十八項醫(yī)療核心制度匯編(2023版)

千里之行，始于腳下。第2頁/共2頁精品文檔推薦十八項醫(yī)療核心制度匯編(2023版)

名目：

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例爭論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前爭論制度

九、死亡病例爭論制度

十、查對制度

十一、手術(shù)平安核查制度

十二、手術(shù)分級管理制度

十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

十四、危險值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息平安管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

第一章總則

第一條首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。

為保證來我院就診患者得到準(zhǔn)時救治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須準(zhǔn)時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并仔細(xì)書寫病歷。

第四條診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必需準(zhǔn)時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

第五條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必需向邀請科室醫(yī)師書面交待。

第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不全都時，須分別請示本科室上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成全都意見，可上報醫(yī)務(wù)部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。

第七條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者伴隨人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機

第八條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并準(zhǔn)時做病歷記錄。

第九條危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護人員伴隨。

第十條患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)具體交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。

第十一條非本院診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

二、三級查房制度

第一章總則

第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)療活動的制度。

為保證我院就診患者得到準(zhǔn)時救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實三級查房制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

第四條遵循下級醫(yī)師聽從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的工作原則。

第五條查房周期：

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對所管病人進(jìn)行查房，熟識病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。

（三）主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。

（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次。科主任或主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。

（五）術(shù)者必需親拘束術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限：

（一）住院（進(jìn)修）醫(yī)師解決一般性問題。

（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。

第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特別狀況可依據(jù)科

室實際狀況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時留意儀表，佩戴胸卡，敬重患者，愛護隱私。同時加強溝通，爭得患者或家屬理解和支持。

第八條對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀看病情變化并準(zhǔn)時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨時檢查病人。

第九條上級醫(yī)師查房的意見和打算，要具體記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須仔細(xì)預(yù)備，并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師依據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員須參與。

第十條護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

第三章附則

第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。

三、會診制度

第一章總則

第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員幫助提出診療意見或供應(yīng)診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條凡遇疑難病例，應(yīng)準(zhǔn)時申請會診。

第四條會診醫(yī)師須做到：

（一）具體閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；

（二）具體書寫院內(nèi)統(tǒng)一會診記錄單，填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名等；

（三）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；

（四）原則上，會診懇求人員應(yīng)當(dāng)伴隨完成會診，會診狀況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

第五條按會診范圍，會診分為醫(yī)院內(nèi)會診和醫(yī)院外會

診。醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部組織。

（一）院內(nèi)會診

1.一般會診：會診由病房主治醫(yī)師打算，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴(yán)格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間詳細(xì)到日。申請科室負(fù)責(zé)將申請單送達(dá)被邀請會診科室。應(yīng)邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。一般會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

2.急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填寫急會診申請單，時間詳細(xì)到分鐘，注明急會診，送達(dá)被邀請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士電話邀請有關(guān)科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必需在10分鐘內(nèi)到位。

3.院內(nèi)大會診：類同院內(nèi)疑難病歷爭論，由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參與的科室（或醫(yī)師），報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參與。會診由醫(yī)務(wù)部主持，必要時，請外院專家參與。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言狀況，書寫會診爭論記錄。

（二）院外會診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診邀請書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會診時間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。

第三章附則

第六條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第七條本制度自發(fā)布之日起施行。

四、分級護理制度

第一章總則

第一條指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理力量對患者進(jìn)行分級別護理的制度。

根據(jù)國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定我院分級護理制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情和（或）自理力量變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

第四條患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

第五條患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生活自理力量，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

(一）特級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級護理。

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2.重癥監(jiān)護患者。

3.各種簡單或者大手術(shù)后的患者。

4.嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5.使用呼吸機幫助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者。

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

7.其他有生命危急，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求：

1.將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。

2.做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。

3.定時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀看患者病情變化，準(zhǔn)時精確?????記錄。

