保護性約束的實施和注意事項

保護性約束的實施和注意事項

當前1頁，總共44頁。反思患者自行拔除留置針、導尿管、氣管插管、引流管。以前我們沒有重視，只是在發(fā)生之后多強調(diào)了管道安全的重要性。管道意外拔除是常見的護理安全隱患，應該采取相關(guān)的措施，防范于未然?。?！找出問題，解決問題，制定標準化。當前2頁，總共44頁。神志不清躁動約束不當不理解、不配合鎮(zhèn)靜不到位病人因素護理人員搬運患者及各項護理操作時固定方法約束帶使用不規(guī)范缺乏應急能力護理工作忙、人員相對不足護理管理缺乏應急事件處理培訓缺乏相關(guān)知識培訓不夠重視拔管的危害日常維護監(jiān)督管理不到位責任心不強敷料未及時更換、消毒導管意外拔除找原因當前3頁，總共44頁。當前4頁，總共44頁。當前5頁，總共44頁。當前6頁，總共44頁。當前7頁，總共44頁。其他

治療：換藥、查體…護理：輸液、翻身、擦浴、拍背排痰…環(huán)境:燈光、噪音、搶救…心理：焦慮、恐懼不

當前8頁，總共44頁。一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：NICU病人處于強烈的應激環(huán)境之中,由于自身嚴重疾病的影響,各種有創(chuàng)診治操作,氣管插管,長時間被約束在床上,燈光長明,各種噪音(機器聲,報警聲,呼喊聲……),睡眠剝奪,鄰床病人的搶救或去世,這一切使病人感覺到極度的”無助”和”恐懼”,構(gòu)成病人的惡性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因為這種”無助與恐懼”而躁動掙扎,危及生命安全.醫(yī)學調(diào)查表明,離開NICU的病人中,有接近一半的病人對于其在NICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,而部分病人存在著焦慮與躁動.因此,我們在搶救生命,治療疾病的過程中,必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感,使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦.因此鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應作為NICU病人的常規(guī)治療.當前9頁，總共44頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與好處

消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感

幫助和改善患者睡眠

減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄

降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需

減輕各器官的代謝負擔

當前10頁，總共44頁。二、保護性約束國際上沒有通用的定義。美國衛(wèi)生保健財政管理局（HealthCareFinanceAdministraion.HCFA）將身體約束定義為：使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加或臨靠與患者身體，使其不能輕易移除，從而限制其自由活動，防止其觸碰自己身體。這是目前被引用較多的身體約束定義。1992年，HCFA把防止患者墜床的床檔也定義為一種身體約束。當前11頁，總共44頁。約束的目的目的控制患者危險行為的發(fā)生，避免病人傷害他人或自傷意識障礙，譫妄躁動的病人防止墜床的發(fā)生對治療，護理不合作的病人保證治療護理得以順利實施當前12頁，總共44頁。主要運用于：降低意外拔管率用于脊髓損傷的患者用于不合作患者的檢查或操作用于具有行為或者精神障礙的患者當前13頁，總共44頁。實施要點：評估患者操作要點患者指導Step1Step2Step3當前14頁，總共44頁。操作前評估

必要性

約束時間

病情及意識

約束帶種類

肢體活動

局部皮膚完整性評估當前15頁，總共44頁。主要內(nèi)容約束帶使用目的約束帶使用管理約束帶的使用方法使用約束帶的注意事項約束技術(shù)并發(fā)癥的預防及處理當前16頁，總共44頁。約束帶使用目的預防患者從床上、椅子或輪椅跌落。限制活動。固定靜脈輸液手臂以防針頭移位，固定身體以免自行下床而跌落。預防自傷。防止患者自行拔出導尿管或拆除敷料。預防攻擊他人。當前17頁，總共44頁。

