兒科學(xué)課件 12 兒科呼吸系統(tǒng)疾病

兒科呼吸系統(tǒng)疾病南方醫(yī)院孫樹(shù)梅衛(wèi)生部2011年《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》：肺炎是中國(guó)5歲以下兒童主要死因的第二位11.《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》2011主要死因60.70%其他死因中國(guó)5歲以下兒童死亡的主要死因順位肺炎是我國(guó)5歲以下兒童的重要死因主要死因60.7%其他死因1.早產(chǎn)或低出生體重2.肺炎3.出生窒息4.先天性心臟病5.意外窒息WHO.Weeklyepidemiologicalrecord,2012;14:129-144WHO推薦將肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV）納入免疫規(guī)劃三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南(2013年)IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)JRS：日本呼吸學(xué)會(huì)《中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》、《中國(guó)兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀》先后于2012年2月及2014年3月發(fā)表

19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)的29所醫(yī)院進(jìn)行了基于兒科門(mén)診的中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心研究，前瞻性地對(duì)4529例病人進(jìn)行了研究美國(guó)12%英國(guó)15%中國(guó)0.5-5%澳大利亞﹥15%一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題lancet.Vol368August26,2006存在問(wèn)題

我國(guó)城市兒童哮喘漏診率仍達(dá)30%4.全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示4：在4387名漏診兒童中：46.2%曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎41.6%曾被診斷為肺炎或支氣管炎既往未明確診斷哮喘的兒童達(dá)31.4%a流行病學(xué)中國(guó)兒童哮喘防治進(jìn)程中國(guó)兒童哮喘協(xié)作組于1990、2000、2010年分別進(jìn)行了三次中國(guó)兒童哮喘的流行病學(xué)調(diào)查2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》對(duì)提高我國(guó)兒童哮喘的防治水平發(fā)揮了重要的作用2016年3月，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》發(fā)表于《中華兒科雜志》新版指南在2008年指南的基礎(chǔ)上，參照近年來(lái)國(guó)外發(fā)表的哮喘防治指南以及國(guó)內(nèi)的哮喘診治共識(shí)，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)防治兒童哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使其更具有實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.主要內(nèi)容總論:小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)感染:上呼吸道感染—肺部感染支氣管哮喘:嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘、兒童哮喘思考題支氣管肺炎最常見(jiàn)的細(xì)菌病原？支氣管肺炎的基本病理生理是什么？重癥支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)？如何判斷肺炎合并心衰？金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點(diǎn)？毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)？總論小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)管道窄黏膜柔嫩血供豐富小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)氣管環(huán)狀軟骨下緣為界：上呼吸道：鼻、咽、喉、鼻竇、咽鼓管、鼻淚管下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)上呼吸道：

鼻腔短、窄，血管豐富炎癥-鼻塞-呼吸困難鼻黏膜與鼻竇黏膜連續(xù)急性鼻炎—鼻竇炎扁桃體4-10歲時(shí)達(dá)發(fā)育高峰小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)上呼吸道：

咽鼓管寬、直、短、平上感——中耳炎喉部窄、軟炎癥——聲嘶、吸氣性呼吸困難

喉的解剖

小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)下呼吸道：氣管、支氣管管道窄、黏膜柔嫩、纖毛運(yùn)動(dòng)差炎癥——呼吸道阻塞右側(cè)支氣管粗、直

——異物易進(jìn)右側(cè)肺泡少，間質(zhì)豐富炎癥——缺氧小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)年齡越小呼吸越快、易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊腹膈式呼吸——胸腹式呼吸呼吸儲(chǔ)備能力低——呼吸衰竭肺活量：50~70ml/Kg潮氣量：10~15ml/Kg血?dú)夥治觯耗挲g越小，氧分壓越低小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點(diǎn)非特異性免疫功能：咳嗽反射、氣道平滑肌收縮功能、纖毛運(yùn)動(dòng)功能差特異免疫：SIgA（分泌型IgA）、肺泡巨噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ)體低呼吸系統(tǒng)檢查方法體格檢查望診：呼吸頻率改變；發(fā)紺；三凹征吸氣喘鳴和呼氣喘鳴肺部羅音血?dú)夥治龇尾坑跋駥W(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查兒科呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支氣管炎小兒肺炎第二節(jié)急性上呼吸道感染上感，最常見(jiàn)，＞90%為病毒感染病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌與小兒的呼吸道特點(diǎn)有關(guān)一、臨床表現(xiàn)：嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重，而年長(zhǎng)兒相反。局部癥狀：出現(xiàn)流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、輕咳與不同程度的發(fā)熱全身癥狀：畏寒、高熱、頭痛、納差、乏力。查體：咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。部分患者出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹。肺部體征陰性。

