中西醫(yī)結(jié)合首次病程記錄模版

2019-1-2013:20首次病程記錄患者高※※，女，63歲，主因“間斷乏力、口干4年，加重伴雙下肢疼痛2周”由門診以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。一、病例特點老年女性，否認冠心病史，否認藥物及食物過敏史?；颊?年前已由外院明確診斷為“2型糖尿病”先后給予阿卡波糖及胰島素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有進行性加重趨勢。2周前，患者出現(xiàn)乏力，口渴癥狀加重，伴雙下肢乏力、疼痛。查下肢血管超聲示：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成；根據(jù)患者病史，此為糖尿病進展后，出現(xiàn)下肢血管病變。患者現(xiàn)乏力，口干欲飲，時有胸悶，雙下肢乏力、疼痛，小便頻，夜尿1?2次/夜，大便干，1日1行?；颊哂懈哐獕翰∈?年，目前口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓維持在140/85mmHg左右。查體:T36.5°C,P72次/分，R19次/分，BP122/85mmHg。神志清，精神可，心肺腹未見明顯陽性體征，雙下肢皮膚溫度減低，肌膚黯紅，趾端輕度發(fā)紫，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱。舌黯紅，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：空腹血糖：9.5mmol/L。尿常規(guī)：尿糖1000mg/dl,尿本酮體（一），尿蛋白（一）.下肢血管超聲：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。二、擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者老年女性，現(xiàn)乏力，口干欲飲，時有胸悶，無頭暈頭痛，雙下肢乏力、疼痛，眠可，小便頻，夜尿1?2次/夜，大便干，1日1行。舌黯紅，苔薄白，脈沉細。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬消渴病范疇，癥為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，病性為虛實夾雜，病位在肝、脾、胃，預(yù)后一般。中醫(yī)鑒別診斷：本病當與癭氣鑒別：消渴是以多飲、多食、多尿、身體消瘦為特征的病證，此外，尚有尿液黏膩感這一典型癥狀，稱之為“消渴病”癭氣亦可表現(xiàn)為消瘦、多飲多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次數(shù)多，情緒易激動等主要表現(xiàn)，另可伴有頸前發(fā)生腫塊，可隨吞咽動作而上下移動。以茲鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：間斷乏力、口干4年，加重伴雙下肢疼痛2周。患者有高血壓病史4年，目前口服硝苯地平緩釋片控制血壓。體格檢查：BP122/85mmHg。雙下肢皮膚溫度減低，肌膚黯紅，趾端輕度發(fā)紫，雙足背動脈搏動減弱。輔助檢查：空腹血糖：9.5mmol/L。尿常規(guī)：尿糖1000mg/dl,尿本酮體（一），尿蛋白（一）.下肢血管超聲：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。西醫(yī)鑒別診斷：1型糖尿?。?型糖尿病，又名胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）或青少年糖尿病，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。又叫青年發(fā)病型糖尿病，這是因為它常常在35歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病是依賴胰島素治療的，也就是說患者從發(fā)病開始就需使用胰島素治療，并且終身使用。2型糖尿病多在35~40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。2型糖尿病中患者以胰島素抵抗為主，患者多肥胖。飲食治療和口服降糖藥多可有效，可資鑒別。中醫(yī)診斷;消渴病氣陰兩虛瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病合并周圍血管病變、雙下肢動脈硬化伴斑塊形成高血壓病3級（很高危組）三、診療計劃入院后擬行檢查：患者目前血壓不穩(wěn)定，定期檢測血壓，必要時行24小時動態(tài)血壓檢測。本患者中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，中藥治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法，具體方藥如下：黃芪15g太子參15g麥冬15g玄參15g當歸10g生地15g川芎10g赤芍10g桂枝10g桃仁10g紅花10g牛膝10g3劑水煎服日1劑中成藥：3.1降糖通脈寧膠囊2gpotid，益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。3.20.9%氯化鈉注射液250ml+苦碟子注射液40ml靜滴以活血化瘀。西藥治療：4.1諾和靈R注射液8u早餐前30分、4u午餐前30分、6u晚餐前30

分qd控制血糖。4.2硝苯地平緩釋片30mgbid控制血壓。4.30.9%氯化鈉注射液1000ml+前列地爾注射液2ml靜滴改善循環(huán)。飲食處方：糖尿病低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日總熱量200