中德DRG付費改革實踐的對比分析①

中德DRG付費改革實踐的對比分析①

Summary作者闡述了德國付費制度改革進程，通過與德國DRG付費改革比較，從改革背景、政策、技術和持續(xù)改進等多方面提出了我國醫(yī)保支付改革發(fā)展的建議。KeysDRG；醫(yī)保支付；改革自上世紀80年代起，中國實行改革開放，經(jīng)濟發(fā)展取得了舉世矚目的成就。緊隨經(jīng)濟體制改革，中國在醫(yī)療衛(wèi)生領域也進行了一系列改革。新一輪醫(yī)改以來，隨著“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略，中國基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋，建立起了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。與醫(yī)療保障全覆蓋休戚相關的醫(yī)保支付，隨即成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心問題之一。2016年以來，中國政府密集下發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務》、《進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》、《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》等文件，標志著DRG付費改革已經(jīng)成為中國關鍵的醫(yī)保支付改革措施?！凹膊≡\斷相關分組”(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)是一種基于臨床過程一致性和資源消耗相似性對病例開展分類組合[1]。其原理是運用病例組合技術，根據(jù)疾病類型、治療手段、個體特征三個維度對患者進行量化分類。標準說法，DRG是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進行管理，并賦予這個組與平均病例在資源消耗（成本）上相對比較值RW，從而讓不同類型和復雜程度的醫(yī)療服務之間有了客觀對比的基礎依據(jù)[1]。作為一種管理工具，DRG可用于支付、預算、績效和質(zhì)量管理等多種領域。德國的DRG支付體系在構建過程中借鑒了很多美國和澳大利亞等國的經(jīng)驗，但是結合德國的本國特點，還是有很多本土化的創(chuàng)新探索，本文基于對德國DRG付費制度改革的闡述，發(fā)現(xiàn)了我國與DRG付費改革之間的差異，提出了我國醫(yī)保支付改革發(fā)展的建議。1

德國DRG付費制度改革分析1.1德國DRG付費制度的改革

2000年，德國以法定形式通過了健康保險改革法案，對住院費用報銷部分引入全新的、全覆蓋的DRG付費制度，從2003年起開始實施［2］。德國DRG付費制度大致經(jīng)歷了4個階段，分別為準備階段、過渡階段、全州基礎費率整合階段、全面實施階段［3］。1.1.1準備階段（2000—2002年）

以澳大利亞AR-DRG系統(tǒng)為基礎，研發(fā)出一套適應于德國的DRG疾病分組的規(guī)則和編碼規(guī)則（G-DRG）。由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同組成的“醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心”（InstitutefortheHospitalRemunerationSystem，InEK），負責制定各DRG相對權重，并定期修訂［4］。1.1.2過渡階段（2003—2004年）

2003年采用醫(yī)院自愿參加DRGs制度，2004年全國強制采用G-DRG系統(tǒng)，測試實施DRG給付［5］。1.1.3全州基礎費率整合階段

州基礎費率是所有醫(yī)院的基礎費率的衡量標準[6]。開始州內(nèi)各個醫(yī)院基礎費率不同，通過逐年調(diào)整減少差異，直至達到同一基礎費率標準。2010年，醫(yī)院不再存在特定的基礎費率，所有醫(yī)院都使用州基礎費率，如圖1[6]。這種費率趨同的方式，使得高成本醫(yī)療機構面臨巨大壓力，被迫主動降低成本。圖1德國州基礎費率整合階段費率變化趨勢1.1.4全面實施階段（2010年至今）

從2010年開始，德國全面實施DRGs并每年更新編碼、對G-DRG進行修改，探索嘗試不同的實施模式，疾病基金主要用于住院服務。2

德國與我國DRG付費改革的比較2.1改革背景方面

德國是典型的社會保險型國家，大約90％參保者的醫(yī)療保險費用由社會醫(yī)療保險(socialhealthinsurance，SHI)支付［4］。1972-1999年，德國的醫(yī)療服務支出每年以7%的速度增長［7］。這些都與中國目前醫(yī)保支付面臨的困境非常相似。2.2政策方面

德國確定G-DRG主導地位，從國家層面，以立法的形式全國推廣DRG付費制度。這保障了DRG付費制度改革平穩(wěn)實施。我國目前也積極推行按DRG付費國家城市試點，通過“三步走”分階段完成改革工作。這與德國非常相似。但我國“醫(yī)保政策執(zhí)行和政府投入”的短板，仍需引起重視。2.3技術方面

在德國，醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心(InEK)是實施DRG的主要機構，主要負責建立適應于德國的DRG疾病分組和編碼規(guī)則，確定DRG的費用支出權重等[5]。我國國家病案管理質(zhì)控中心和DRG研究中心，負責規(guī)范病案首頁填寫，統(tǒng)一全國編碼及DRG分組等。從技術層面上，這些都能為DRG付費成功實施保駕護航。2.4持續(xù)改進方面

德國對費率調(diào)整是一個循序漸進的過程，經(jīng)歷了6年，從醫(yī)院特定基礎費率慢慢過渡到州基礎費率，最后全州統(tǒng)一。我國在這點上仍處于探索階段，仍需對權重和基礎費率的合理性進行進一步的分析、論證，使付費標準更接近實際費用水平，尤其是對于專項付費的特殊病種研究較少。逐步推廣DRG付費改革，是一個全國性的系統(tǒng)工程，也是一個循序漸進的過程，更是一個充滿創(chuàng)新與挑戰(zhàn)的博弈。要成功推行DRG付費，需要國家統(tǒng)一做好頂層設計，充分考慮地域廣、民族多、經(jīng)濟發(fā)展不均衡、醫(yī)療服務能力參差不齊的特殊國情，圍繞統(tǒng)一疾病分類編碼、統(tǒng)一DRG分組、統(tǒng)一基礎費率標準的原則進行創(chuàng)新性實施。醫(yī)療機構作為提供醫(yī)療服務的主體，未來的運營模式和發(fā)展方向將會發(fā)生重大變化。醫(yī)療機構應積極運用先進的管理理念，嚴格把控醫(yī)療服務質(zhì)量，通過規(guī)范診療行為、保障數(shù)據(jù)質(zhì)量、提升信息互聯(lián)互通、促進醫(yī)療資源有效利用等措施，以配合DRG付費改革的開展。Reference[1]

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