CICU呼吸機的應(yīng)用

CICU呼吸機的應(yīng)用第1頁/共54頁學(xué)習(xí)目標(biāo)了解與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理熟悉常用的呼吸模式。掌握呼吸機基本參數(shù)的設(shè)置。第2頁/共54頁重要概念—肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，兒童8-10ml/kg補吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量第3頁/共54頁重要概念—肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+ERV。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量C=IRV+TV+ERV，正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)：肺內(nèi)所含的總氣量，LC=VC+RC。第4頁/共54頁重要概念—肺容量潮氣量(TV)補氣量(IRV)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總?cè)萘?TLC)吸氣量(IC)第5頁/共54頁重要概念—功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜-動脈血分流；FRC增加提示肺泡擴張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或塌陷；機械通氣：PEEP增加功能殘氣量(FRC)第6頁/共54頁重要概念：氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）;炎癥（喉氣管支氣管炎、會厭炎、支氣管炎）;機械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.第7頁/共54頁重要概念——肺順應(yīng)性第8頁/共54頁肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念——肺順應(yīng)性第9頁/共54頁VA/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。

VA/Q比值增大：無效腔氣增加減?。海ㄉ?病理）解剖分流量增加

重要概念——通氣血流比值第10頁/共54頁整個呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出；肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內(nèi)外的交換擴散：靜脈血動脈血；血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管；細胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散，動脈血靜脈血。第11頁/共54頁呼吸機基本概念什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測->反饋控制)=>安全、準(zhǔn)確第12頁/共54頁呼吸機系統(tǒng)簡圖9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；第13頁/共54頁病人

病人

吸氣

呼氣第14頁/共54頁機械通氣類型1.無創(chuàng)型2.有創(chuàng)型第15頁/共54頁機械通氣的概念

指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或者輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施第16頁/共54頁工作原理呼吸道直接加壓式呼吸機原理：呼吸機將一定氣量、一定壓力的氣體經(jīng)病人口、鼻、氣管插管或氣管切開套管等送入呼吸道，當(dāng)氣體壓力超過肺泡壓力時，外界氣體流向肺泡產(chǎn)生吸氣；當(dāng)呼吸機停止送氣，因肺泡壓高于大氣壓以及借助于胸廓和肺組織的彈性回縮力，將肺泡內(nèi)氣體排出體外形成呼氣，當(dāng)肺泡壓低于外界壓力時呼氣終止，進入下一個呼吸循環(huán)第17頁/共54頁機械通氣的目的維持代謝所需的肺泡通氣糾正低氧血癥和改善氧運輸減少呼吸功第18頁/共54頁CICU常見呼吸機第19頁/共54頁第20頁/共54頁第21頁/共54頁第22頁/共54頁新生兒常用呼吸機第23頁/共54頁特殊要求:小潮氣量，按5-8ml/kg計算，一般8-10ml盡量取下限高頻率，最高可達100-150次/分（常頻）低流速，小機械性死腔和可壓縮容積可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度（21-100%）；氣壓力可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性變化調(diào)整能有效處理患兒自主呼吸和機械呼吸的關(guān)系能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓具有精確測定氣道壓力（PIP、PEEP）的裝置

第24頁/共54頁德國-斯蒂芬尼（Stephanie）:常頻，高頻復(fù)合監(jiān)測系統(tǒng)強大多重報警流量傳感器精確，可永久使用回路全程加溫，無冷凝水成比例通氣為特有功能

第25頁/共54頁德國-西門子（Siemens）:超聲流量傳感器技術(shù)，采樣頻率2000/秒，實時反映病人狀況，檢測精確，非接觸式設(shè)計，不受病人呼出氣體溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用

電路和氣路完全分開，使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機

第26頁/共54頁無創(chuàng)CPAP治療系統(tǒng):吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷

無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染氧濃度大范圍可調(diào)

第27頁/共54頁機械通氣的禁忌癥呼吸衰竭并有肺大皰。大咯血或嚴重誤吸引起的窒息。重癥活動性肺結(jié)核。嚴重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難。未經(jīng)閉式胸腔引流和張力性氣胸病人。對機械通氣缺乏了解，盲目使用也會造成嚴重后果，應(yīng)列為禁用。第28頁/共54頁呼吸機主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性第29頁/共54頁呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