特殊類型上感：

A、皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒；好發(fā)于夏秋季；咽部充血；見(jiàn)2~4mm的皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍；病程一周。B、咽結(jié)合膜熱：腺病毒；春夏季發(fā)病多；發(fā)熱，咽痛，一側(cè)或雙側(cè)眼結(jié)合膜炎；頸部或耳后淋巴結(jié)腫大；病程1~2周。二、并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。年長(zhǎng)兒若鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱三、治療：以支持療法及對(duì)癥治療為主。注意預(yù)防并發(fā)癥休息、多飲水；呼吸道隔離抗病毒治療：病毒唑繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素局部處理：滴眼液、滴鼻液退熱、止驚急性感染性喉炎特征：犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難病因：病毒或細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)：喉鳴、呼吸困難、呼吸音改變、心率改變I度：活動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀I(lǐng)I度：安靜時(shí)亦出現(xiàn)上述癥狀I(lǐng)II度：上述癥狀+缺氧癥狀明顯，煩躁不安IV度：衰竭癥狀，呼吸音消失急性感染性喉炎治療原則：保持呼吸道通暢：吸氧、超聲霧化控制感染：足量、廣譜抗生素腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)癥治療：異丙嗪鎮(zhèn)靜氣管切開(kāi)：適用于III度以上的喉梗阻哮喘性支氣管炎特點(diǎn)：3歲以下小兒多見(jiàn)，在一般支氣管炎的基礎(chǔ)上伴發(fā)喘息病因：感染嬰兒呼吸道解剖特點(diǎn)決定（狹小、易充血）過(guò)敏體質(zhì)哮喘性支氣管炎臨床表現(xiàn)：3歲以下多見(jiàn)，有過(guò)敏史及反復(fù)發(fā)作傾向低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難伴喘息肺部叩診鼓音；聽(tīng)診兩肺哮鳴音及少量粗濕羅音有過(guò)敏史者血嗜酸細(xì)胞及血清IgE增高哮喘性支氣管炎治療原則：控制感染：對(duì)癥治療：止咳：急支糖漿化痰：氯化氨平喘：氨茶堿腎上腺皮質(zhì)激素小兒肺炎南方醫(yī)院孫樹(shù)梅小兒肺炎共同特點(diǎn)：熱、咳、氣促、紺、固定的細(xì)濕羅音支氣管肺炎最常見(jiàn)常見(jiàn)病原體：病毒和細(xì)菌病理生理：低氧血癥及二氧化碳潴留

肺炎的分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分類(Classification)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X線分細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲(chóng)性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病原體細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體:誘因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良)病理

(Pathology)細(xì)菌性肺炎以肺泡炎癥為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主病理病理生理(Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細(xì)濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體肺炎的基本病理生理低氧血癥（最基本的改變）管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量↓炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流比值<0.8高碳酸血癥

氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀*臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)重癥肺炎的病理生理

呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫

消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血

酸、堿、電解質(zhì)失衡

酸中毒（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)紫紺(cyanosis)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治鯥型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

呼吸加快>60次/分心率增快>180次/分患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫心音低鈍，奔馬律肝臟進(jìn)行性腫大微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血消化系統(tǒng)并發(fā)癥(Complications)膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.

實(shí)驗(yàn)室檢查(LaboratoryFindings)血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細(xì)菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）

細(xì)菌感染>10%

病毒感染<10%C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：特異性抗原、血清特異性IgM、IgG、病毒分離其他病原學(xué)檢測(cè):肺炎支原體培養(yǎng)、血清IgM病原學(xué)檢查肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰

膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2<=6.67KPaII型呼衰PaO2<=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa血?dú)夥治?BloodGasAnalysis)

診斷(Diagnosis)典型肺炎:五大臨床表現(xiàn)不典型肺炎:根據(jù)X線表現(xiàn),

新生兒、早產(chǎn)兒表現(xiàn)特點(diǎn)注意：1.判斷肺炎的程度

2.有無(wú)并發(fā)癥

3.有條件作病原學(xué)診斷

鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)肺結(jié)核(Tuberculosis)*治療

(Treatment)綜合療法控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥治療原則治療：一般治療：呼吸道通暢、隔離、營(yíng)養(yǎng)病原治療：抗生素、抗病毒對(duì)癥治療：氧療、心力衰竭、腹脹、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭防治并發(fā)癥一般治療1.加強(qiáng)護(hù)理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒感染：無(wú)特效抗病毒藥常用有三氮唑核苷、干擾素

