噬血細胞綜合癥例并文獻復習

噬血細胞綜合癥例并文獻復習第1頁/共24頁噬血細胞綜合癥1例并文獻復習第2頁/共24頁病例分享患者，史某，男，67歲2013年3月

鼻腔不適感活檢病理鼻腔NK/T細胞淋巴瘤免疫組化CD20-，CD19-，CD45Ro+，CD56+，CD3+第3頁/共24頁病例分享ECOG0分LDH異常骨穿結(jié)果陰性沒有B癥狀EBV-DNA陽性PET-CT提示鼻咽部異常高代謝第4頁/共24頁病例分享Annaubor國際分期為I期

有高危因素存在(年齡大于60歲，LDH異常)治療上選擇序貫放化療吉西他濱+順鉑+甲基強的松龍化療4次（2013.6.21）CR第5頁/共24頁病例分享腹脹半月伴發(fā)熱、皮膚黃染、乏力納差入院前患者即出現(xiàn)腹脹，進食后嘔吐，全身乏力每日不規(guī)則發(fā)熱，最高39攝氏度，不伴有寒戰(zhàn)，能夠自行退熱。既往有高血壓病史及糖尿病病史第6頁/共24頁病例分享實驗室檢查：血常規(guī):白細胞2.86×109/L，紅細胞2.30×1012/L，血紅蛋白70.2g/L，血小板30.4×109/L；生化：ALT58U/L，AST70U/L，總蛋白40.9g/L，白蛋白19.0g/L，球蛋白21.9g/L，總膽紅素185.0mmol/L，直接膽紅素132.9mmol/L，間接膽紅素52.1mmol/L，總膽汁酸21.5mmol/L，總膽固醇1.56mmol/L，甘油三酯2.79mmol/L；尿糞常規(guī)、病毒性肝炎系列、抗-HIV、TRUST、TPPA均未見異常；DIC全套：凝血酶原時間16.1s，活化部分凝血活酶時間42.0s，凝血酶時間17.8s，纖維蛋白原1.8g/L；血β2微球蛋白6.87mmol/L第7頁/共24頁病例分享血清鐵蛋白大于2000ng/ml，LDH3665IU/L；NK細胞活性降低血培養(yǎng)無菌生長EB-DNA-PCR陽性心電圖正常第8頁/共24頁病例分享PET-CT結(jié)果SUV最大值10.3，肝脾浸潤不能排除第9頁/共24頁病例分享第10頁/共24頁診斷？第11頁/共24頁噬血細胞綜合征診斷標準（2004年）家族性疾病/基岡缺陷(指遺傳性HPS)臨床和實驗室標準8條，需符合5條及以上(指獲得性HPS)，包括：①發(fā)熱；②脾腫大；③大于2系血細胞減少；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤鐵蛋白>500ug/L；⑥sCD25≥2400U/ml；⑦NK細胞減少或活性缺乏；⑧骨髓、

腦脊液、脾臟或淋巴結(jié)中存在嗜血細胞現(xiàn)象，無惡性腫瘤證據(jù)。3.其他支持證據(jù)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴中度腦脊液淋巴細胞增多和(或)蛋白升高，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和LDH升高。7條符合診斷明確Henter