約束帶使用管理

限制患者行為主要是指對有嚴重精神癥狀、抑郁癥麻醉后或其他原因引起的躁動有傷人、自傷及自殺可能的患者使用鎮(zhèn)靜類藥物，需加強監(jiān)護并限制患者活動范圍，通過使用約束帶等方式保護患者，防止意外發(fā)生。限制患者行為的措施一定嚴格掌握指征，盡可能減少使用。當前18頁，總共44頁。約束帶使用1.醫(yī)生或護士發(fā)現(xiàn)有需要采取措施約束患者行為的情況時，醫(yī)護之間要及時相互溝通，由醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑注明限制患者行為持續(xù)時間，最長時間不得超過24小時。2.若限制患者行為的持續(xù)時間超過24小時，醫(yī)生必須對限制患者行為的必要性進行評估，并記錄在病程記錄中。護士遵醫(yī)囑在采取約束患者行為前，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要向患者或家屬說明約束患者的必要性，約束患者的方法、開始時間和可能持續(xù)的時間、約束患者后可能出現(xiàn)的意外情況、拒絕約束患者可能造成的后果、家屬如何配合等，并征得患者家屬的口頭同意。3.護理人員對上約束帶或采取了約束行為措施的患者，在護理記錄單中要有記錄。當前19頁，總共44頁。約束帶使用4.對患者采取約束措施后，護士要加強對患者的觀察，至少15分鐘要巡視檢查一次，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者器具是否安全、約束措施是否恰當、病情是否允許終止約束情況。5.病情穩(wěn)定，評估可以解除約束時，護士要通知醫(yī)生檢查患者，由醫(yī)生決定是否解除約束。6.嚴重精神疾病患者，如果上約束帶后或采取約束措施后，仍難保證患者自身及其他人員安全的，要及時向醫(yī)教部或總值班報告，并將患者轉(zhuǎn)到有完善措施的精神病專科醫(yī)院或?qū)？撇》?，一確?；颊甙踩?。7.在約束患者過程中醫(yī)務人員要嚴格遵守《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》，執(zhí)行《保護性醫(yī)療制度》，充分尊重患者及家屬的價值觀，宗教信仰和文化背景，注意對患者個人隱私的保密。當前20頁，總共44頁。約束帶的使用方法寬繃帶約束法：常用于固定手腕和踝部。先用棉墊包裹手腕或踝部，再用寬繃帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊使之不脫出，以不影響血液循環(huán)為宜，然后將帶子系于床緣上，注意：上肢外展不得超過90度，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。。肩部約束帶約束法：用于限制患者坐起。用布縫制成寬5cm，長120cm的約束帶，操作時患者兩肩套上袖筒，腋窩襯棉墊，兩袖筒上的細帶在胸前打結(jié)固定，將下面的兩條長帶系于床頭，必要時將枕頭橫立于床頭，也可用大單代替肩部約束帶。雙膝約束帶：用于固定膝部，限制患者下肢活動。膝部約束帶寬10cm，長250cm，用布制成。操作時兩膝襯棉墊，將約束帶橫放兩膝上，寬帶下的兩頭帶固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)，然后將寬帶兩端系于床緣上，也可以用大單代替。當前21頁，總共44頁。

使用約束帶的注意事項

1.約束帶是一種保護患者安全的裝置，用于躁動患者、有自傷或墜床的危險、或治療需要固定身體某一部位時，限制其身體及肢體的活動。在應用的約束過程中，應掌握使用約束帶的目的及注意事項。2.嚴格掌握保護具應用的適用證，維護患者尊嚴，不能以約束來對患者進行威脅或處罰。3.保護具只能短期使用，使用時要讓患者肢體處于功能位置，護士要協(xié)助患者翻身，保證患者安全、舒適。當前22頁，總共44頁。

使用約束帶的注意事項

4.使用約束帶時，約束帶下應墊襯墊，固定松緊適宜，其松緊度以能伸入1-2根手指為宜。注意每15-30分鐘觀察一次約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；每2小時定時松解一次，并改變患者的姿勢，給予受約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。5.記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應的護理措施、解除約束時間。6.注意觀察行為受約束患者的心理變化，加強心理疏導和護理。對約束患者行為的相關(guān)情況，護士應在護理記錄中記錄。當前23頁，總共44頁。約束技術(shù)操作并發(fā)癥的預防及處理

概論：約束技術(shù)是指為了保證患者安全及治療的順利進行，根據(jù)患者病情及治療的需要，使用各種約束用具將患者身體的某個或某幾個部位固定制動的方法。根據(jù)約束部位不同可分為手約束法、肢體約束法、肩部約束法、全身約束法等。當前24頁，總共44頁。約束技術(shù)操作并發(fā)癥（一）患者及家屬焦慮、緊張、恐懼（二）皮膚擦傷（三）關(guān)節(jié)脫位或骨折（五）肢體血液回流障礙（六）壓瘡（七）疼痛當前25頁，總共44頁。（一）患者及家屬焦慮、緊張、恐懼

