國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀資料

國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀資料第1頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展理論基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方法安全性存在的問題第2頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展1847年1月19日將乙醚用于產(chǎn)婦同年試用氯仿(Chloroform)Dr.JamesY.Simpson第3頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展1853年4月7日

34歲的英國(guó)女王Victoria接受氯仿無(wú)痛分娩生下王子LeopoldDr.JohnSnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor21/2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired第4頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展Victoria女王在日記中寫道:

Dr.Johngavetheblessedchloroformandtheeffectwassoothing,quietinganddelightfulbeyondmeasure.第5頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展1900s1940s1990s1901年經(jīng)骶硬膜外穿刺1940年Cleland采用兩點(diǎn)法用于分娩鎮(zhèn)痛1963年布比卡因1996年羅哌卡因1940年發(fā)明硬膜外導(dǎo)管1960s1970s70年代硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛90年代聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛第6頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)委員會(huì)報(bào)告：分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被視為正常過(guò)程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷未引起人們對(duì)分娩疼痛的重視1995年WHO之全球共同奮斗目標(biāo)：“2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11日～17日：第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”第7頁(yè)/共45頁(yè)歷史發(fā)展指南ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetricians-gynecologistsnumber36,July2002:obstetricanalgesiaandanesthesia.ObstetGynecol2002;100:177-91AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommetteeonObstetricPractice.ACOGcommitteeopinionno.339:analgesiaandcesareandeliveryrates.ObstetGynecol2006;107:1487-8第8頁(yè)/共45頁(yè)概況：美國(guó)ASA自1999年起制定《產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指導(dǎo)》，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改推薦硬膜外低濃度局麻藥+小劑量阿片類硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率：

1981年22%1992年51%第9頁(yè)/共45頁(yè)概況：英國(guó)硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率：

1986年17%1991年19%1991年19%提供24h分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的機(jī)構(gòu)：

1991年78%1997年90%

第10頁(yè)/共45頁(yè)概況：法國(guó)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率：

1980年1.5%1996年51%剖宮產(chǎn)采用區(qū)域麻醉的使用率：

1980年10%1996年76%

第11頁(yè)/共45頁(yè)概況國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率美國(guó)85％20％英國(guó)98％18.5％法國(guó)/西班牙/匈牙利35-75%10-20％澳大利亞/新西蘭/奧地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20％中國(guó)＜1％＞50％第12頁(yè)/共45頁(yè)概況世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率----15%發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率10%-20%我國(guó)衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)----30%我國(guó)剖宮產(chǎn)率>50%第13頁(yè)/共45頁(yè)理論基礎(chǔ)分娩疼痛是婦女分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)既有自身的生化基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩NEnglJMed2010:362:1503-10第14頁(yè)/共45頁(yè)理論基礎(chǔ)分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑第一產(chǎn)程內(nèi)臟痛:T10-L1第二/三產(chǎn)程內(nèi)臟痛:T10-L1

軀體痛:S2-S4

NEnglJMed2003:348;319第15頁(yè)/共45頁(yè)理論基礎(chǔ)不同產(chǎn)程的疼痛途徑NEJM348;319:2003第16頁(yè)/共45頁(yè)理論基礎(chǔ)產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛平滑肌等長(zhǎng)收縮，宮頸擴(kuò)張，子宮下段退縮下腹部、背、腰骶、肛門T10-L2通過(guò)Aδ和C纖維第二產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛

產(chǎn)道伸展擴(kuò)張陰道和會(huì)陰部大腿、會(huì)陰（包括陰道、直腸、骶部）先露壓迫了盆腔痛敏感結(jié)構(gòu)會(huì)陰部N：S2-4第三產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛

子宮、陰道和會(huì)陰會(huì)陰（包括陰道直腸和骶）、腹和背部與第二產(chǎn)程相似第17頁(yè)/共45頁(yè)理論基礎(chǔ)分娩疼痛的特點(diǎn)疼痛級(jí)別高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)隨產(chǎn)程進(jìn)展,疼痛逐漸加劇疼痛平面胸11水平以下鎮(zhèn)痛治療要考慮母嬰的安全第18頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法必要時(shí)可滿足手術(shù)要求對(duì)母嬰影響小不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)作用可靠滿足全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求易于給藥起效快理想的分娩鎮(zhèn)痛1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)第19頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法藥物性鎮(zhèn)痛法吸入全麻藥?kù)o脈麻醉藥椎管內(nèi)麻醉局部麻醉非藥物性鎮(zhèn)痛法精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法水中分娩藥物性鎮(zhèn)痛為主，非藥物性鎮(zhèn)痛為輔第20頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛最完善和有效唯一能完全鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦和新生兒清醒應(yīng)用最廣泛提高自然分娩率椎管內(nèi)麻醉Revil（1979年歐洲產(chǎn)科年會(huì)）：硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方法

第21頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法：椎管內(nèi)麻醉NEnglJMed2010:362:1503-10第22頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法目前最佳的鎮(zhèn)痛模式1腰-硬聯(lián)合(CSEA)2病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)3心里安慰(Doula陪伴)第23頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法負(fù)荷劑量3-5ml持續(xù)劑量6-12mlPCA劑量2-5ml鎖定時(shí)間15-20min局麻藥

