全國大型設備部分事故案例分析選編20230419

國內部分鋪架施工典型事故案例分析選編編者按：隨著鐵路建設的大發(fā)展，鋪架施工作業(yè)任務急劇增加，大型鋪架設備的使用日益頻繁，特別是現在發(fā)展高速鐵路進程逐漸加快，大型鋪架設備在高速鐵路建設中的使用將會更加頻繁，如果發(fā)生事故造成的傷亡和損失將會更大。公司近幾年承攬的鋪架施工任務近20億，鋪架施工配套設備日趨完備，公司面臨的鋪架施工安全形勢十分嚴峻，為保障鋪架施工安全生產，能夠做到及時發(fā)現問題、及時解決問題、及時消除安全隱患，現搜集國內部分鋪架施工作業(yè)事故案例，希望公司所屬各鋪架單位引起高度重視，認真組織學習、分析，引以為戒，總結經驗，確保公司的鋪架施工作業(yè)安全有序可控。（一）大型鋪架設備傾覆事故案例1：58型130噸架橋起重機翻倒事故一、事故概況及經過1960年6月27日，某鐵路局某工程處在吊裝洛河大橋橋孔片梁時，發(fā)生架橋起重機翻機事故。某工程處擔任洛河大橋架橋任務，系單線鋼筋混凝土預應力橋。每片橋梁重9噸，采用58型130噸架橋機施工，在進行第二片梁吊裝時，發(fā)現梁的重心線向右偏出線路中心160-200毫米，在架第三片梁時，現場技術員發(fā)現梁向右偏大約300毫米，即向該工程的工程師反映，工程師擬用重錘法測量，因當時風大無法進行，僅用目測法發(fā)現前后機臂端點和中間人字架頂端三點不在一條直線上。9月27日20時35分，在吊裝第四片梁時，前機臂虎口突然發(fā)出“喀擦”一聲巨響，大臂與梁向右甩140度，倒于路基右側邊坡上。由于翻機過程前后不過2、3秒出軌道外，機上電燈當即熄滅，整個架橋機幾呼同時猛然向右傾翻，因此機上工作人員大部分未能跳出，均被甩在路基下面，位于前后卷揚機右側的操作人員，大部分被機身壓住不幸身亡。二、原因分析這次架橋起重機翻機的原因，是由于架橋機本身設備有缺陷，前大臂向右偏頭達到315毫米，使前后點與中間人字架頂點不在一條直線上，產生橫向拉力使起重機傾翻。機臂的兩臂焊間橫向聯結薄弱，致使大臂偏頭將機身下臺車右側8個小架16個鉚釘剪斷，使大臂更加偏斜，拉斷了風撐的角鐵造成翻機。另外，在發(fā)現架橋機有缺陷后，未能及時采取果斷措施，以致發(fā)生不幸重大傷亡和設備事故。案例2：某工程公司架橋機傾覆傷害一、事故概況及經過1984年12月4日，某工程公司新線運輸管理處機械工程隊發(fā)生機械傷害事故。經濟損失80多萬元。1984年12月4日上午8時30分，機組人員和配合鋪架作業(yè)人員83人到架橋工地分頭進行準備工作，架橋機由機長周某負責組織指揮，約9時許，周某向杜某詢問過是否送電之后，在啟動液壓油泵時，發(fā)現保險絲斷了，就由電工更換保險絲，讓技術員啟動。隨后周某自己去起機臂，由配合架橋的一隊工人杜某協助在1號柱處取出銷子。這時列檢王某看到周某朝架橋機前方走去，估計周某是去落機臂擺頭傳動桿。當周某走出5、6步時，王某聽到有人吼叫，活動機臂向線路左側擺動，王某即從右側跳下，正在機上進行準備作業(yè)的工人，也紛紛跳出。一剎時，架橋機失去了平二、事故原因分析