【臨床表現(xiàn)】1．患者極不配合，吵鬧反抗，掙扎抗拒約束。2．家屬表示不理解，責備工作人員，甚至自行松解約束?！绢A防措施】1．約束前向患者和家屬做好知情同意及解釋工作，告知患者及家屬約束的目的是為了保護患者，取得患者及家屬的配合。2．嚴格執(zhí)行約束的相關(guān)制度，如嚴禁采用約束法懲罰患者；對于不合作及有危險行為的精神病患者要先予以警示，無效者再予以約束；實施約束時應態(tài)度和藹【處理措施】1．評估患者及家屬的心理狀態(tài)與合作程度，及時予以解釋，盡量爭取患者及家屬的理解與配合。2．患者約束后要及時做好患者及家屬的安撫工作，評估患者病情，及時松解約束。3．必要時由醫(yī)生協(xié)助解釋工作或遵醫(yī)囑使用藥物穩(wěn)定患者情緒。當前26頁，總共44頁。（二）皮膚擦傷【臨床表現(xiàn)】

約束部位(尤其是手腕、腳踝、腋下等部位)皮膚出現(xiàn)刮擦、發(fā)紅、破皮?！绢A防措施】1．約束前盡量做好患者的解釋工作，爭取患者的配合，避免其掙扎。2．在約束部位墊一定厚度的軟棉布。3．注意約束的松緊度，盡量減少被約束肢體的活動度?！咎幚泶胧?．根據(jù)患者病情，盡早松解約束。2．交待患者勿抓、撓。對于皮膚擦傷部位，用0.5％聚維酮碘溶液外涂，保持局部的清潔干燥。3．若發(fā)生潰爛、破損，則換藥處理。當前27頁，總共44頁。（三）關(guān)節(jié)脫位或骨折

【臨床表現(xiàn)】受傷關(guān)節(jié)或肢體疼痛、腫脹、活動障礙?！绢A防措施】1．評估患者的合作程度，對情緒特別激動、反抗強烈者可暫緩執(zhí)行約束，并邀請患者信賴的人給患者解釋，盡量穩(wěn)定患者情緒，爭取患者的配合。2．掌握正確的約束方法，避免用力過猛。3．及時評估約束部位的關(guān)節(jié)及肢體活動?！咎幚泶胧?．一旦發(fā)現(xiàn)異常，充分評估約束部位的關(guān)節(jié)及肢體活動，立即報告醫(yī)生。2．交待患者及家屬受傷部位制動。3．配合醫(yī)生完成相關(guān)檢查，請相關(guān)科室會診處理當前28頁，總共44頁。（三）關(guān)節(jié)脫位或骨折【臨床表現(xiàn)】1．肌皮神經(jīng)受損肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。2．肘正中神經(jīng)損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、示指及中指不能屈，拇指不能做對掌運動；拇指、示指、中指遠節(jié)感覺障礙最明顯；魚際肌萎縮，手掌變平坦，形成“猿手”。3．尺神經(jīng)受損屈腕力弱，環(huán)指和小指的遠節(jié)不能屈；小魚際肌萎縮變平坦，拇指不能內(nèi)收；骨間肌萎縮，掌骨間出現(xiàn)深溝，各指不能相互靠攏；各掌指關(guān)節(jié)過伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲，形成“爪形手”；手掌、手背內(nèi)側(cè)緣感覺喪失。4．橈神經(jīng)損傷前臂伸肌癱瘓，不能伸腕、伸指，抬前臂時呈“垂腕征”；感覺障礙以第l、2掌骨間隙背面的“虎口區(qū)”皮膚最為明顯。5．腋神經(jīng)損傷三角肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)外展幅度變小或不能外展，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙；若三角肌萎縮，肩部失去圓隆外觀，肩峰突出，形成“方肩”畸形。6．胸長神經(jīng)受損前鋸肌癱瘓，表現(xiàn)為“翼狀肩”，上肢上舉困難，不能做梳頭動作。7．胸背神經(jīng)受損不能做背手動作。當前29頁，總共44頁。（三）關(guān)節(jié)脫位或骨折

【預防措施】1．約束前向患者告知，盡量爭取患者配合，避免用力掙扎牽拉。2．掌握正確的約束方法，避免用力過猛，肢體約束于功能位。3．評估患者病情，及時松解約束，盡量避免長時間約束患者。4．需長時間約束者，定期松解、活動肢體?！咎幚泶胧?．理療，如電刺激療法、紅外線、磁療等。2．功能鍛煉，并可配合針灸、按摩、推拿等。3．應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1、維生素B6、維生素B12：、復合維生素B等。4．及時觀察患者病情變化，記錄功能恢復情況。5．不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。當前30頁，總共44頁。（五）肢體血液回流障礙【臨床表現(xiàn)】約束部位以下皮膚青紫、腫脹，感覺麻木、疼痛，嚴重者發(fā)生壞死?！绢A防措施】1．約束時用多層軟棉布襯墊。2．約束后多巡視患者約束的松緊情況，避免因患者過度掙扎而致約束過緊。3．評估患者病情，及時松解約束，盡量避免長時間約束患者。4．需長時間約束者，定期松解、活動肢體?！咎幚泶胧?．立即松解約束，活動肢體，以促進血液回流。2．用50％硫酸鎂溶液濕熱敷腫脹部位。3．局部按摩、理療等。4．發(fā)生局部組織壞死者請外科醫(yī)生協(xié)助處理。5．密切觀察，記錄病變部位皮膚情況。6．不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。當前31頁，總共44頁。

