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工傷保險待遇報銷接收材料登記表濟南市社會保險事業(yè)局數值單位:元序號日期單位名稱工傷職工身份證號碼材料份數發(fā)票張數發(fā)票金額經辦人聯(lián)系電話審核意見1234567制表人：審核人：接收人：制表時間：審核時間：接收時間：xx市工傷保險待遇結算單單位名稱：單位編號：姓名性別身份證號工傷時間工亡時間工傷認定時間工傷類別鑒定時間傷殘等級護理級別門診或住院就診醫(yī)院入院時間住院天數醫(yī)療發(fā)票張終止合同時間聯(lián)系人聯(lián)系電話上年全市月平均工資本人傷前12個月平均工資一次性待遇醫(yī)療總費用門診費用住院費用藥品費檢查治療費服務設施費康復費醫(yī)用耗材及其它小計(元)統(tǒng)籌支付個人負擔一次性工亡補助金元╱年×20倍喪葬補助金個月住院伙食補助費元╱天，共天一次性傷殘補助金個月異地就醫(yī)住宿費元╱天，共天傷殘鑒定費異地就醫(yī)伙食費元╱天，共天異地就醫(yī)交通費張終止合同時一次性工傷醫(yī)療補助金月傷殘輔助器具費應撥金額(元)醫(yī)保支付先行支付實撥金額(元)實撥大寫金額定期待遇傷殘津貼補發(fā)護理費補發(fā)供養(yǎng)親屬撫恤金補發(fā)供養(yǎng)親屬姓名身份證號碼與職工關系撫恤標準起領時間單位經辦人簽字年月日工傷保險經辦機構意見年月日(章)處長：復核人：

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