4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)落實各項治療措施。

5.按醫(yī)囑精確?????測量出入量，做好各種管道的護理，具體記錄各種導(dǎo)管的出入液量。

6.仔細(xì)做好基礎(chǔ)護理及專科護理。

（1）臥位合理，舒適平安，符合治療需要。

（2）保持床單位干凈，有污染準(zhǔn)時更換。

（3）保持口腔清潔，做好口腔護理，每日賜予口腔護理2次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。

（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；幫助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，認(rèn)真觀看、評估皮膚狀況，并記錄，做好床旁交接班。

（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者根據(jù)?？谱o理常規(guī)執(zhí)行，準(zhǔn)時有效吸痰，保持呼吸道通暢。

（6）按醫(yī)囑賜予飲食，保證進(jìn)食平安，防止誤吸、嗆咳等。

（7）做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。

7.對患者的重點治療、護理內(nèi)容實施班班床頭交接。

（二）一級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要求：

1.每小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)醫(yī)囑正的確施治療、給藥措施。

3.按病情需要，配備急救用物以備必要時應(yīng)用。

4.根據(jù)護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎(chǔ)護理和?？谱o理，防止并發(fā)癥：

（1）保持床單位干凈，有污染準(zhǔn)時更換。

（2）保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。

（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，幫助患者翻身，2小時一次，觀看、評估皮膚狀況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。

（4）做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。

（5）做好生活護理，幫助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。

6.仔細(xì)做好心理護理，供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者

2.生活部分自理的患者

護理要求：

1.每2小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施。

5.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

護理要求：

1.每3小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

記錄要求參照護理文件書寫規(guī)范。

第三章附則

第四條本制度由護理部負(fù)責(zé)解釋。

第五條本制度自發(fā)布之日起施行。

五、值班和交接班制度

第一章總則

第一條指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班；

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡察病室，了解危重病員狀況，并做好床前交接；

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時狀況的處理；對急診入院病員準(zhǔn)時檢查填寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置；

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理；

（六）當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需為本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。如有事離開時，必需向值班護士說明去向；

（七）各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

（八）四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交班。

（九）值班期間全部的診療活動必需準(zhǔn)時記入病歷。

（十）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（十一）每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師報告，并向主管醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

第四條藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及供應(yīng)診療支持的后勤部門科室應(yīng)依據(jù)狀況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)全部工作，保證臨床醫(yī)療工作的順當(dāng)進(jìn)行，并做好交接記錄。

第三章附則

第五條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第六條本制度自發(fā)布之日起施行。

六、疑難病例爭論制度

第一章總則

第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于消失以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非方案再次住院和非方案再次手術(shù)、消失可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥等。

第四條凡遇確診困難或療效不準(zhǔn)確病例，必需進(jìn)行病例爭論。

第五條我院有統(tǒng)一疑難病例爭論記錄的格式和模板。爭論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。爭論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。內(nèi)容包括爭論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論意見及主持人小結(jié)意見等。

第六條參與疑難病例爭論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第七條我院疑難病歷爭論分為院級疑難病例爭論和科內(nèi)疑難病歷爭論。

（一）院級疑難病例爭論：包括全院或多科參與的病例爭論。由科室向醫(yī)務(wù)部提出，由醫(yī)務(wù)部主持，確定病例爭論的時間、地點、參與人員、爭論目的、留意事項等，并提前通知相關(guān)科室作好充分預(yù)備。

(二）科內(nèi)病例爭論：原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參與。

爭論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時爭論時，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參與。

第八條病例爭論，須做具體記錄，包括時間、地點、主持人及參與人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個人發(fā)言、最終結(jié)論、記錄者的姓名及簽名，主持人需審核并簽字。

第三章附則

第九條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十條本制度自發(fā)布之日起施行。

七、急危重患者搶救制度

第一章總則

第一條急危重患者搶救制度是指為掌握病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條急危重患者的范圍，包括但不限于消失以下情形的患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消失重要臟器功能嚴(yán)峻損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

第四條醫(yī)院建立綠群通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。非我院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供應(yīng)必要的關(guān)心。

第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充分、種類齊全，實行“四定”（定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。