控制感染細(xì)菌感染原則：據(jù)病原菌選用敏感藥物；早用、足量、療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥；常用抗生素：青霉素類\頭孢類\大環(huán)內(nèi)酯類療程：普通細(xì)菌：1~2周或體溫正常后5~7天，或臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌：3~4周或體溫正常后2~3周；肺炎支原體:2~3周;細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無(wú)效用萬(wàn)古霉素3~4周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物對(duì)癥治療適應(yīng)癥：1.中毒癥狀明顯

2.嚴(yán)重喘憋

3.伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性腦病等

4.胸膜滲出腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用局部穿刺引流閉式引流并發(fā)癥治療潛在并發(fā)癥：1）心力衰竭：與肺動(dòng)脈高壓及中毒性心肌炎有關(guān)。2）中毒性腦病：與缺氧和二氧化碳豬留有關(guān)。3）中毒性腸麻痹：與毒血癥及嚴(yán)重缺氧有關(guān)。預(yù)防營(yíng)養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染特殊類型的肺炎毛細(xì)支氣管炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支愿體肺炎呼吸道合胞病毒肺炎：病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主病理:毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。

臨床表現(xiàn):1、多見(jiàn)于2歲以內(nèi)嬰兒，6個(gè)月以下發(fā)病率最高2、呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，體征以喘鳴為主，肺基底部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音3、喘憋性肺炎：發(fā)熱、中毒癥狀、呼吸困難明顯4、毛細(xì)支氣管炎：喘憋明顯，肺部哮鳴音突出，中毒癥狀不明顯治療:保持呼吸道通暢;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素腺病毒肺炎：病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床表現(xiàn):1、以6月～2歲嬰多見(jiàn)，病情重，病程遷延，可留有嚴(yán)重的肺功能損害2、全身中毒癥狀出現(xiàn)早，高熱、咳嗽較劇，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚3、X線肺部改變的出現(xiàn)較肺部體征為早，可見(jiàn)大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，并多見(jiàn)肺氣腫治療：無(wú)特殊治療，有自限性金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶；病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫；臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒冬春季發(fā)病較多肺部以廣泛性出血、壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點(diǎn)中毒癥狀明顯，肺部體征出現(xiàn)較早易并發(fā)膿胸、膿氣胸

可有皮疹治療:一般抗生素治療無(wú)效，可用萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌肺炎以流感嗜血桿菌及肺炎桿菌較多；<4歲多見(jiàn)；病情較重，預(yù)后差；以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血、壞死為主；全身中毒癥狀重，易并發(fā)膿胸等；外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，淋巴細(xì)胞為主胸片多變。衣原體肺炎沙眼衣原體多<6個(gè)月嬰幼兒多見(jiàn)，間質(zhì)肺炎為主，多伴結(jié)膜炎；肺炎衣原體多>5歲，可伴肺外表現(xiàn)：甲狀腺炎，格林巴利等

金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管肺炎支原體肺炎病因金黃色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原體好發(fā)年齡新生兒,小嬰兒6月~2歲<2歲,2~

6月年長(zhǎng)兒起病急劇,發(fā)展迅速急急較緩慢全身中毒癥狀重,皮疹重,早輕

不重發(fā)熱馳張熱稽留熱可不發(fā)熱熱型不定,持續(xù)1~

2周呼吸道癥狀體征肺部體征類似支氣管肺炎,易發(fā)生胸腔并發(fā)癥癥狀早,體征晚,可有胸腔積液呼氣性呼吸困難,喘憋重,滿布哮鳴音咳嗽劇烈,體征不明顯X線表現(xiàn)早期斑點(diǎn),片絮,短時(shí)間出現(xiàn)肺膿腫大小不等的片狀陰影肺紋理粗出現(xiàn)早,游走性,消散晚治療耐酶半合成青霉素?zé)o特殊治療腎上腺皮質(zhì)激素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素病程