架橋機機長周某操作失誤，違反架橋機使用說明中關于“排出擺頭油缸空氣，插上擺頭傳動桿，起臂試擺頭”的規(guī)定，在沒有插上擺頭傳動桿也沒有加任何風浪的條件下，啟動液壓操作手柄。活動機臂升起，脫離前端o號柱支承臺車限位銷約束，致使活動機臂偏斜，失去控制，造成1號主機傾覆。三、防止同類事故的措施提高設備的可靠性，在擺頭傳動桿部位加聯鎖裝置。并要加強施工現場管理，嚴格規(guī)章制度。提高工人的技術素質。案例3：中鐵某局鋪架運輸公司神延線架橋機垮塌事故一、事故概況2000年3月20日，中鐵某局鋪架運輸公司在陜西省神木縣境內，神延鐵路頭道溝中橋架設最后一片梁的過程中，架橋機（型號：JQ130）零號柱支撐的延臺曲線外側道碴槽托盤突然發(fā)生垮塌（塌體長約3m，寬0.86m），致使架橋機連同所吊的一片24m預應力梁傾翻至線路曲線外側橋下。在架橋機上作業(yè)的11名干部和工人隨即墜落，造成3人死亡，1人重傷，4人輕傷的重大事故，架橋機嚴重受損，1片24m曲線梁報廢，直接經濟損失估算約400萬元。二、事故原因分析（1）JQ130型架橋機的技術性能與T形橋臺設計功能不相適應是此次事故的直接原因。（2）技術交底不清，責任不明，是此次事故的又一重要原因。（3）JQ130型架橋機的誕生和新《架規(guī)》實行時間的錯位以及輔架人員沒能完全領會《架規(guī)》的要求，也是事故發(fā)生的又一重要原因。三、預防同類事故的措施（1）有關單位必須加強法制觀念，嚴格執(zhí)行安全技術法規(guī)，制定切實可行的操作規(guī)程和安全責任制度，認真加以落實。（2）加強對現場施工的特種設備進行檢查，特別是在設備條件不能滿足建設實際的情況下，應進行認真論證，絕不能盲目指揮違章操作。（3）工程設計單位與施工單位應進行仔細的技術交底，把技術細節(jié)可能存在的問題，認真加以研究，提出實施方案，必要時應當進行試驗，確保安全施工。案例4：某高速公路架橋機倒塌事故一、事故經過2004年8月29日上午10時50分，正在施工的某高速公路A9合同段發(fā)生架橋機倒塌事故。當時，正進行T型梁試吊的架橋機在0號橋臺北端銷子已卸除，1號墩南端銷子正在卸除時，就在架橋機將T梁就位于梁體安裝油缸提升處，將T梁落放于蓋梁上，在落梁平衡及進行穩(wěn)固支撐之后，架橋機指揮員指揮安裝人員卸滑輪組與吊裝扁擔的連接銷子，準備由邊梁油缸提升T梁安裝到設計位置時，T梁突然開始晃動并向西傾斜，在傾倒過程中，由于架橋機滑輪與T梁連接的銷子沒有卸除，T梁拖動架橋機墜落，造成下面三間農民房屋倒塌，事故造成一人死亡，三人受傷，事故還造成架橋機設備及1片T梁梁體損壞，直接經濟損失7.5萬余元二、原因分析經過初步分析認定，這是一起因違章指揮、違章作業(yè)造成的安全事故。造成此次事故的其他原因還有：T梁涉及高度大、重心高、梁體穩(wěn)定性差；在拆除架橋機與吊裝扁擔的連接銷子時，T梁發(fā)生晃動；T梁在蓋梁上落定后，受到東南風的影響等。。案例5：京廣線施工架橋機發(fā)生側翻事故一、事故經過2006年10月21日，在京廣線信陽至陳家河段楊家寨車站東南側（廣水市境內）鋪架橋梁時，吊梁扁擔體焊縫連接處突然斷裂，吊梁鋼絲繩脫落，帶動架橋機發(fā)生側翻，造成施工人員傷亡事故。二、事故原因（1）操作人員未按規(guī)定進行班前檢查，未能及時發(fā)現吊梁扁擔體焊縫連接處斷裂，導致吊梁鋼絲繩脫落，帶動架橋機發(fā)生側翻，是這起事故發(fā)生的直接原因。（2）現場負責人、設備管理人員安全意識薄弱，沒有進行對班前檢查工作落實的復核是造成此事故的重要原因。案例6：運梁車撞擊架橋機傾覆事故一、2009年10月30日7時10分，某鐵路工程段，由于運梁車行走開關失靈造成頂撞架橋機，致使架橋機移位，側坐于兩橋墩之間。