poct助力妊娠心臟病與臍帶血檢測(cè)

poct助力妊娠心臟病與臍帶血檢測(cè)第1頁(yè)/共46頁(yè)妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一

國(guó)外報(bào)道妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5％,其中瓣膜性心臟病的發(fā)病率為0.6％,天性心臟病(先心病)為0.1％GrotegutCA,eta1.Medicalandobstetriccomplicationsamongpregnantwomenaged45andolder[J]．PLoSONE,2014,9(4)前言第2頁(yè)/共46頁(yè)

32-34周分娩期產(chǎn)后3日心臟負(fù)擔(dān)重警惕心衰妊娠期心血管變化第3頁(yè)/共46頁(yè)結(jié)構(gòu)異常性心臟?。合忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等

功能異常性心臟?。嚎焖傩秃途徛托穆墒С?/p>

妊娠期特有的心臟病：主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病妊娠合并心臟病的分類第4頁(yè)/共46頁(yè)

先天性心臟病

左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征

(孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠)第5頁(yè)/共46頁(yè)

妊娠高血壓疾病性心臟病1、血管痙攣--血壓升高外周阻力增加心肌收縮力和射血阻力增加心輸出量明顯減少心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)2、內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間----心肌缺血、間質(zhì)水腫嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭

第6頁(yè)/共46頁(yè)

圍生期心肌病妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生可能與妊娠期高血壓疾病感染營(yíng)養(yǎng)缺乏自身免疫等因素有關(guān)主要病變：擴(kuò)張型心肌病

第7頁(yè)/共46頁(yè)子癇合并心臟病

《婦產(chǎn)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版第7章64-71第8頁(yè)/共46頁(yè)心力衰竭肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈高壓危象（死亡率為17％～56％）惡性心律失常感染性心內(nèi)膜炎妊娠期主要的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥第9頁(yè)/共46頁(yè)

輕微活動(dòng)即胸悶心悸氣短休息HR≥110bpmR≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸持續(xù)性肺底少量濕羅音，咳嗽后不消失重視早期心衰第10頁(yè)/共46頁(yè)病史：孕前已確診心臟病、家族心臟病病史癥狀：活動(dòng)后乏力、端坐呼吸、胸悶，氣促，咯血、心悸、胸痛等體征：紫紺，杵狀指，心臟雜音、舒張期奔馬率、肺部啰音、血壓高、下肢水腫、頸靜脈怒張妊娠合并心臟病的診斷第11頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查EKG或者Holter：心律失常，如房顫，傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等胸片：心臟擴(kuò)大、心胸比例變化、大血管口徑的變化及肺部改變彩超：心臟結(jié)構(gòu)異常、心臟收縮和舒張功能血生化檢測(cè)：心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白、NT-ProBNP心導(dǎo)管及心血管造影（因需要在X線直視下操作，顧較少應(yīng)用）妊娠合并心臟病的診斷第12頁(yè)/共46頁(yè)呼吸困難的鑒別診斷

急性左心衰的鑒別基礎(chǔ)病因癥狀，體征實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-ProBNP影像學(xué)檢查心電圖超聲心動(dòng)圖：LVEF？治療效果第13頁(yè)/共46頁(yè)妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)第14頁(yè)/共46頁(yè)目錄

妊娠合并心臟病的分類診斷與指南1

NT-ProBNP的診斷價(jià)值與綜合評(píng)估處理2新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值3平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì)4第15頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)ro-BNP前體1-13426-氨基酸信號(hào)序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108CORIN室壁壓力NP受體中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟B型利鈉肽的合成釋放與清除

生物半衰期NT-proBNP60～120minBNP20minMair,etal.ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588第16頁(yè)/共46頁(yè)NT-proBNP與BNP的區(qū)別

NT-proBNPBNP肽鏈長(zhǎng)度76肽32肽半衰期60-120min18min有無(wú)生物學(xué)活性無(wú)有穩(wěn)定性穩(wěn)定性好穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響否是血樣儲(chǔ)藏時(shí)間室溫下保存7天，4℃保存10天，-20℃或更低溫度下保存若干個(gè)月BNP在室溫條件下甚至在冷凍情況下都不穩(wěn)定，血樣在室溫下僅能保存24小時(shí)標(biāo)本采集管NT-proBNP分析的血樣可以抽進(jìn)玻璃或塑料管中而不會(huì)改變其穩(wěn)定性BNP檢測(cè)只能用硅化玻璃管采樣,檢測(cè)結(jié)果可比性羅氏各檢測(cè)平臺(tái)上檢測(cè)結(jié)果一致，可進(jìn)行相互比較生產(chǎn)廠家眾多，不同公司的BNP檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有可比性心衰診斷檢測(cè)對(duì)于早中晚期的心衰都能準(zhǔn)確地診斷，敏感性高對(duì)于中晚期心衰診斷敏感性較高。早期輕度心衰的敏感性較差循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在預(yù)后評(píng)估和治療檢測(cè)方面研究文獻(xiàn)多，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分在預(yù)后評(píng)估和治療檢測(cè)相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺乏陽(yáng)性研究結(jié)果第17頁(yè)/共46頁(yè)NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評(píng)估