0.0625%-0.125%布比卡因0.125%左旋布比卡因0.075%-0.15%羅哌卡因阿片類藥物2-10ug/ml芬太尼0.5-2ug/ml舒芬太尼CSEAPCEA藥物選擇起效更快鎮(zhèn)痛效果更確切產(chǎn)婦滿意度更高失敗或不完善率低提高自然分娩率第24頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法新型長(zhǎng)效局麻藥：羅哌卡因左旋布比卡因小劑量阿片類藥物：芬太尼舒芬太尼理想的分娩鎮(zhèn)痛新的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（LEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）第25頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥新型長(zhǎng)效局麻藥的共同藥理特性安全、有效心臟毒性低不通過(guò)胎盤麻醉效能強(qiáng)感覺運(yùn)動(dòng)分離第26頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥

哪個(gè)最好？布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因第27頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥Boulier（2009）：局麻藥的最低鎮(zhèn)痛有效濃度(MLAC)模型羅哌卡因VS左旋布比卡因(均復(fù)合舒芬太尼)鎮(zhèn)痛效能無(wú)差異藥物羅哌卡因左旋布比卡因MLAC0.023%w/vol(95%CI,0.005-0.041)0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032)用量13.3±5.8mg/h14.4±9.7mg/h總量56.1±32.3mg58.6±27.5mgIntJObstetAnesth.2009

第28頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥效能和作用時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小低濃度對(duì)感覺阻滯與布比卡因相似，運(yùn)動(dòng)阻滯較弱多年來(lái)一直是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要用藥蛋白結(jié)合率高因而很少通過(guò)胎盤美國(guó)唯一可以用于腰麻鎮(zhèn)痛的長(zhǎng)效局麻藥起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小運(yùn)動(dòng)阻滯較布比卡因弱布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因第29頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥WangLZ：三種局麻藥鎮(zhèn)痛效果、副作用無(wú)差異ChinMedJ.2010

BeilinY：羅哌卡因和布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛無(wú)差異AnesthAnalg.2010CynthiaAW：低濃度應(yīng)用時(shí)，羅哌卡因不比布比卡因有優(yōu)勢(shì)InternationalJournalofWomen’sHealth.2009三種長(zhǎng)效局麻藥均可用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛第30頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類芬太尼VS舒芬太尼1提高鎮(zhèn)痛效果降低局麻藥的濃度和用量縮短起效時(shí)間延長(zhǎng)麻醉時(shí)間2舒芬太尼比芬太尼更有效胎兒沒有蓄積所用劑量較小，對(duì)母親、胎兒或新生兒無(wú)不良影響3MLilkerS：舒芬太尼和芬太尼復(fù)合布比卡因PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效能比為6:1JClinAnesth.2009第31頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類新型長(zhǎng)效局麻藥復(fù)合阿片類藥物新型長(zhǎng)效局麻藥布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類藥物芬太尼舒芬太尼低濃度和超低濃度分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)第32頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法低濃度連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛低濃度大容量比高濃度低容量更有效鎮(zhèn)痛良好產(chǎn)婦行動(dòng)自如維持劑量小花費(fèi)更低第33頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法布比卡因復(fù)合舒芬太尼的超低濃度PCEAPCEA配方PCEA設(shè)置起始劑量

Bolus：15-20ml0.125%布比卡因+舒芬太尼10μg0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4μg/ml背景輸注:10-15ml/hBolus:12ml鎖定時(shí)間:15min第34頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法藥物硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻鎮(zhèn)痛布比卡因0.0625%–0.125%1.25–2.5mg羅哌卡因0.08%–0.2%2.5–4.5mg左旋布比卡因0.0625%–0.125%2.5–4.5mg芬太尼50–100μg15–25μg舒芬太尼5–10μg1.5–5μg硬膜外分娩鎮(zhèn)痛需要的容量是5-15ml局麻藥若聯(lián)合用藥，應(yīng)該降低局麻藥劑量/濃度和芬太尼/舒芬太尼的劑量，硬膜外應(yīng)用起始劑量前應(yīng)用試驗(yàn)劑量第35頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法：時(shí)機(jī)Chestnut(1994)：宮口<4cm和>4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率

Ohel(1994)：宮口<3cm與>3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不增加器械助產(chǎn)率Rogers(1999)Wong(2005)：宮口<4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)率第36頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)痛方法：時(shí)機(jī)無(wú)論潛伏期還是活躍期鎮(zhèn)痛均不延長(zhǎng)產(chǎn)程、不增加催產(chǎn)素的使用量、不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率鎮(zhèn)痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程進(jìn)展、及醫(yī)療條件而定傳統(tǒng)觀點(diǎn)：進(jìn)入活躍期宮口開大3cm時(shí)

新共識(shí)：有止痛要求的任何時(shí)候第37頁(yè)/共45頁(yè)安全性對(duì)母嬰的影響

大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)孕婦是安全有效的各種監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)胎兒無(wú)明顯的不利影響

第38頁(yè)/共45頁(yè)安全性對(duì)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩方式的影響可影響宮縮不影響產(chǎn)程進(jìn)展不影響分娩方式，但增加器械助產(chǎn)率第39頁(yè)/共45頁(yè)安全性產(chǎn)婦發(fā)熱與宮內(nèi)感染

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫常升到38℃以上，初產(chǎn)婦發(fā)生率為19%，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率為1%機(jī)制不明：可能因產(chǎn)程延長(zhǎng)而增加宮內(nèi)感染機(jī)率，也可能與應(yīng)激內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡被打破有關(guān)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理第40頁(yè)/共45頁(yè)安全性對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能的影響尚無(wú)定論硬膜外給予大劑量芬太尼（>150ug）可影響產(chǎn)后早期成功泌乳，故應(yīng)控制芬太