第六條搶救時須照實向患者家屬交代病情、治療狀況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。

第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

第八條危重癥搶救應(yīng)準(zhǔn)時通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。準(zhǔn)時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。

第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記錄，要求準(zhǔn)時、精確?????、完整。注明病情變化狀況，搶救時間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參與搶救人員及技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行狀況、是否下達(dá)病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡緣由。

搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

第九條搶救過程中遇到特別狀況須準(zhǔn)時向上級醫(yī)師、科主任或生生健康行政部門報告。

第十條搶救過程中，需要進(jìn)行幫助檢查時，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

第十一條搶救過程中需其他科室參與的，被請科室接到邀請后，需馬上派出?？漆t(yī)師參與搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參與搶救，會診科室醫(yī)師須共同參與搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參與搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應(yīng)后果擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員伴隨，依據(jù)患者狀況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。

第十三條拒絕搶救的患者，須有具體記錄及患者直系親屬代表簽字?？隙ㄒ唧w交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強調(diào)拒絕搶救的后果。

第三章附則

第十四條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

八、術(shù)前爭論制度

第一章總則

第一條術(shù)前爭論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必需對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必需實施術(shù)前爭論，術(shù)者必需參與。

第四條科室開展的各級手術(shù)術(shù)前爭論應(yīng)當(dāng)明確爭論的范圍，我院術(shù)前爭論的范圍包括手術(shù)組爭論和全科爭論。

（一）手術(shù)組爭論：由手術(shù)組組長或指定人主持，必要時請科主任、護士長或其他手術(shù)組相關(guān)成員參與。

（二）全科爭論：全科爭論由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科各組相關(guān)成員、護士長參與，必要時邀請醫(yī)務(wù)部、血庫、麻醉科及其他相關(guān)科室參與。

參與手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必需參與術(shù)前爭論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參加爭論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

第五條術(shù)前爭論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能消失的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行爭論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前預(yù)備狀況（患者術(shù)前身體狀況、必要的各項檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不利因素包括感染、血壓、血糖等）、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能消失的意外及防范措施。

第六條術(shù)前爭論要具體記錄，不能只記綜合意見。內(nèi)容包括：參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、爭論時間、發(fā)言具體內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。

主持人對術(shù)前爭論記錄批閱簽名。

術(shù)前爭論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

第七條術(shù)前爭論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

九、死亡病例爭論制度

第一章總則

第一條死亡病例爭論制度指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療閱歷、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條死亡病例爭論原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，特別病例應(yīng)準(zhǔn)時爭論；尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必需再次爭論，不得遺漏。

第四條死亡病例爭論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行。死亡病例爭論由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參與。

第五條死亡病例爭論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄內(nèi)容包括：爭論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。詳細(xì)爭論意見要記錄每一位發(fā)言人的詳細(xì)內(nèi)容，重點包括診斷意見、死亡緣由分析、搶救措施意見、留意事項等。

死亡病例爭論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

第六條每一死亡病例均要求有死亡病例爭論記錄，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。特別病人的死亡爭論，應(yīng)將爭論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部備案。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

十、查對制度

第一章總則

第一條查對制度指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條查對制度范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。

第四條每項醫(yī)療行為都必需查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

第五條臨床科室：

（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；

（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用；

（四）給藥前，留意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要留意配伍禁忌；

（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須留意觀看，保證平安;

（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)平安核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認(rèn)簽字。

第六條藥房：

（一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確;

（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項。

第七條血庫：

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對；

（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉協(xié)作試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

第八條醫(yī)學(xué)檢驗科：

（一）實行標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康模?/p>

（二）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量；

（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果；

（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第九條病理科：

（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；

（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；

（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；

（四）發(fā)報告時，查對單位。

第十條醫(yī)學(xué)影像科：

（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的；

（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量；

（三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏；

（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第十一條特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；

（三）發(fā)報告時查對科別、病房。

第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對要求根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

十一、手術(shù)平安核查制度

第一章總則

第一條手術(shù)平安核查制度指在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參加的核查，以保障患者平安的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