（2014心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷-NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷-敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）ChinJCardiol,Februrary2014,Vol.42No.2，98-122第18頁(yè)/共46頁(yè)2016ESC心衰指南

NT-proBNP排除非急性心衰截?cái)嘀挡蛔冃乃ピ\斷流程EuropeanHeartJournal(2016)37,2129–2200第19頁(yè)/共46頁(yè)孕婦急性心衰的NT-ProBNP的檢測(cè)值

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽(yáng)性)敏感性(真陽(yáng)性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001第20頁(yè)/共46頁(yè)NT-proBNP用于急性心衰的診斷TheAmericanJournalofCardiology，Vol101(3A)February4,2008HF可能性很小建議評(píng)估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結(jié)合臨床癥狀適當(dāng)診斷和治療很可能為HF按臨床表現(xiàn)治療很可能為HF且很?chē)?yán)重入院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)NT-proBNP

<400pg/mLNT-proBNP

>10000pg/mLNT-proBNP

>1500pg/mLNT-proBNP

灰區(qū)病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測(cè)疑似急性心力衰竭的癥狀和體征第21頁(yè)/共46頁(yè)NT-ProBNP的檢測(cè)方法

約占妊高癥的40-50%：檢測(cè)2-3次，觀察動(dòng)態(tài)變化約占妊高癥的50-60%：常規(guī)檢測(cè)1次發(fā)生呼吸困難等懷疑急性左心衰的臨床表現(xiàn)，即刻快速檢查1次，嚴(yán)重者需動(dòng)態(tài)檢查2-3次觀察變化妊娠晚期，循環(huán)血量增高，右心壓力負(fù)荷重，可評(píng)估右心功能狀態(tài)，排除右心衰ABCD中重度子癇前期輕度子癇前期懷疑急性左心衰下肢水腫來(lái)自MedEx120名產(chǎn)科醫(yī)師調(diào)研結(jié)果第22頁(yè)/共46頁(yè)妊娠心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和心功能分級(jí)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是妊娠合并心臟病孕婦管理的指南和基準(zhǔn)。高齡心臟病孕婦也同樣適用妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第23頁(yè)/共46頁(yè)NT-proBNP水平與NYHA分級(jí)關(guān)系NT-proBNP的檢測(cè)與NYHA分級(jí)水平相關(guān)性優(yōu)異ESC指南推薦的NYHA分級(jí)1

ClassI一般活動(dòng)無(wú)受限ClassII一般活動(dòng)稍受限

ClassIII一般活動(dòng)明顯受限ClassIV失代償，不能進(jìn)行任何活動(dòng)

急性心衰中位NT-proBNP對(duì)應(yīng)的NYHA癥狀嚴(yán)重性分級(jí)上述表格IQR提示了5%-95%百分位的區(qū)間2GraphandtablefromtheICONstudy2NYHAClassMedianNT-proBNPIQRII3512pg/mL1395-8588pg/mLIII5610pg/mL2260-11001pg/mLIV6196pg/mL2757-13295pg/mL第24頁(yè)/共46頁(yè)孕前和孕期綜合評(píng)估孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者要明確告知不宜妊娠孕早期告知風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范就醫(yī)定期監(jiān)測(cè)心功能心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ～V級(jí)者，要求終止妊娠孕中晚期根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理第25頁(yè)/共46頁(yè)心功能I~II級(jí)無(wú)心衰史或其它并發(fā)癥可以妊娠孕前綜合評(píng)估提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估

第26頁(yè)/共46頁(yè)不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者孕前綜合評(píng)估第27頁(yè)/共46頁(yè)目錄

妊娠合并心臟病的分類診斷與指南1

NT-ProBNP的診斷價(jià)值與綜合評(píng)估處理2新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值3平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì)4第28頁(yè)/共46頁(yè)新生兒臍帶血檢測(cè)指南推薦

臍帶血檢測(cè)勢(shì)在必行在中國(guó)，2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定了新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)建議：有導(dǎo)致窒息的高危因素；1或5minApgar評(píng)分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.15；除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。***以上后3條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo)第29頁(yè)/共46頁(yè)新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷

Apgar評(píng)分Apgar評(píng)分：美國(guó)醫(yī)生VirginiaApgar1952年發(fā)明的對(duì)新生兒健康狀況快速評(píng)核的方法。由五項(xiàng)指標(biāo)組成，每個(gè)指標(biāo)得分為0-2分，總分為0-10分。測(cè)試通常在嬰兒出生后1分鐘及5分鐘進(jìn)行。如果持續(xù)低分，可能需要重復(fù)。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常指標(biāo)觀察項(xiàng)0分1分2分外觀（Appearance）皮膚顏色全向泛藍(lán)手足呈藍(lán)軀干粉紅無(wú)發(fā)紺軀干及手中粉紅脈搏（Pulse）脈搏無(wú)<100>100肌張力（Grimace）反應(yīng)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)刺激時(shí)會(huì)哭泣時(shí)會(huì)噴嗤/咳/推開(kāi)活動(dòng)（Activity）肌肉張力無(wú)四肢屈曲四肢活動(dòng)好呼吸（Respiration）呼吸無(wú)呼吸淺表哭聲弱呼吸佳哭聲響亮第30頁(yè)/共46頁(yè)新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷

Apgar評(píng)分的影響因素

1、新生兒的生理成熟度：健康的早產(chǎn)兒即使沒(méi)有缺氧損傷、酸血癥及腦抑制的癥狀，也會(huì)因發(fā)育不成熟而使Apgar評(píng)分偏低。2、各類孕期藥物的服用和新生兒狀況也可以影響Apgar評(píng)分：如神經(jīng)肌肉或腦發(fā)育異常會(huì)降低發(fā)聲和呼吸分值，感染會(huì)影響發(fā)聲、膚色和對(duì)復(fù)蘇行為的反應(yīng)第31頁(yè)/共46頁(yè)臍帶血?dú)馀c酸堿分析

酸血癥與腦性癱瘓

可導(dǎo)致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)重要指標(biāo)（必須同時(shí)滿足以下4條）臍帶動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示代謝性酸中毒（pH<7,堿剩余<-12mmol/L）妊娠超過(guò)34周的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病痙攣性四肢癱或運(yùn)動(dòng)障礙排除其它可識(shí)別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等第32頁(yè)/共46頁(yè)1996年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG制定了新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須同時(shí)具備以下4條：（1）生后嚴(yán)重代謝性酸中毒（臍動(dòng)脈血pH＜7）；（2）Apgar評(píng)分0~3分持續(xù)＞5min；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。過(guò)于苛刻，HIE的漏診率較高！新生兒窒息的診斷第33頁(yè)/共46頁(yè)2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒分會(huì)制定《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》：（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評(píng)分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因。以上（2）~（4）為必要條件，（1）為參考指標(biāo)。即便指南均強(qiáng)調(diào)臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，?guó)內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍依靠臨床表現(xiàn)，即仍單獨(dú)使用Apgar評(píng)分!第34頁(yè)/共46頁(yè)臍血血?dú)鈪?shù)的意義和界值

1、PH最重要，排除母體酸中毒的影響后，反映兒體缺氧和高碳酸血癥，BE和PCO2有助識(shí)別酸中毒的性質(zhì)。2、PO2意義最小,和PCO2在產(chǎn)程中波動(dòng)大，難以準(zhǔn)確反映兒體的血?dú)馇闆r。3、pH、BE是血?dú)庾兓暮蠊?，變化緩漸。故國(guó)際上以pH作為判斷血?dú)猱惓５闹笜?biāo)35第35頁(yè)/共46頁(yè)臍帶動(dòng)脈血采集

臍帶分離

胎兒分娩后（第一聲啼哭前）立即用2把鉗子夾住胎兒側(cè)臍帶（胎兒臍部10cm外）用鉗子夾住，另外2把夾住胎盤(pán)側(cè)；用剪刀在兩端的兩把鉗子中間（如圖中①③間和②④間）剪斷，剪出10-20cm的臍帶。第36頁(yè)/共46頁(yè)臍帶動(dòng)脈血采集

采集動(dòng)脈血

確認(rèn)透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈（圖1）和2根動(dòng)脈（圖2）。臍動(dòng)脈比臍靜脈顏色更深，更細(xì)，且收縮交叉部分在靜脈上。圖1.圖2.第37頁(yè)/共46頁(yè)臍帶動(dòng)脈血采集

采集動(dòng)脈血

臍動(dòng)脈：由胎兒流向母體，反應(yīng)胎兒實(shí)際情況！刺穿2根臍帶動(dòng)脈中的1根，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。第38頁(yè)/共46頁(yè)臍帶動(dòng)脈血采集

采集靜脈血

臍靜脈：由胎盤(pán)流向胎兒，反應(yīng)產(chǎn)婦酸堿平衡和胎盤(pán)的實(shí)際功能情況！刺穿臍帶靜脈，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。

***ACOG建議一般抽擠動(dòng)脈，如果可能盡量抽取臍動(dòng)+靜脈血。第39頁(yè)/共46頁(yè)臍帶血檢測(cè)予以產(chǎn)科醫(yī)師的臨床意義

新生兒死亡的主要原因：新生兒窒息新生兒窒息不僅是新生兒死亡與傷殘的主要原因，也是新生兒缺氧缺血性腦病的重要原因（缺氧缺血性腦病80%由新生兒窒息引起）。新生兒缺氧可導(dǎo)致其大部分器官的系統(tǒng)損傷，其中腦損傷因難以完全恢復(fù)而被尤為關(guān)注——圍產(chǎn)期窒息的新生兒存活后仍有發(fā)生精神性（發(fā)育遲緩、智力殘障）和機(jī)能性（痙攣）腦損傷的可能4。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)表明，重癥窒息合并腦病的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥約在20%-30%5。衛(wèi)生部《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)新生兒死亡率依然達(dá)到了8.3‰（城鎮(zhèn)4.1‰，農(nóng)村10.0‰），其中新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。第40頁(yè)/共46頁(yè)目錄