3~

4周2周1周2~

4周四、常見(jiàn)護(hù)理診斷：1、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠、無(wú)力排痰有關(guān)。3．體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：1）心力衰竭：與肺動(dòng)脈高壓及中毒性心肌炎有關(guān)。2）中毒性腦?。号c缺氧和二氧化碳豬留有關(guān)。3）中毒性腸麻痹：與毒血癥及嚴(yán)重缺氧有關(guān)。四、護(hù)理措施：1．環(huán)境的調(diào)整2．氧療法3．保持呼吸道通暢4．發(fā)熱的護(hù)理5．營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充6．密切觀察病情：心力衰竭的表現(xiàn)中毒性腦病、腦水腫的表現(xiàn)中毒性腸麻痹的表現(xiàn)7．健康教育五、護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒氣促、缺氧的癥狀、體征是否逐漸改善或消失呼吸道是否保持通暢，能否有效地咳出痰液體溫及其它生命體征是否逐漸恢復(fù)正常能否防止并發(fā)癥的發(fā)生總結(jié)（Summary)肺炎分類與病原肺炎基本病理生理與重癥病理生理改變肺炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷肺炎治療原則幾種特殊病原肺炎的臨床特點(diǎn)思考題支氣管肺炎最常見(jiàn)的細(xì)菌病原？支氣管肺炎的基本病理生理是什么？重癥支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)？如何判斷肺炎合并心衰？金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點(diǎn)？毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)？支氣管哮喘

(Bronchialasthma)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院孫樹(shù)梅定義英文Asthma來(lái)源于古希臘語(yǔ),是“喘息”的意思.1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA

哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征.提倡吸入療法:以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法.哮喘的定義由多種炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥,使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性受刺激后引起氣道縮窄。0~14歲兒童哮喘的患病率:全國(guó)1988~1990年0.11~2.03%，2000年0.12~3.34%；

重慶市90年代初1.65%,2000~2001年達(dá)5.33%；首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1哮喘的流行病學(xué)病因尚不完全清楚遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%;目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性

呼吸道感染:

病毒感染：兒童30%~42%，嬰幼兒高達(dá)90%；肺炎支原體、肺炎衣原體感染：細(xì)菌感染：少數(shù)吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂其他：包括非特異性刺激物，如運(yùn)動(dòng)、精神因素、氣候變化、食物、藥物等.環(huán)境因素哮喘室內(nèi)塵螨、動(dòng)物皮屑、蟑螂排泄物、霉菌有關(guān)系。哮喘主要是支氣管痙攣舒張支氣管平滑肌支氣管擴(kuò)張劑70年代和80年代初的哮喘認(rèn)識(shí)

“痙攣學(xué)說(shuō)”80年代和90年代初的哮喘認(rèn)識(shí)

“炎癥學(xué)說(shuō)”哮喘是Th2驅(qū)動(dòng)的，以嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)為主的氣道炎癥，其它不重要。吸入糖皮質(zhì)激素哮喘的發(fā)病機(jī)制

氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)

免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制危險(xiǎn)因素慢性炎癥危險(xiǎn)因素氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)哮喘的發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制Th亞群失衡:

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘的發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)-腎上腺素能受體功能,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制病理改變

發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重；時(shí)間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。臨床特征：急性發(fā)作期（exacerbation):慢性持續(xù)期

(persistent):臨床緩解期

(remission)：癥狀、體征消失,

肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計(jì)值，維持４周以上）。臨床分期咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長(zhǎng),呼氣相的哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理使用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物,呼吸困難不能緩解者.哮喘持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥表現(xiàn)肺炎肺不張氣胸縱隔氣腫嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)肺功能檢查：

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)X線檢查血?dú)夥治鲚o助檢查證實(shí)哮喘的檢查：氣道反應(yīng)性測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動(dòng)率哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病1.年齡<3歲，喘息發(fā)作3次2.發(fā)作時(shí)肺哮鳴音3.特應(yīng)性體質(zhì)4.雙親哮喘病等過(guò)敏史5.除外其他疾病引起的喘息癥確診：符合1、2、5條可疑哮喘：喘息發(fā)作2次，并具有2、5條診斷性治療：同時(shí)有3和/或4條者嬰幼兒哮喘年齡3歲喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶和咳嗽等癥舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素多或

FEV115%兒童哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無(wú)感染癥或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支擴(kuò)劑（喘樂(lè)寧）咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史，氣道高反應(yīng)性，皮膚變異原（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽；咳嗽變異性哮喘鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核治療原則原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

哮喘的臨床控制

無(wú)

(或最少)*白天癥狀

無(wú)活動(dòng)的受限

無(wú)夜間癥狀無(wú)