第四條本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

第六條手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)平安核查表》。

第七條實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開頭前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備狀況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。

第八條手術(shù)平安核查必需根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

第十條住院患者《手術(shù)平安核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)平安核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

第十一條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。

第三章附則

第十二條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十三條本制度自發(fā)布之日起施行

十二、手術(shù)分級管理制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、簡單程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

其次條本方法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章手術(shù)分級及授權(quán)管理

第四條我院建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理名目，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級手術(shù)。

依據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四個級別：

一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)。

二級手術(shù)是指有肯定風(fēng)險、過程簡單程度一般、有肯定技術(shù)難度的手術(shù)。

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較簡單、難度較大的手術(shù)。

四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程簡單、難度大的重大手術(shù)。

第五條依據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實際工作力量，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個級別：

（一）一級手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（二）二級手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（三）三級手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（四）四級手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

第六條各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（一）一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。

（二）二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。

（三）三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特殊優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。

（四）四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。

（五）當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。

第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序

（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請

醫(yī)師依據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》；當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時，應(yīng)重新填寫《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。

（二）科室意見

各科室結(jié)合申請者基本狀況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認(rèn)。

（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定

結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通力量、術(shù)前預(yù)備、手術(shù)技能嫻熟程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進(jìn)行審批。

（四）審定后的《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》由醫(yī)務(wù)部備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及麻醉科。

第八條科室支配手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)支配手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動狀況進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表準(zhǔn)時書面通知手術(shù)室及麻醉科。

第十條手術(shù)中消失特別狀況，主刀醫(yī)師不能連續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)準(zhǔn)時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時處理，并馬上向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要樂觀參加處理，嚴(yán)峻狀況應(yīng)準(zhǔn)時報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診處理。

第十一條特別狀況的處理

（一）急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以打算進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在預(yù)備手術(shù)的同時與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參與手術(shù)。

（二）由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項目的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，必需在外院專家擔(dān)當(dāng)術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢郑⑼瓿煽隙ㄊ中g(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。

（三）擬開展的新技術(shù)新項目，須根據(jù)醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定執(zhí)行。

第三章麻醉分級及授權(quán)管理

第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類

（一）參照XXX麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)分為五個級別：

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。

其次級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。

第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。

第四級：有嚴(yán)峻系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。

第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。

（二）特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)

包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)峻創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，掌握性降壓，低溫麻醉等。

第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別

（一）一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（二）二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（三）三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

（四）四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作力量。

第十四條各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

(一)一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級1～2級手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻，1、2級手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。

（二）二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級1～3級手術(shù)病人的麻醉、1～3級手術(shù)的麻醉、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)痛苦門診。

（三）三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級1～4級手術(shù)病人的麻醉、1～4級手術(shù)的麻醉、特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)痛苦門診，痛苦門診疑難病人診治等。

（四）四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級1～4級手術(shù)病人的麻醉、1～4級手術(shù)的麻醉、特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、痛苦門診疑難病人診治，開展新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。

（五）麻醉醫(yī)師依據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請，填寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表》；當(dāng)麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時，應(yīng)重新填寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表》，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。

第十五條手術(shù)中消失特別狀況，麻醉醫(yī)師不能連續(xù)勝任麻醉時，應(yīng)準(zhǔn)時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時處理，并馬上向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要樂觀參加處理，嚴(yán)峻狀況應(yīng)準(zhǔn)時報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診處理。

第十六條特別狀況的處理

（一）急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。

（二）若病情危重，需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師臨時不能到場主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必需按詳細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參與手術(shù)麻醉。

（三）擬開展的新技術(shù)新項目，須根據(jù)醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定執(zhí)行。

第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序

（一）麻醉醫(yī)師提出申請

麻醉醫(yī)師依據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請，填寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表》，申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，應(yīng)重新填寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表》。

（二）科室意見

麻醉科結(jié)合申請者基本狀況、實際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認(rèn)定其麻醉級別，由科室主任簽字確認(rèn)。

