DRG和DIP的相同與差異比較

DRG和DIP的相同與差異比較一、DRG與DIP相同點(diǎn)（一）制度設(shè)計(jì)層面（二）實(shí)施技術(shù)層面二、DRG與DIP不同點(diǎn)付費(fèi)設(shè)計(jì)的立足點(diǎn)不同分組方式的不同基礎(chǔ)數(shù)據(jù)要求不同付費(fèi)方式的不同監(jiān)管難度差異三、DRG與DIP各自的優(yōu)勢(shì)（一）DRG的突出優(yōu)勢(shì)（二）DIP的突出優(yōu)勢(shì)醫(yī)保支付方式改革是所有關(guān)聯(lián)“醫(yī)?！钡臋C(jī)構(gòu)和個(gè)人都無(wú)法繞不開的話題，關(guān)于DRG與DIP的內(nèi)容一直是醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員關(guān)注的焦點(diǎn)，本文從多角度解析了DRG與DIP相同與差異。一、DRG與DIP相同點(diǎn)（一）制度設(shè)計(jì)層面改革試點(diǎn)目標(biāo)相同：DIP和DRG付費(fèi)改革均以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標(biāo)。適用范圍相同：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院付費(fèi)結(jié)算，未涉及收費(fèi)端（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的收費(fèi)）的改革，收費(fèi)端仍實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算。（二）實(shí)施技術(shù)層面實(shí)施條件和數(shù)據(jù)要求基本相同。均要求基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一，以醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)一、規(guī)范使用的《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）》為基礎(chǔ)，歷史數(shù)據(jù)中采用的國(guó)標(biāo)版、臨床版代碼，要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼、手術(shù)編碼的映射與轉(zhuǎn)換，以保證標(biāo)準(zhǔn)一致和結(jié)果可比。相對(duì)權(quán)重（RW）與分值測(cè)算的原理相同。都是基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，按照病組或病種相對(duì)于全徑病組或病種費(fèi)用水平，計(jì)算病組費(fèi)率或病種分值。都要建立結(jié)算、監(jiān)管與考核機(jī)制。都要確定月度預(yù)付、年終結(jié)算清算等辦法。都要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方可能采取的不當(dāng)應(yīng)對(duì)，采取監(jiān)管、考核等辦法。二、DRG與DIP不同點(diǎn)付費(fèi)設(shè)計(jì)的立足點(diǎn)不同DRG采用目標(biāo)控制法，從醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，收于數(shù)據(jù)分析，每一組都嚴(yán)格遵照從解剖系統(tǒng)，到疾病治療方式，再到病案?jìng)€(gè)體特征的分層邏輯；體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導(dǎo)向作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，在保證治療質(zhì)量的前提下，選擇資源消耗低的治療方法，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。DIP則是基于客觀的大數(shù)據(jù)事實(shí)，采用現(xiàn)實(shí)控制法，即病種“存在即為合理”。利用大數(shù)據(jù)對(duì)不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行分析和引導(dǎo)，側(cè)重于以病種組合為單位，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，通過(guò)對(duì)不同病種賦予分值的大小差異，體現(xiàn)對(duì)治療方式的導(dǎo)向作用。DRG和DIP分組的區(qū)別分組依據(jù)臨床路徑（經(jīng)驗(yàn)〉臨床數(shù)據(jù)分組目標(biāo)覆蓋所有編碼（疾病編碼和手術(shù)操fk代碼）覆蓋所有住院病例分組思路人為主觀篩選、歸井窮舉匹配'客觀聚類分組指南固定分組框架硝定分組標(biāo)準(zhǔn)（公式i指標(biāo)及目錄體系）分蛆層級(jí)三層(MDC,ADRG、DRGs)四層（三級(jí)、二級(jí)，一級(jí)，主索引）最細(xì)組別的變異系數(shù)（GV）<0.7即可平均值＜0.6國(guó)家版分組病例費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)源30個(gè)城市近三年65萬(wàn)份東、中、西部10個(gè)省市近60萬(wàn)份修改完善根據(jù)臨床論證，人為修改根據(jù)真實(shí)數(shù)據(jù)拓展，動(dòng)態(tài)調(diào)整本地化分組MDG,ADRG須與國(guó)家版一致分組標(biāo)準(zhǔn)須與國(guó)家規(guī)范一致分組方式的不同DRG分組由粗到細(xì)，按照MDC-ADRG-DRGs的三層邏輯，強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，從疾病診斷大類出發(fā)，結(jié)合手術(shù)操作將其不斷細(xì)化，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合，具有“多病一組”或“多操作一組”及組內(nèi)差異較大等特點(diǎn)，一般不超過(guò)10組（除金華外）。DIP分組由細(xì)到粗，以一級(jí)至三級(jí)目錄遞進(jìn)的方式完成建立支付病種表，二級(jí)目錄約30組，三級(jí)目錄共計(jì)160組。強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床客觀真實(shí)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)中病例的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行窮舉聚類，按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)差異較小等特點(diǎn)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)要求不同無(wú)論是DRG還是DIP,兩者在分組方案制定、支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算和正式分組結(jié)算的數(shù)據(jù)依據(jù)都是醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，數(shù)據(jù)源相同，但雙方對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造以及數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)方式略有不同。DRG對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管理和技術(shù)水平要求較高，國(guó)際上試點(diǎn)周期一般在3-5年以上。這從側(cè)面反映出DRG的正式運(yùn)行需要數(shù)據(jù)質(zhì)量“一步到位”。而DIP則可以接受“循序漸進(jìn)”，從當(dāng)前的地方實(shí)施方式來(lái)看，由于歷史大數(shù)據(jù)中的數(shù)據(jù)存在“錯(cuò)誤”或“水分”，DIP落地常分成兩步走：第一步僅基于主目錄，即主診斷+主操作+病例數(shù)進(jìn)行落地，不考慮次要診斷，腫瘤轉(zhuǎn)移，放化療及離院方式等因素，故對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較低。第二步則需加入病種第三層輔助目錄進(jìn)行考量，即腫瘤程度及病情程度，對(duì)次要診斷填寫要求較高。因此，信息化水平較差地區(qū)地區(qū)可以率先開展第一步，待基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量得以提升后，再對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分更新。這樣，支付改革的進(jìn)程就不會(huì)受到數(shù)據(jù)質(zhì)量的制約，這也是為什么DIP改革更具普適性，也更“接地氣”。需要注意的是，實(shí)施DIP的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)雖然可以循序漸進(jìn)，但如果不能快速“漸進(jìn)到位”，勢(shì)必會(huì)影響DIP的