這次意外事故造成1名操作人員重傷，4人輕傷，影響交通擁堵3個小時事故原因是運梁車行走開關失靈，造成頂撞架橋機，致使架橋機移位，側坐于兩橋墩之間。二、中鐵某局鋪架工段在架設最后一跨橋梁時由于一號車制動失靈，結果把一號車開到了橋下，數人傷亡，經濟損失嚴重。經相關部門調查，過孔前指揮人員就知道剎車不靈，他認為還有最后一跨慢點對位沒問題，抓緊干完，以后再修，結果造成了事故的發(fā)生。三、一臺公鐵兩用DJ180型架橋機，由于過孔簡化了步驟，操作司機在和人聊天，精力不集中、違章操作而造成的一起嚴重架橋機傾覆事故，經濟損失數百萬。案例7：架橋機側翻事故2023年５月正在施工的一輛架橋機在某線１６公里加１６０米處鋪設軌道時發(fā)生側翻，事故造成５名施工人員死亡、３人受傷。發(fā)生這起事故的原因是新鋪線路質量狀況不良，施工人員沒有按要求進行整道，軌枕承軌槽下道碴不實，架橋機通過時，線路下沉使架橋機失去平衡，導致了事故的發(fā)生。案例8：滬杭高鐵嘉善段架橋機倒塌事故2010年6月25日南站連接線工程發(fā)生架橋機傾覆事故，造成2名工人死亡，2人重傷，3人輕傷。一名在架橋機上施工的工人被甩到附近的橋上一名工人被卡在剩余部分的架橋機和鋼筋之間架橋機倒在橋上已經被折彎。案例9：鄭州建鐵路橋架橋機突發(fā)事故一、事故經過2010年11月29日下午3時35分左右，由中鐵某局集組織施工的鄭州東站北下聯絡線工程跨鄭州市商都路鋪架工程，一臺架橋機在過孔過程中，主梁發(fā)生傾斜，后支腿脫落，造成正在作業(yè)的2人從橋墩上墜落死亡。事發(fā)時，有2名工人沿著架橋機爬到了北面的橋墩上。這時，北面架橋機的支架突然傾斜，整個架橋機都向北緩慢移動。先是架橋機中間一個物體掉了下來，隨后，南側橋墩附近的架橋機駕駛室直接掉下來，并砸到一輛正好路過的白色廂式貨車上。同時，事故還造成一輛路過的汽車受損，車上2人受輕傷。駕駛室掉下來砸在了白色的廂式車上從橫梁上掉下的鐵疙瘩。劃圈處發(fā)生了事故二、事故原因由于過孔時機臂前后高差超標、人員違章操作，沒有嚴格按過孔工藝流程進行作業(yè)。三、防止同類事故的措施（1）監(jiān)督各崗位認真執(zhí)行班前檢查，及時解決查找出的問題；建立設備維修保養(yǎng)制度，規(guī)定作業(yè)過程中各崗位人員檢查、注意事項，設備重點部位均有專人盯控。（2）利用水平管測量機臂水平高差，機臂走行前均測量機臂水平高差并進行調整。（3）過孔前，使用專用拉桿或5T以上倒鏈將柱體與已架設的梁片或已鋪設的軌排進行連接，使用倒鏈時必須用木支撐支護柱體，防止柱體后傾。（4）執(zhí)行先插柱銷、后拔柱銷規(guī)定，曲梁和機臂、行車之間必須連接一處。當需拔與機臂柱銷時，必須先插與行車的柱銷；當需拔與行車的柱銷時，必須先插與機臂的柱銷。(5)嚴格按過孔工藝流程進行作業(yè)，插牢曲梁與行車的連接柱銷，拔出曲梁與機臂的連接柱銷。案例15：浙江在建嘉紹大橋架橋機斷塌事故一、事故經過2010年12月3日凌晨3點30分左右，浙江在建嘉紹跨江大橋一架橋機發(fā)生斷塌事故，致1人當場死亡，9人受傷。據嘉紹跨江大橋工程建設指揮部介紹，嘉紹大橋七標中鐵某局一項目部B17——B18號橋墩左幅架橋機，正在進行預制箱梁拼裝時，架橋機發(fā)生斷塌。二、事故原因或因日夜趕工架橋機“不堪重負”。“根據大橋的施工計劃，我們目前處于日夜趕工的階段?！