（三）麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定

結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通力量、術(shù)前預(yù)備、麻醉技能嫻熟程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進(jìn)行審批。

（四）審定后的《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表》由醫(yī)務(wù)部備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。

第十八條科室支配手術(shù)麻醉時應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師麻醉資質(zhì)支配人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第十九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動狀況進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表準(zhǔn)時書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。

第四章監(jiān)督管理

其次十條醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對科室手術(shù)（麻醉）分級管理狀況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。

其次十一條醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)（麻醉）分級管理執(zhí)行狀況進(jìn)行現(xiàn)場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進(jìn)行考核。

其次十二條手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級進(jìn)行手術(shù)（麻醉）。

其次十三條手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

其次十四條若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級處理。

其次十五條因各種緣由被降級處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級一年后方能重新申請該類手術(shù)資質(zhì)。

第五章附則

其次十六條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會負(fù)責(zé)解釋。

其次十七條本制度自發(fā)布之日起施行。

十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

其次條開展的新技術(shù)、新項目必需符合國家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違反醫(yī)學(xué)倫理道德。

第三條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項目的審批。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第五條新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為平安、有效、經(jīng)濟、相宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)力量相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、有效。

第六條新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的平安隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。

醫(yī)院建立健全并仔細(xì)貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

第七條醫(yī)院建立新技術(shù)和新項目審批流程，全部新技術(shù)和新項目必需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組和醫(yī)學(xué)倫理XXX會審核同意，并報醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

開展新技術(shù)、新項目要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，確保病人平安的方案；當(dāng)技術(shù)力氣、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的方可重新開展。

第八條對新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，準(zhǔn)時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并實行應(yīng)對措施，以避開醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。

第九條進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)討論項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并留意愛護患者平安。

第十條醫(yī)院開展的新技術(shù)和新項目，要符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》的要求，實行分類管理。詳細(xì)分為：

（一）禁止類技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：

1.臨床應(yīng)用平安性、有效性不準(zhǔn)確；

2.存在重大倫理問題；

3.該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

4.未經(jīng)臨床討論論證的醫(yī)療新技術(shù)。

（二）限制類技術(shù)：禁止類技術(shù)名目以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：

1.技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)力量、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

2.需要消耗稀缺資源的；

3.涉及重大倫理風(fēng)險的；

4.存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。

（三）未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)名目的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)可以依據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)力量等自行打算開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。

醫(yī)院禁止開展禁止類技術(shù)。

第十一條新技術(shù)、新項目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

第三章申請程序、實施和管理

第十二條申請程序

（一）開展新技術(shù)、新項目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組提出書面申請，對項目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特別物品，實施新技術(shù)、新項目的詳細(xì)操作流程，對此技術(shù)的把握狀況，病人可能消失的反應(yīng)、估計的效果、勝利的把握等均以文字的形式說明；

（二）凡申請開展的新技術(shù)、新項目為國內(nèi)或本省市同行業(yè)尚未開展的，必需遞交含有該技術(shù)項目完整資料的申請報告，申請報告內(nèi)容包括以下幾方面：

1.新技術(shù)項目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益；

2.寫出5年內(nèi)相關(guān)項目的國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；

3.院內(nèi)外同行專家對該項技術(shù)項目的可行性、有用性和技術(shù)含量的詢問意見；

4.本專業(yè)科室的爭論意見。

（三）開展新技術(shù)、新項目前，尤其是試驗性項目或臨床試用的藥品和器材，必需具體告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；

（四）在開展新技術(shù)、新項目之前，負(fù)責(zé)人與科主任必需有充分的思想和物質(zhì)預(yù)備，制定出開展新技術(shù)、新項目的應(yīng)急預(yù)案；

（五）開展新技術(shù)、新項目嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。

第十三條實施與管理

（一）各開展新技術(shù)、新項目的科室，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)申報內(nèi)容、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組的要求進(jìn)行；