(或最少)應(yīng)急藥物的使用

正常肺功能

無(wú)急性發(fā)作*最少=每周2次或一下評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類,分為控制,部分控制,未控制臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA哮喘治療平喘藥物分為控制和緩解藥物?？刂扑幬锸侵饕ㄟ^(guò)抗炎作用，長(zhǎng)期每天應(yīng)用使哮喘維持臨床控制的藥物。緩解藥物是按需應(yīng)用、快速逆轉(zhuǎn)氣道痙攣和緩解癥狀的藥物。哮喘治療可以通過(guò)不同的途徑（吸入、口服或注射）。吸入療法的主要好處是藥物直接進(jìn)入氣道，使局部濃度增高和顯著降低全身副作用。哮喘治療吸入激素是目前最有效的控制藥物快起效吸入2激動(dòng)劑是緩解氣道痙攣和預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)氣道痙攣的治療選擇（成人和兒童）緩解藥物使用的增加（尤其是每天使用）是哮喘惡化的警示和提示需要再評(píng)價(jià)治療。短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素長(zhǎng)期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療

Component4:AsthmaManagementandPreventionProgram

吸入激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效吸入β2-激動(dòng)劑茶堿色甘酸鈉長(zhǎng)效口服β2-激動(dòng)劑抗-IgE全身激素Component4:AsthmaManagementandPreventionProgram

緩解癥狀的藥物快起效吸入β2-激動(dòng)劑全身激素抗膽堿能藥物茶堿短效口服β2-激動(dòng)劑2006GINA的哮喘5級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需吸入快起效2激動(dòng)劑長(zhǎng)期控制藥物作為備選的治療選擇1種選擇1種增加1或多種增加1或2種低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中－高劑量ICS＋LABA口服激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中－高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維持控制的治療級(jí)別部分控制考慮遞增治療和增加哮喘控制未控制遞增治療直到哮喘控制急性發(fā)作治療急性發(fā)作基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINAICSLABA吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是目前哮喘的最佳治療方案。155糖皮質(zhì)激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體

激素對(duì)?2-受體的作用激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001哮喘的預(yù)防用藥吸入激素：丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松丁地去炎松舒利迭吸入劑型：壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入

MDI的種類及使用局限性：手掀閥噴藥必須與吸氣動(dòng)作配合含有氟利昂，會(huì)引起咽部冷反應(yīng)和刺激性咳噴射時(shí)有較大沖擊力，藥物易在咽部沉積

MDI的種類及使用皮質(zhì)激素：布地奈得氣霧劑（普米克）丙酸倍氯米松氣霧劑（必可酮）氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）色甘酸鈉氣霧劑

MDI的種類及使用支氣管擴(kuò)張劑：

2激動(dòng)劑：博利康尼、喘康速、喘樂(lè)寧、福莫特羅等抗膽堿能：異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）混合劑：可必特（喘樂(lè)寧+愛(ài)喘樂(lè)）壓力定量氣霧劑輔舒酮

氣霧劑萬(wàn)托林氣霧劑

壓力定量氣霧劑增強(qiáng)MDI效果的裝置：+Spacer儲(chǔ)霧罐（貯納器）示意圖氣霧劑的四步吸入法(一)移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....氣霧劑的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。氣霧劑的四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。干粉吸入劑的種類及使用適應(yīng)癥：較大年齡的合作患兒，大于5歲優(yōu)缺點(diǎn)：藥物的顆粒直徑小，到達(dá)的部位深不用氟利昂，無(wú)致冷刺激，有益于環(huán)境但需吸力較大，以吸氣為動(dòng)力，氣流達(dá)13L/min干粉吸入劑的種類及使用福莫特羅（奧克斯都保）布地奈得（普米克都保）福莫特羅+布地奈得(信必可)氟替卡松（輔舒酮）氟替卡松+沙美特羅（舒利迭）干粉吸入器——

準(zhǔn)納器使用簡(jiǎn)單、方便1打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。2推開(kāi)握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備3

吸入

將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器

不同吸入裝置的肺沉積率pMDI氣霧劑氣霧劑加儲(chǔ)霧罐Turbuhaler都保吸入裝置類型pMDIDiskhalerTurbuhalernebulisers

肺內(nèi)沉積率7-11%9-12%21-32%10%左右霧化器的種類及適應(yīng)癥霧化器種類：氧氣驅(qū)動(dòng)霧化超聲驅(qū)動(dòng)霧化微型醫(yī)用氣泵