（六）壓瘡

【臨床表現(xiàn)】 受壓部位皮膚壓痕、疼痛甚至破潰?！绢A防措施】1．約束時用多層軟棉布襯墊。2．評估患者病情，及時松解約束，盡量避免長時間約束患者。3．需長時間約束者，定期松解、活動肢體，變換約束體位與約束方法，并按摩受壓部位。4．保持皮膚及床單位清潔干燥?！咎幚泶胧?．松解約束或更換約束部位與方法。2．皮膚未破損的受壓部位予以局部按摩，涂抹塞膚潤。3．皮膚破損者換藥處理。當前32頁，總共44頁。（七）疼痛【臨床表現(xiàn)】患者自覺約束部位或制動肢體疼痛，甚至感覺全身疼痛，松解后不能活動自如。【預防措施】1．做好解釋與安撫工作，使患者從心理上接受約束這一保護性的干預措施2．避免長時間約束患者。3．避免約束過緊?！咎幚泶胧?．評估疼痛是否存在關(guān)節(jié)脫位或骨折等嚴重并發(fā)癥。如有關(guān)節(jié)脫位或骨折，則暫停活動。2．松解約束后，在工作人員保護下逐步活動肢體，以免產(chǎn)生劇烈疼痛。當前33頁，總共44頁。注意事項：盡量做到在患者自愿的情況下進行約束保護，在臨床實踐中，入院告知書中與家屬做好溝通工作，并取得家人的知情和同意。約束時動作切勿過于粗暴，力量切勿過大，避免傷害患者，同時做好自我防護。密切觀察約束部位血運情況，保護帶松緊度，皮膚顏色、溫度，肢體有無腫脹等。遵醫(yī)囑適當松解保護帶每1~2小時一次，只保留必要的約束部位即可。當前34頁，總共44頁。對于臥床較久的患者予定時翻身，按摩受壓部位。觀察皮膚是否完整，保持床鋪清潔、干燥、舒適。做好記錄，包括約束的原因、時間、約束帶的數(shù)目、部位、解除約束的時間、執(zhí)行人等，并做好交接班。約束只能作為保護患者安全，保證治療的方法，不能作為懲罰病人的手段。當前35頁，總共44頁。解除保護性約束解除保護性約束的細化標準包括：交談、進食、穿衣服、大小便、定向力、記憶力、注意力、關(guān)節(jié)及肢體、安靜的程度和時間、對自殺行為的認知及沖動、傷人、毀物行為的認知情況。當前36頁，總共44頁。實施保護性約束的潛在問題醫(yī)患糾紛問題：由于保護性約束時針對興奮、躁動、自殺自傷、傷人毀物的患者，違背患者本人的意愿，強制的將患者約束在床上的一種強制性護理行為，若醫(yī)務人員沒有及時向患者級家屬告知、解釋、患者家屬可能對其產(chǎn)生不滿和誤解，引起醫(yī)療糾紛。當前37頁，總共44頁。對患者潛在的損害自尊心受到傷害，患者認為自己過著牢獄般的生活，感覺無臉見人，對約束的體驗往往是痛苦而深刻的，也是產(chǎn)生自殺念頭或行為的誘因。約束后如果沒有做到專人護理，患者可能自己解除約束帶或讓他人幫忙，易發(fā)生患者用約束帶自縊或被其他患者傷害。當前38頁，總共44頁。身體約束對患者的傷害Evans等針對約束相關(guān)傷害的系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)：

身體約束可直接導致患者軀體的傷害，如神經(jīng)損傷、身體功能減退、肌肉損耗、增加醫(yī)院感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的危險，甚至會導致窒息和死亡。

心理方面的影響包括：焦慮、恐懼、躁動不安、抑郁狀態(tài)、嗜睡等。當前39頁，總共44頁。身體約束對患者的傷害匹茲堡大學的Nicholas等在以往研究的基礎上，進行了更為嚴格的入選標