第30頁/共54頁呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：

Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低第31頁/共54頁吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2第32頁/共54頁流速

（Flowrate,FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為8~10L/分，壓力波型方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費第33頁/共54頁吸入氣氧分數(shù)

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低MAP

第34頁/共54頁常用的機械通氣方式機械控制通氣；機械輔助通氣；間歇指令性通氣；同步間歇正壓通氣；間歇正壓通氣；分鐘指令性通氣；呼吸末正壓通氣；持續(xù)氣道正壓；壓力支持通氣；高頻通氣；反比通氣。第35頁/共54頁兒童常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV壓力支持通氣

pressuresurportventilation,PSVSIMV+PRVC第36頁/共54頁定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP第37頁/共54頁適應(yīng)癥：

輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機或撤機前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為3~8cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。

注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓

CPAP第38頁/共54頁同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免的副作用

第39頁/共54頁壓力支持通氣PSV是指呼吸機通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進行輔助機械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達到TI吸氣終止呼吸機自動調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功第40頁/共54頁O2CO2機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O2新生兒學(xué)組，中華兒科雜志，2004第41頁/共54頁呼吸機的基本設(shè)置使用前的檢查建立人工氣道確定呼吸模式設(shè)置參數(shù)設(shè)置報警界限和氣道安全閥調(diào)節(jié)溫化、濕化器調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度觀察效果，依據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)第42頁/共54頁呼吸機基本參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量（TV）：8～12ml/kg呼吸頻率：

成人12～16次/min，1-8歲20次/min，嬰幼兒30次/min，新生兒40次/min。

吸呼時間比（I:E）一般為1：1.5～2吸氣時間（Ti）:0.6-0.75s呼吸道壓力(20～30cmH2O）。吸氧濃度〔Fi(O2)〕:常不超過40％。吸入氣溫濕度:濕化蒸發(fā)器的溫度應(yīng)設(shè)定在37°C為宜第43頁/共54頁呼吸機應(yīng)用時的護理照護1.氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時候，而不是常規(guī)性的。也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰(Itisrecommendedthatendotrachealsuctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentandnotroutinely)；

2.如果病患在吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度(Itissuggestedthatpre-oxygenationbesideredifthepatienthasaclinicallyimportantreductioninoxygensaturationwithsuctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%（10%increaseofbaselineinneonates)；

第44頁/共54頁3.建議在給呼吸機上的病患吸痰時不要讓病患與呼吸機分離（Performingsuctioningwithoutdisconnectingthepatientfromtheventilatorissuggested)；

4.基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷（Useofshallowsuctionissuggestedinsteadofdeepsuction,basedonevidencefrominfantandpediatricstudies)；

第45頁/共54頁5.建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。（Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed)；

6.建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（TheuseofclosedsuctionissuggestedforadultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,andforneonates)；

第46頁/共54頁7.建議對嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰（Endotrachealsuctioningwithoutdisconnection(closedsystem)issuggestedineonates)；

8.如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機斷開和采用（吸痰后的）肺復(fù)張（Avoidanceofdisconnectionanduseoflungrecruitmentmaneuversaresuggestedifsuctioning-inducedlungderecruitmentoccursinpatientswithacutelunginjury)；

第47頁/共54頁9.建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建議每次吸痰的時間不要超過15秒鐘(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；第48頁/共54頁呼吸機常見報警原因及處理報警類型原因分析處理方法氣道高壓報警氣管、支氣管痙攣針對原因，使用解痙等藥物對癥處理氣道內(nèi)粘液潴留及時濕化痰液、吸出分泌物氣管套管位置不當(dāng)校正氣管套管的位置病人肌張力增強、咳嗽、并發(fā)癥查明原因，對癥處理，合理調(diào)整參數(shù)高壓報警上限設(shè)置過低合理設(shè)置報警上限氣道低壓報警病人脫機重新連接好管道通氣不足報警機