JI,Horne

A,Arico

M,etal.HLH-2004:Diagnosticandtheraperticguidelinesforhemophagocytic

lymphohistiocytosis[J].Pedatr.BloodCancer，2007，48：124-131.第12頁/共24頁噬血細胞綜合癥HPS（hemophagocyticsyndrome）一種由多種細胞因子介導，難以控制的過度炎癥反應(yīng)過程在骨髓或其他淋巴組織或器官中出現(xiàn)異常增生的組織細胞并伴有吞噬自身血細胞行為特征的綜合征分為原發(fā)性和獲得性第13頁/共24頁原發(fā)性噬血細胞綜合癥常染色體隱性性聯(lián)遺傳散發(fā)第14頁/共24頁繼發(fā)性噬血細胞綜合征Risdall等1979年在1例器官移植后病毒感染的成人患者中首次發(fā)現(xiàn)多種非免疫缺陷性疾病及細菌、寄生蟲和真菌感染性疾病都可誘發(fā)HPS感染是獲得性HPS最常見的誘發(fā)因素，其中最主要的是人皰疹病毒，特別是EB病毒(EBV)和巨細胞病毒感染惡性腫瘤也是成人獲得性HPS主要誘發(fā)因素之一，特別是淋巴瘤相關(guān)最為常見，尤其是NK/T細胞淋巴瘤RisdallRJ，McKennaRW，NesbitME，eta1．Virus·associatedhemophagocyticsyndrome：abenignhistiocyticproliferationdistinctfrommalignanthistiocytosis．Cancer，1979，44(3)：993-1002．第15頁/共24頁噬血細胞綜合癥患者確診為HPS血小板繼續(xù)進行性下降，最低達12.1×109/L考慮腫瘤爆發(fā)引起HPS可能，予以激素及左旋門冬酰胺酶聯(lián)合治療，對癥輸血小板患者家屬因經(jīng)濟原因放棄治療，出院當天即離世。第16頁/共24頁噬血細胞綜合征臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、肝脾腫大和血細胞減少包括淋巴結(jié)腫大、皮疹、黃疸和癲癇、顱神經(jīng)麻痹等在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的癥狀實驗室檢查包括高甘油三酯血癥、高鐵蛋白、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高、LDH升高、纖維蛋白原減少等第17頁/共24頁噬血細胞綜合征治療抑制炎癥反應(yīng)殺傷病原感染的抗原遞呈細胞控制嚴重的高細胞因子血癥、抑制Ｔ細胞激活加強支持、抗感染、治療潛在的紊亂異基因干細胞移植分為早期治療與維持治療第18頁/共24頁噬血細胞綜合征早期治療DXM：10mg/m2/d

第1～2周

5mg/m2/d

第3～4周

2.5mg/m2/d

第5～6周

1.25mg/m2/d

第7周

減量至停藥

第8周VP-16：150mg/m2，Biw，第1～2周

150mg/m2，Qw，第3～8周環(huán)孢素A

：

6mg/m2/d，bid，第1～2周，第1周開始。治療2周后，如果有神經(jīng)學癥狀進展的臨床證據(jù)，或如果腦脊液檢查異常（細胞數(shù)和蛋白）不改善，鞘內(nèi)注射MTX和地塞米松，每周1次，第3～6周，共4次。第19頁/共24頁噬血細胞綜合征維持治療第９周起，進入維持治療對于繼發(fā)性HPS，在癥狀以及原發(fā)病控制后，可以不進行維持治療病情不穩(wěn)定，需開始維持治療；對于遺傳性、持續(xù)的、再發(fā)的HPS，必須持續(xù)治療遺傳性HPS，還必須進行造血干細胞移植，以正常功能的免疫效應(yīng)細胞替換先天缺陷的免疫系統(tǒng)對于繼發(fā)性HPS，需骨髓移植可獲得長期緩解VP-16

150mg/m2，每2周2次DXM10mg/m2/d，第2周起，每2周連用3d

CsA維持谷濃度200mg/L，監(jiān)測腎功能第20頁/共24頁噬血細胞綜合征支持治療預(yù)防性給予復方新諾明在初始治療期口服抗真菌藥在初始治療期及連續(xù)治療期間，予靜脈免疫球蛋白（ＩＶＩｇ）０．５ｇ／ｋｇ，靜脈滴注，每４周１次使用雷尼替丁或其他胃黏膜保護劑對于粒細胞減少的患者，不主張用Ｇ-ＣＳＦ除利什曼原蟲感染外，單獨抗感染對控制ＨＬＨ是不充分的第21頁/共24頁噬血細胞綜合征挽救治療目前大劑量的靜脈用丙種球蛋白、血漿置換、大劑量激素、抗血小板因子Ⅲ、抗腫瘤壞死因子單克隆抗體（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）、抗ＣＤ２０單克隆抗體（利妥昔單克隆抗體，美羅華）、抗ＣＤ５２單克隆抗體（ａｌｅｍｔｕｚｕｍａｂ，Ｃａｍｐａｔｈ）、抗ＣＤ２５單克隆抗體（達昔單克隆抗體、ｄｅｎｉｌｅｕｋｉｎｄｉｆｔｉｔｏｘ）等都用于