痹摴と私榻B，他們的工作被分為兩班，早班從早上6點到晚上6點，而余下的時間則由晚班的工人來趕工，“這次受傷的，全是晚上作業(yè)的工人。”到底是什么原因導致架橋機突然斷塌？嘉紹跨江大橋工程建設指揮部的工作人員向記者表示，事故原因還在進一步調查中。不過，記者從工人處獲悉，斷塌的原因可能與24小時日夜不間斷趕工有關，“工作負荷太高，使得架橋機不堪重負后折斷?！保ǘ┐笮蜋C械設備脫線事故案例1：某供電段軌道車脫線事故一、事故概況2008年10月6日，某大修車間一班在某區(qū)間進行接觸網停電作業(yè)，作業(yè)結束車輛連掛完畢在接觸網36號支柱南側（K151+560）處準備與某工務段軌道車輛進行連掛時發(fā)生沖撞，造成大修一班兩臺作業(yè)車各一軸脫線。二、原因分析（1）大修車間一班司機王某在全列車輛連掛后，未認真執(zhí)行通風、試閘制度，聯控不徹底、車速控制不當，制動不及。違反《軌道車管理細則》第37條第3款的規(guī)定、《技規(guī)》230條第3款“接近被連掛車輛時，不準超過5km/h”的規(guī)定，以及《管規(guī)》第30條第8款“接近被連掛車輛時，執(zhí)行十、五、三車限制速度，距被掛車2M前一度停車”的規(guī)定，造成軌道車控速不當、制動不及與待連掛的車組相撞，是造成事故的主要原因。（2）大修車間一班作業(yè)車副司機艾某在車輛連掛作業(yè)中未認真履行副司機監(jiān)控職責，在司機違章操作的情況下未提醒司機采取果斷措施，是造成事故的重要原因。案例2：機車掉道事故一、事故經過2009立即采取制動停車并用對講機通知了運轉車長，運轉車長從列車尾部趕到事發(fā)地點發(fā)現線路少了兩節(jié)鋼軌，現場負責人及時趕到現場，并立即啟動應急預案，開展現場救援。經過9個多小時的救援，機車輪對恢復到位。二、原因分析（1）配合施工工段更換500米長軌后，沒及時通知、且拆除的鋼軌前方沒有禁止通行警示牌，是造成事故發(fā)生的直接原因，負有不可推卸的責任。（2）機車副司機未能認真履行崗位職責，沒有加強瞭望制度。（3）線路工劉某在機車進入工程線前沒有對線路情況認真進行檢查是造成事故發(fā)生的重要原因。案例3、某工程局架橋機掉道事故一、事故經過2009年4月25日，某工程局在使用TJ165架橋機鋪設軌排時發(fā)生一起嚴重的架橋機掉道事故，架橋機在鋪設軌排對位過程中，因擔任走行司機的馮二、事故原因（1）操作司機馮某在臨近停車時因操作失誤使可控硅旋轉至相反方向，造成了事故的發(fā)生。（2）指揮人員張某在對位時未在鋼軌末端放置止輪器，使失控的架橋機沒有任何阻礙沖出了線路。案例4：某車務段“5.5”事故一、事故概況2009年5月5日，某車站在專用線調車作業(yè)，向3道推進連掛時，與2道原存車輛側面沖突，推送車列前端第一位車輛及2道原存第一位車輛脫軌，構成調車脫軌一般事故。二、原因分析(1)調車員劉某：推進作業(yè)未認真瞭望檢查，未在2道壓標車輛前停車，是造成事故的主要原因;(2)扳道員李某：違反扳道作業(yè)基本程序要求，在2道車輛壓2、3道警沖標14.1米的情況下，盲目開通3道，進行還道，是造成事故的重要原因;案例5：調車脫軌事故一、事故經過2023年7月26日，某調車組，在一專用線推送17輛重車調車作業(yè)時，由于車列制動力嚴重不足，采取制動措施后制動效果不良，造成脫軌事故。