非嚴(yán)重缺血性糖尿病足中醫(yī)辨證外治的有效性和安全性,中醫(yī)外科學(xué)論文

非嚴(yán)重缺血性糖尿病足中醫(yī)辨證外治的有效性和安全性,中醫(yī)外科學(xué)論文糖尿病足嚴(yán)重威脅糖尿病患者肢體甚至生命健康，我們國家糖尿病患者下肢壞疽的發(fā)病率為2.6%，這也是一個世界性的難題。2018年9月-2018年12月，本課題采用多中心、隨機(jī)、平行對照、前瞻性的臨床試驗設(shè)計方式方法，以西醫(yī)無菌換藥為對照，對非嚴(yán)重缺血性糖尿病足中醫(yī)辨證外治的有效性和安全性進(jìn)行了臨床觀察。臨床資料1.診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2000年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會第2屆糖尿病足會議所制定的(糖尿病足〔肢端壞疽〕檢查方式方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)〕，糖尿病患者出現(xiàn)肢端皮膚水皰、血皰、腐敗、潰瘍、壞疽或壞死者。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照(中醫(yī)外科學(xué)脫疽〕，符合濕熱毒盛證或氣血兩虛證的臨床證候。2.納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40-85歲，一般狀況穩(wěn)定〔餐后血糖＜10mmol/L，體溫＜37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)＜10.0109/L〕；③患側(cè)踝-肱指數(shù)〔ABI〕0.5；④簽署知情同意書。3.排除標(biāo)準(zhǔn)①ABI＜0.5；②癌性、結(jié)核性、及其它特異性的潰瘍；③合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；⑥有精神疾病史或精神疾病家族史者；⑦一般狀況不穩(wěn)定〔餐后血糖10mmol/L，體溫37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)10.0109/L〕。4.一般資料選擇2018年9月-2018年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、沈陽市第七人民醫(yī)院、遼寧省鞍山市中醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者229例，男152例，女77例，隨機(jī)分為中藥治療組和無菌換藥對照組。隨機(jī)化設(shè)計方式方法由中國中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)研究所臨床評價中心用SAS軟件9.1.3完成，根據(jù)治療組、對照組2∶1進(jìn)行隨機(jī)設(shè)計，隨機(jī)化施行使用隨機(jī)系統(tǒng)，用或網(wǎng)絡(luò)申請隨機(jī)號碼，實現(xiàn)隨機(jī)分配。中藥治療組152例，華而不實男103例，女49例，年齡〔53.229.92〕歲，中位病程30d；無菌換藥對照組77例，華而不實男53例，女24例，年齡〔50.5511.11〕歲，中位病程30d。方式方法1.內(nèi)科基礎(chǔ)治療除常規(guī)用藥控制血糖、血壓、血脂以外，不應(yīng)用抗生素、改善血液循環(huán)及其它對糖尿病足有治療作用的藥物。2.創(chuàng)面治療每日局部換藥1次，直至創(chuàng)面愈合，療程最長為60d，每15d記錄病情1次；中藥治療組根據(jù)分中心地域不同分為平行的治療甲法和治療乙法，對于濕熱毒盛之證先給予外科常規(guī)消毒，切開引流，蠶食清創(chuàng)或鯨吞清創(chuàng)，予清熱解毒消腫止痛之中藥院內(nèi)制劑油調(diào)膏〔遼藥制字Z05010335，主要成分：黃柏、煅石膏，為治療甲法〕或金黃膏〔國藥準(zhǔn)字Z11020906，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，為治療乙法〕外敷，敷藥的范圍需完全超過病變范圍〔包括潰瘍及周邊腫脹處〕1cm，厚度為1.0-1.5mm；對于氣血兩虛之證先給予外科常規(guī)消毒，切開引流，蠶食清創(chuàng)或鯨吞清創(chuàng)，予祛腐生肌之中藥院內(nèi)制劑一效膏〔遼藥制字Z05010275，主要成分：爐甘石、滑石、冰片、朱砂，為治療甲法〕或橡皮生肌膏摻九一丹〔國藥準(zhǔn)字Z12020345，天津達(dá)仁堂萬紅藥業(yè)有限公司，為治療乙法〕外敷，需覆蓋創(chuàng)面，厚度為1.0-1.5mm；當(dāng)濕熱毒盛證患者治療經(jīng)過中逐步轉(zhuǎn)為氣血兩虛證時，中藥外敷亦相應(yīng)改變，方式方法同前。對照組給予外科常規(guī)消毒，切開引流，蠶食清創(chuàng)或鯨吞清創(chuàng)，予甲硝唑溶液紗布〔9層〕濕敷，加蓋凡士林紗布，繃帶包扎。3.創(chuàng)面觀察①主要療效指標(biāo)：用坐標(biāo)紙描記法計算治療前后創(chuàng)面面積；②次要療效指標(biāo)：局部異常感覺和狀態(tài)體征即創(chuàng)面深度、疼痛程度、腫脹程度、膿汁形質(zhì)、肉芽組織生長的變化，每項指標(biāo)均制定0、1、2、3、4分共5個評分標(biāo)準(zhǔn)，用治療前后各評分標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)描繪敘述并分析，評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。