（二）全部新技術(shù)、新項目應(yīng)當(dāng)每季度向醫(yī)務(wù)部提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的病例、療效評價、是否達(dá)到預(yù)期目的和效果，下一步工作的設(shè)想和要求；

（三）在開展新技術(shù)、新項目工作中，如消失特別狀況，應(yīng)隨時向醫(yī)務(wù)部匯報，凡隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)覺，馬上停止該項目的工作，嚴(yán)厲?處理并擔(dān)當(dāng)由此帶來的一切后果；

（四）新技術(shù)、新項目開展過程中及結(jié)束后，要準(zhǔn)時仔細(xì)地、實事求是地進(jìn)行工作總結(jié)，寫出書面報告，并提出進(jìn)一步推廣應(yīng)用的申請；

（五）我院建立醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

(六)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。開展新技術(shù)的時限為1－3年，詳細(xì)由審批部門確定，時限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。

第四章附則

第十四條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

十四、危險值報告制度

第一章總則

第一條危險值報告制度指對提示患者處于生命危險狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者平安的制度。

其次條“危險值”通常指某種檢查結(jié)果消失時，表明患者可能已處于危急邊緣，此時假如臨床醫(yī)生能準(zhǔn)時得到檢查結(jié)果信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能消失嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章基本要求

第三條全部醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)覺危險值的第一時間，馬上報告。

第五條醫(yī)院分別建立住院和門急診患者危險值報告詳細(xì)管理流程和記錄規(guī)范，確保危險值信息精確?????，傳遞準(zhǔn)時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫連接且可追溯。

“危險值”報告與接收均遵循“誰報告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危險值”報告登記記錄表（本），對“危險值”處理的過程和相關(guān)信息做具體記錄。

第六條我院有統(tǒng)一制定的臨床危險值信息登記專冊和模板，對可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危險值清單并定期調(diào)整。

第七條消失危險值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急狀況下可單人雙次核對。對于需要馬上重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時復(fù)檢并核對。

第八條外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危險值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危險值的通知方式，并建立可追溯的危險值報告流程，確保臨床科室或患方能夠準(zhǔn)時接收危險值。

第九條臨床科室任何接收到危險值信息的人員應(yīng)當(dāng)精確?????記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危險值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。

第三章“危險值”報告程序和管理流程

第十條“危險值”報告程序

（一）門、急診病人報告程序

門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危險值”時，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)具體記錄患者的XXX。醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺門、急診患者消失“危險值”狀況時，應(yīng)準(zhǔn)時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生準(zhǔn)時通知病人或家屬取報告并準(zhǔn)時就診；一時無法通知病人時，工作時間應(yīng)準(zhǔn)時向門診部報告，非工作時間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部或總值班應(yīng)準(zhǔn)時關(guān)心查找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生必需將診治措施記錄在門診病歷中。

（二）住院病人報告程序

1.醫(yī)技人員發(fā)覺“危險值”狀況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查（驗）過程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無特別的狀況下，馬上電話通知科室醫(yī)護人員“危險值”結(jié)果，并做好“危險值”登記，內(nèi)容包括：報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、特別結(jié)果數(shù)值、報告者簽名、接受報告人員姓名、有/無復(fù)核報告。盡快出具書面報告,并做好交接簽收登記。

2.臨床醫(yī)生和護士在接到“危險值”報告后，應(yīng)仔細(xì)核對患者一般資料，馬上通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：接收報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、特別結(jié)果數(shù)值、接受報告人員簽名、處置時間。假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次全都或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)馬上報告上級醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床狀況，準(zhǔn)時對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危險值”報告進(jìn)行分析和評估，準(zhǔn)時做出進(jìn)一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中具體記錄報告結(jié)果、搶救方案、處理時間（時間記錄到分鐘）。

第四章附則

第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起實施。

十五、病歷管理制度

第一章總則

第一條指為精確?????反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

其次條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條本制度適用于門（急）診病歷，運行病歷、終未病歷。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章組織與職責(zé)

第五條成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理XXX會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在病案室。

（一）負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；制定醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；

