終末期腎病常規(guī)血液透析導(dǎo)入治療臨床路徑

終末期腎病常規(guī)血液透析導(dǎo)入治療臨床路徑一、終末期腎病常規(guī)血液透析導(dǎo)入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或者帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社，2010年）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.001終末期腎病疾病編碼。2.當(dāng)患者合并終末期腎臟病并發(fā)癥的相關(guān)診斷且住院需要相關(guān)處理，但不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）透析治療前準(zhǔn)備（透析治療前評估）2～5天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、營養(yǎng)指標(biāo)、鐵代謝指標(biāo)、iPTH。（3）X線胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管彩超、結(jié)核相關(guān)標(biāo)志物、肺部CT、腹部超聲、BNP檢查。3.患者或者其監(jiān)護(hù)人簽署透析治療知情同意書。（七）開始血液透析日為入院第3～5天（視病情決定）1.一般首次透析時(shí)間不超過2～3小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.0～5.5小時(shí)/次，每周3次透析者4.0～4.5小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇合適的透析器，誘導(dǎo)透析期間一般首次透析選用低通量、膜面積較小的透析器。3.首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，一般可設(shè)定為150～200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析開始后的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食[每日蛋白攝入量：1.2g/(kg·d)]；指導(dǎo)患者控磷飲食。4.確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。（九）變異及原因分析1.發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10：N18.001）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7～14天時(shí)間住院第1天住院第2～5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□向患者及其家屬或委托人交代病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□完成病程書寫□簽署血液透析知情同意書□向患者及家屬交代血液透析注意事項(xiàng)□評估合并癥及并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥□自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)血管保護(hù)及封管醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血□肝腎功能、營養(yǎng)指標(biāo)、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、BNP、感染性疾病篩查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH□X線胸片、泌尿系統(tǒng)超聲、心電圖、超聲心動(dòng)圖□自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺彩超、肺部CT、結(jié)核相關(guān)標(biāo)志物、腹部超聲檢測（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)血管保護(hù)及封管醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□針對自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教□透析患者飲食及生活方式教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第6～9天住院第7～14天（出院日）主要診療工作□開始血液透析□上級醫(yī)師查房，確定患者誘導(dǎo)透析及維持性血液透析方案□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評估，確定有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，評估血壓、貧血和CKD-MBD等控制情況，調(diào)整治療方案；明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)□向患者交代維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食□自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)血管保護(hù)□患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化及心理情緒變化□針對血液透析開