【表1】4.療效評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈：創(chuàng)面愈合、局部異常感覺和狀態(tài)消失；顯效：創(chuàng)面愈合2/3，局部明顯改善；或局部積分減少2/3；有效：創(chuàng)面愈合1/3，局部異常感覺和狀態(tài)改善；或局部積分減少1/3；無效：創(chuàng)面愈合＜1/3，局部異常感覺和狀態(tài)改善不明顯；或局部積分減少＜1/3；或病情加重惡化。5.安全性指標(biāo)①入組前、治療結(jié)束后均進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，肝功、腎功及心電圖檢測。②每個分中心抽取應(yīng)用一效膏或橡皮生肌膏摻九一丹外敷的10例病人，測定治療結(jié)束后尿汞的含量。6.質(zhì)量控制課題啟動時召開各分中心及數(shù)據(jù)管理單位參加的啟動會，進(jìn)行治療方案、隨機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用和后期數(shù)據(jù)錄入的培訓(xùn)，保證按統(tǒng)一的方式方法進(jìn)行臨床觀察。監(jiān)察員定期到各分中心進(jìn)行催促、檢查，保證研究方案得以按計劃進(jìn)行。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題召開中期協(xié)調(diào)會議，保證課題的順利完成。7.數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析均由中國中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)研究所臨床評價中心負(fù)責(zé)完成。病例觀察結(jié)束后填寫病例報告〔CRF〕表，并由專人將CRF表內(nèi)容2次錄入數(shù)據(jù)庫中保存，待全部觀察結(jié)束后交數(shù)據(jù)管理單位，由數(shù)據(jù)管理工作組向各分中心發(fā)送郵件進(jìn)行部分?jǐn)?shù)據(jù)的答疑，答疑結(jié)束后將數(shù)據(jù)庫交統(tǒng)計工作組進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。8.統(tǒng)計學(xué)方式方法所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。采用成組t檢驗/秩和檢驗對兩組年齡、身高、體質(zhì)量、體溫、呼吸、脈搏、血壓、病程等定量數(shù)據(jù)進(jìn)行基線比擬，采用卡方檢驗/Fisher精到準(zhǔn)確檢驗對兩組的性別、民族、婚姻、心率、工作性質(zhì)、既往3個月內(nèi)其他病病史及治療史、既往本病治療史等分類變量進(jìn)行基線比擬。采用成組t檢驗/秩和檢驗對主要療效指標(biāo)兩組創(chuàng)面面積進(jìn)行比擬，對次要療效指標(biāo)兩組創(chuàng)面深度、疼痛程度、腫脹程度、膿汁形質(zhì)、肉芽組織生長的變化等分類指標(biāo)用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)描繪敘述，采用卡方檢驗/Fisher精到準(zhǔn)確檢驗進(jìn)行比擬。結(jié)果1.基線情況中藥治療組和無菌換藥對照組人口學(xué)特征、既往治療史等多項指標(biāo)比擬，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療前創(chuàng)面面積、局部異常感覺和狀態(tài)體征總分、腫脹面積、創(chuàng)面大小、肉芽情況、膿液情況、創(chuàng)面深度、腫脹范圍、疼痛情況、病情斷定等的比擬差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療前各項實驗室檢查指標(biāo)比擬差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2.安全性指標(biāo)5個分中心共完成臨床觀察224例〔中藥治療組149例，對照組75例〕，脫落5例。兩組病人治療的依從性比擬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入組病例，在整個試驗期間無不良反響發(fā)生，安全性為1級。19例病人〔中藥治療組10例，對照組9例〕入組前后血、尿、便常規(guī)，肝功、腎功及心電圖檢測中的部分檢驗指標(biāo)發(fā)生了改變，經(jīng)過各分中心分別答疑確認(rèn)均與外治方式方法無關(guān)。治療后尿汞檢測未見異常。兩組試驗期間加服藥物的情況比擬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3.療效評價兩組痊愈、顯效、有效、無效的例數(shù)：中藥治療組：88例〔59.06%〕、32例〔21.48%〕、23例〔15.44%〕、6例〔4.03%〕；對照組：39例〔52.00%〕、12例〔16.00%〕、20例〔26.67%〕、4例〔5.33%〕。兩組間愈顯率的比擬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.05〕。4.主要療效指標(biāo)見表2。