一、事故經過某調車組調車長路某、連結員王某、制動員張某負責該次調車作業(yè)任務，在專用線掛17輛重車從跨線向某專用線頂送時，領車連結員、調車長在專用線大門外方呼“十車”距離，并按壓“十車”信號，準備在大門口一度停車，發(fā)現車速未減，隨即按壓“停車”信號，司機采取緊急制動措施，但車列仍繼續(xù)滑行，從機車緊急制動到前部車輛脫軌點共滑行了267米，滑行時間1分多種。二、事故原因調車車列制動力減弱是導致事故的直接原因。其一是由于某專用線線路雜草茂盛覆蓋了鋼軌，且線路上拋有生活垃圾使軌面附有油垢，造成機車制動時摩擦力減小，機車滑行；其二是調車人員在推送車列前，未按規(guī)定全部接通制動軟管，造成車列制動力不足，并且現場顯示停車信號時的制動距離小于實際制動距離，導致停車不及。案例6：某工程局機車脫線事故一、事故概況2023年8月11日，某施工單位使用機車在工程線牽引梁車由某股道牽出運行至臨3＃道岔岔后引軌異型接頭處，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導致該接頭雙側異型夾板折斷，形成高低錯牙，致使機車第一輪對爬上軌面。機車乘務員發(fā)現異常情況后立即采取措施，運行3米后停車，機車前端第一輪對輪緣騎在轍叉翼軌和護軌上。二、事故原因線路檢查制度不落實，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導致該接頭雙側異型夾板折斷，形成高低錯牙，未及時處理，導致設備病害沒有消除，為事故發(fā)生的直接原因。案例7：某機械段調車脫軌事故一、事故概況2023年3月16日,某機械段軌道車在進行調車作業(yè)時,由于未撤除搗固車防溜鐵鞋（搗固車與軌道車連掛）而盲目動車,致使調車作業(yè)中該車第三軸脫軌。二、事故原因（1）負責調車作業(yè)的調車員王某，未認真履行職責，動車前僅用對講機聯系車輛防溜是否撤除，沒有與車組人員相互確認，盲目通知車組動車，是造成這起事故的主要原因;(2)日常管理存在漏洞。作業(yè)標準不落實，是造成這起事故的重要原因.案例8：某工程局調車脫軌事故2010年4案例9：東風4型機車脫軌事故一、事故經過2010二、事故原因機車進行轉線作業(yè)時，未將放置在機車右前輪的防溜鐵鞋取出，使機車帶鐵鞋運行至道岔處卡滯在尖軌，車輛壓鞋脫軌。案例10：某機務段擠岔脫軌事故擠壞的道岔一、事故經過2011年1二、事故原因(1)機車乘務員對站細不熟，臆測行車。該機班組在越過15道調車信號機后，對某站調車信號機可以由近及遠排列進路的特殊站細規(guī)定不熟悉，運行中精力不集中，瞭望不徹底，未確認信號，盲目越過關閉的信號機，擠壞正在轉換的道岔，當聽到走行部有異音后司機方采取停車措施，但已造成機車第四輪對脫線。(2)機車乘務員未認真執(zhí)行呼喚應答制度。該機班組在越過15道調車信號機后走行365m的過程中，沒有堅持執(zhí)行“徹底了望，確認信號，高聲呼喚，手比眼看”的十六字呼喚應答制度，失去了聯控互控而導致了事故的發(fā)生。（三）其它相關大型設備事故案例1:架橋機吊鉤鋼絲繩斷裂事故一、事故經過2007年11月11日，某工程公司鋪架作業(yè)組,架設某特大橋，14時20分左右一號車指揮張某指揮起吊司機同時起升3#、4#吊鉤，梁體在原地未動的情況下，造成吊梁小車4#吊鉤的1#輪的鋼絲繩1股突然斷裂，直接經濟損失約2400元。