（二）依據(jù)國際疾病ICD編碼相關(guān)要求，審核規(guī)范醫(yī)院疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱；

（三）對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（四）對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行討論處理；

（五）對病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。

第六條各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，科主任擔(dān)當(dāng)組長，高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。

（一）確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

（二）對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（三）對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見；

(四)對每份出科病歷進(jìn)行質(zhì)量審查，填寫《住院病歷質(zhì)量評價表》確保出科病歷的甲級率。

第七條設(shè)立專職和兼職病歷質(zhì)控專家，負(fù)責(zé)全院的環(huán)節(jié)病歷、歸檔病歷的質(zhì)量管理工作。

（一）依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價表》，對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價；

（二）負(fù)責(zé)運行病歷質(zhì)量檢查；

（三）負(fù)責(zé)歸檔病歷質(zhì)量檢查，重點對病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療制度落實狀況、病歷首頁填寫質(zhì)量等的檢查，確保終未病歷質(zhì)量；

(四)負(fù)責(zé)全院疑難病例、重大手術(shù)病例、輸血病例、死亡病例等監(jiān)控工作，每月對其進(jìn)行抽查分析。

第三章病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

第八條基礎(chǔ)質(zhì)量掌握

（一）新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一支配關(guān)于《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)培訓(xùn)。

（二）各科室負(fù)責(zé)對新入科的職工、實習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求等培訓(xùn)。

（三）醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

第九條環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量掌握

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

1.住院醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)《中醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范》的要求書寫病歷；

2.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，準(zhǔn)時訂正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)仔細(xì)檢查整份病歷質(zhì)量；

3.科室主任或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；仔細(xì)審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

（二）科室應(yīng)加強病歷形成過程的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)準(zhǔn)時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。

（三）患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、幫助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價表》進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護士檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列挨次整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨便更改。

（四）科室主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，常常督促檢查本科室病歷質(zhì)量。

（五）病歷質(zhì)控專家定期對全院各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對檢查存在的缺陷，準(zhǔn)時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)處理。

第十條終末病歷質(zhì)量掌握

（一）病歷質(zhì)控專家每月對全院出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行抽查考核；重點是疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病例等。

（二）病歷質(zhì)控專家負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題填寫在《住院病歷質(zhì)量評價表》上，每月匯總并準(zhǔn)時通報。

（三）各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在的問題，科室應(yīng)定期召開爭論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

第十一條病歷質(zhì)量掌握流程圖

第十二條護理文書質(zhì)量掌握由護理部詳細(xì)負(fù)責(zé)。

第四章獎懲管控

第十三條質(zhì)控科負(fù)責(zé)對每月病歷質(zhì)量在院旬會進(jìn)行公示。對公示內(nèi)容存在異議的，應(yīng)在三天內(nèi)以書面形式向質(zhì)控科進(jìn)行反映，質(zhì)控科在三天內(nèi)賜予答復(fù)，若事實與發(fā)布內(nèi)容不符，以書面形式予以撤銷。

第十四條（一）對運行病歷、歸檔病歷，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院考核方法進(jìn)行考核處理。

（二）如病歷丟失，扣罰責(zé)任科室1000元。

（三）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次扣罰責(zé)任科室1000元。

第五章附則

第十五條本制度由病案管理XXX會負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。

十六、抗菌藥物分級管理制度

第一章總則

第一條抗菌藥物分級管理制度是指依據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。

其次條本規(guī)定所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

第三條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟的原則。

其次章組織機構(gòu)和職責(zé)

第四條醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組，作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)XXX會的下設(shè)工作組。

職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實施。

（二）審定年度醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案。

（三）審議醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)名目，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施。

（四）對月排位前10的抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析、評價。

（五）對抗菌藥物使用過程中意見不全都的案例進(jìn)行爭論、分析，提出持續(xù)改進(jìn)方案。

（六）對在專項活動中表現(xiàn)突出的科室和個人進(jìn)行嘉獎，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人做出處理打算。

（七）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣揚教育。

第五條工作組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在藥劑科。辦公室主任由藥劑科負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)。