兩組治療15、30、45、60d后創(chuàng)面面積相對基線的變化比擬，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.01，P0.05〕?！颈?】5.次要療效指標(biāo)兩組治療60d后疼痛的療效斷定比擬，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.01〕，見表3。兩組治療60d后創(chuàng)面肉芽生長的情況相對基線的變化比擬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.05〕，見表4。兩組治療15d和60d后，創(chuàng)面膿液情況和創(chuàng)面深度相對基線的變化比擬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.05，P＜0.01〕，見表5-表6。兩組治療15d后，腫脹范圍相對基線的變化比擬，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.01〕；治療30d后，腫脹范圍相對基線的變化比擬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P＜0.05〕，見表7。【表3-7】討論糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。當(dāng)前關(guān)于糖尿病足的中醫(yī)辨證分型有多種方式，筆者在臨床中將糖尿病足的辨證分型簡化為濕熱毒盛證、氣血兩虛證。治療經(jīng)過中病人的中醫(yī)證型亦經(jīng)常發(fā)生變化，隨著病情的有效控制，往往由濕熱毒盛證轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋獌商撟C，此時中藥治療組在治療方案上亦必須進(jìn)行相應(yīng)的改變。此種辨證分型的方式方法便于臨床上確定相應(yīng)的治療原則及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼剿?。中藥治療組針對濕熱毒盛證、氣血兩虛證分別采用具有清熱解毒或祛腐生肌成效的中藥外敷。華而不實甲法主要采用院內(nèi)制劑油調(diào)膏或一效膏，在遼寧省內(nèi)的3個分中心中應(yīng)用；乙法主要采用具有同樣作用的市售藥物金黃膏或橡皮生肌膏〔換藥時根據(jù)創(chuàng)面腐肉生長狀況可酌情摻用九一丹〕，在遼寧省外的2個分中心中應(yīng)用。對于肢端缺血較嚴(yán)重〔ABI＜0.5〕的糖尿病足患者，局部血運的改善有助于感染的控制。在非嚴(yán)重缺血糖尿病足的治療中，控制感染是重要的原則，中醫(yī)外治法越來越成為不可或缺的一部分。本研究發(fā)現(xiàn)，對于非嚴(yán)重缺血性糖尿病足，當(dāng)病情穩(wěn)定時〔無發(fā)熱、外周血白細(xì)胞在正常范圍〕，除基礎(chǔ)治療〔控制血糖、血壓等〕外，單純進(jìn)行局部切開引流、清創(chuàng)配合中醫(yī)辨證外治，有效率可達(dá)90%以上，臨床療效滿意，最大限度地減少了包括抗生素在內(nèi)的臨床合并用藥，避免了資源的浪費。本研究結(jié)果顯示，兩組的愈顯率雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的總有效率均在90%以上，在統(tǒng)計學(xué)上并未顯示出差異，這華而不實可能存在多種原因，最有可能的是入組時病情輕重程度的影響。擬根據(jù)入組時的輕、中、重度病情進(jìn)行分層分析，但由于分層后每組的病例數(shù)過少，故無法進(jìn)行有意義的統(tǒng)計分析。除此之外，本研究統(tǒng)計了愈合率，但在創(chuàng)面愈合時間等內(nèi)容上未做深切進(jìn)入的統(tǒng)計，這些均將成為我們進(jìn)一步工作的重要內(nèi)容。在研究經(jīng)過中固然發(fā)現(xiàn)有19例病人〔中藥治療組10例，對照組9例〕入組前后血、尿、便常規(guī)，肝功、腎功及心電圖檢測的部分指標(biāo)發(fā)生了改變，但經(jīng)過各分中心分別答疑確認(rèn)均與外治方式方法無關(guān)。具有提膿祛腐和祛腐生肌成效的很多傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥均含有重金屬元素，這類中藥制劑外用的安全性問題一直在中醫(yī)外科學(xué)術(shù)界具有較大爭議。本研究應(yīng)用的一效膏中含有朱砂，九一丹中含有升丹，二者均屬于含汞的中藥制劑，在臨床應(yīng)用四十余年，治療了大量皮膚潰瘍患者，未見有汞中毒病例的報告。本研究多中心共同觀察了外用一效膏、九一丹對糖尿病足的臨床療效，每日局部外敷1次，療程最長為2個月，治療結(jié)束后尿汞含量測定未發(fā)現(xiàn)異常反響，病人亦無不適主訴，提示在外治中按正確方式方法應(yīng)用此類中藥制劑是安全的。本研究表示清楚，對于非嚴(yán)重缺血性糖尿病足，中醫(yī)辨證外治能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，無不良反響發(fā)生，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組.全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素10年回首性調(diào)查分析.中國糖尿病雜志,2003,11(4):232-237[2]MorbachS,LutaleJK,ViswanathanV,etal.Regionaldifferencesinriskfactorsandclinicalpresentati