被擠斷的鋼絲繩二、原因分析(1)架梁指揮人員的責任心和主人翁意識不強。在起梁前，指揮人員應該對關鍵部位進行檢查，而當時省略了關鍵監(jiān)控程序，在鋼絲繩爬輪被卡的情況下盲目指揮起吊梁片，導致發(fā)生了鋼絲繩斷裂責任事故，責任心不強和盲目指揮是造成這起事故發(fā)生的直接原因。(2)現場監(jiān)控不夠到位，責任分工不夠明確，個別關鍵工序存在失控現象。施工管理人員盯崗監(jiān)控不夠，忽視了對架橋機吊梁小車吊鉤的鋼絲繩運轉情況派專人進行監(jiān)控，造成個別關鍵工序的失控現象，追求進度，忽視安全，簡化作業(yè)程序的現象偶有發(fā)生。案例2、內燃機車弛緩事故一、事情概況2008年5月8日，某工程單位使用東風4c型機車施工時，由于機車乘務員對機車操作不當，造成機車弛緩事故二、事故原因（1）機車乘務員沒有按照標準化作業(yè)，單閘忘記緩解，在機車制動的情況下就加載運行，造成輪箍弛緩。（2）閘瓦導熱性能不佳使得輪箍上的溫度遠遠大于閘瓦溫度沒有達到散熱的作用。（3）牽引力大于制動力。案例3、架橋機組掛碰接觸網事件一、事情經過：2008年5月15日，某單位按照上級領導的要求，將架橋機組由工程線內發(fā)往某路段拆解轉場。運行中，押運人員發(fā)現接觸網立柱上掛有網線，當時網線離架橋機組頂部的距離大概15cm，于是押運人員到架橋機組上部注意觀察網線離架橋機組頂部的距離，當時機車車速控制在2km/h左右，但在運行了一段距離以后，一段接觸網線的高度忽然低于架橋機組頂部的高度，在押運人員沒有發(fā)現的情況下造成將接觸網線掛斷事故，直接經濟損失30余萬。二、原因分析1.押運人員責任心不強，沒能隨時注意觀察龍門吊頂部與接觸網的距離是這次事件發(fā)生的主要原因。2、現場主要管理人員安全意識薄弱，現場監(jiān)控不到位，是造成事故的重要原因。案例4、架橋機大臂后竄事件一、事情經過2023年8月，某施工單位在架設某特大橋橋梁施工時，導致架橋機大臂整體向后竄動30cm。在一號車指揮人員發(fā)現情況異常后，立即停止了架橋機組一號車的全部作業(yè)，采取了補救措施，將已捆好的左邊梁吊梁鋼絲繩摘除，后又插好吊梁小車與一號柱的連接銷向前點動大臂，從新將大臂與一號柱的連接銷歸位。二、原因分析1、一號車對位完成大臂按要求壓夠4mpa后，維修人員在未通知現場指揮及作業(yè)人員的情況下私自拔出了大臂與一號車的中心銷對機械進行維修，一號車在不知情的情況下下達了吊梁的命令，致使架橋機一號車大臂整體向后竄動30cm。2、沒有按照操作規(guī)程規(guī)定進行作業(yè)，維修人員在未通知現場指揮及作業(yè)人員的情況下私自對架橋機進行維修是造成此次事故發(fā)生的重要原因。案例5、車列碰撞龍門吊事故一、事故經過2010年8月3日，某鐵路運輸公司的太行型機車在進行推送作業(yè)時，在由于調車員通知司機減速停車，司機未回復也未減速的情況下，機車將兩個吊著軌排的龍門吊推出十幾米，事故造成一臺龍門吊報廢，另一臺龍門吊嚴重損壞，經濟損失數十萬元。二、原因分析1、調車司機未能及時減速停車是這起事故的直接原因。行車人員的思想重視程度不夠，沒有牢固樹立“安全第一”的思想，沒有時刻繃緊安全這根弦。2、規(guī)章制度的執(zhí)行力度不夠，責任落實不明確。相關管理制度制定不夠詳細和完善，有些制度可操作性不強，而且個別環(huán)節(jié)沒有完全落實到位。3、對《站細》及各項制度的學習不夠深入