職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動日常工作，對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥狀況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

（二）每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行檢查、點評。

（三）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本狀況調(diào)查，包括以下內(nèi)容：

1.抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額；

2.使用量排名前10位的抗菌藥物品種；

3.住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；

4.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率;

5.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率;

6.門診患者抗菌藥物處方比例。

（四）落實對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣揚教育的實施。

第六條抗菌藥物管理工作組下設(shè)抗菌藥物管理專家組。專家組成員由抗菌藥物管理工作組討論確定，一般由醫(yī)院的呼吸科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等專業(yè)的副高級及以上職稱人員組成。

職責(zé)：

（一）作為特別使用級抗菌藥物會診人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院住院病人擬使用特別使用級藥物病人的會診，并提出是否同意使用的會診意見。

(二)參加各科室抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范的制定與評價。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)。

第七條各臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。

第八條各臨床科室應(yīng)依據(jù)科室管理需要，制定本科室的抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范。

第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

第九條抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（一）抗菌藥物應(yīng)用必需具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染，具備指征時可以使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。

（二）依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。住院病人盡量在開頭抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，馬上送細(xì)菌培育，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以依據(jù)病情需要開展病原學(xué)檢查和藥敏工作。

（三）依據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（汲取、分布、代謝和排出過程）特點不同選擇抗菌藥物。

（四）依據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案，包括品種選用、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合病原菌種類、感染部位、感染嚴(yán)峻程度和患者的生理、病理狀況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

（五）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確原則與指征

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)峻感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)峻感染。

2.單一抗菌藥物不能掌握的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.單一抗菌藥物不能有效掌握的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量削減。

第十條抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（一）內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥

1.已經(jīng)感染但尚處在埋伏期（如瘧疾），以圖阻擋其發(fā)病。

2.防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）。

3.預(yù)防埋伏感染激活，如有結(jié)核感染或結(jié)核病史而又需接受皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑治療的患者賜予異煙肼，防止發(fā)病或陳舊結(jié)核重新活動。

4.高危人群與易感病原體親密接觸后。

5.免疫抑制患者機會性感染。

6.慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥

1.需要預(yù)防用藥的手術(shù)種類：

（1）部分清潔手術(shù)：包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)峻后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染。

（3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)峻污染的手術(shù)。

2.腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等I類切口手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

3.抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定，預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必需是療效確定、平安、使用便利及價格相對較低的品種。

4.給藥方法：掌握在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開頭時給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。假如手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(＞1500ml)，可手術(shù)中賜予第2劑?？咕幬锏挠行а谏w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別狀況接受清潔―污染手術(shù)的，可依據(jù)患者狀況酌量延長至48小時。

第十一條抗菌藥物在特別病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則明確特別病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則，包括腎功能減退、肝功能減退、老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期患者，應(yīng)留意避開某些藥物的選擇或調(diào)整用藥劑量和方案，最大限度地削減或避開抗菌藥物的不良反應(yīng)。

第十二條加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測

（一）科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)院感科、檢驗科、藥劑科定期公布結(jié)果制定科室抗感染藥物使用原則及詳細(xì)監(jiān)測細(xì)則，做到隨時調(diào)整，對于嚴(yán)峻、特別的感染病人，必需準(zhǔn)時送標(biāo)本做細(xì)菌培育和藥物敏感試驗，各臨床科室要依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。

（二）藥物試驗室監(jiān)測：藥劑科依據(jù)試驗室監(jiān)測資料，參與臨床嚴(yán)峻、疑難感染病例會診，與臨床醫(yī)師共同爭論抗菌藥物個體化給藥方案。院感科每季度向全院發(fā)布致病菌培育和藥敏試驗監(jiān)測結(jié)果和分析意見。

第十三條抗菌藥物臨床應(yīng)用的掌握指標(biāo)

（一）嚴(yán)格掌握抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。

抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相像或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)選購。

（二）全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭掌握在每百人天40DDDs以下。

（三）全院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

（四）全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;接受特別使用