醫(yī)院護(hù)理文書書寫實(shí)施細(xì)則

市第一人民醫(yī)院統(tǒng)一表格式護(hù)理文書書寫實(shí)施細(xì)則一制定依據(jù)（一）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）（二）《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）（三）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】125號(hào)）（四）《市衛(wèi)生局關(guān)于在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行統(tǒng)一表格式護(hù)理文書的通知》（自衛(wèi)發(fā)【2010】105號(hào)）二簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫的原則1.以責(zé)任、安全為底線2.科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格：以填寫文字、數(shù)字、符號(hào)、字母為主。3.根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別記錄4.醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一三書寫要求護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書書寫基本要求是：（一）文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（二）應(yīng)當(dāng)使用黑色簽字筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（三）應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（四）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。同行改錯(cuò)可不簽名和時(shí)間；在錯(cuò)字上面改錯(cuò)，修改人應(yīng)簽名并注明修改時(shí)間；上級(jí)護(hù)理人員審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷用紅色筆修改，簽名，并注明修改人職稱或職務(wù)、修改時(shí)間。修改的內(nèi)容寫在錯(cuò)字右上方，修改者的簽名寫在原書寫人的前面或下一行。（五）護(hù)理記錄的內(nèi)容與醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、病情、護(hù)理級(jí)別相符合，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)理人員、試用期護(hù)理人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)理人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,并由帶教老師簽名。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字(除體溫單40-42℃之間的數(shù)字填寫外)書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。四、體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況。體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：（一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用黑色簽字筆書寫；數(shù)字除特殊說明外（指體溫單40-42℃之間的數(shù)字），均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（二）楣欄項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。年齡應(yīng)寫歲/月/天。（三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：（1）年月日均要寫的有兩種情況：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日（書寫格式為：2010－03－26）。（2）每頁(yè)體溫表的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），（3）其余只填寫日期（日期寫2位）。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，逐日填寫直至出院（出院的當(dāng)天體溫單上要寫住院天數(shù)）。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，逐日填寫連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，在第2次手術(shù)后第1天欄內(nèi)將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，以后只填寫第2次手術(shù)天數(shù)。如：病人在第1次手術(shù)后4天進(jìn)行第2次手術(shù)，應(yīng)在第2次手術(shù)后次日欄內(nèi)填寫1/4，以后逐天填寫2、3、4，連續(xù)書寫14天；如病人在第2次手術(shù)后2天進(jìn)行第3次手術(shù)，應(yīng)在第3次手術(shù)后次日欄內(nèi)填寫1/2，以后逐天填寫2、3、4，連續(xù)書寫14天。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1、體溫（1）40℃－42℃之間的記錄內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，如入院于十九時(shí)四十分。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入接收科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。新入病人需急診手術(shù)或轉(zhuǎn)他科治療時(shí)應(yīng)在體溫單上按時(shí)間先后填寫，但遇到跨日得情況，“手術(shù)”和轉(zhuǎn)入直接寫在入院于XX時(shí)XX分的下面。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉“×”表示，肛溫以藍(lán)圈“○”表示。我市統(tǒng)一用腋溫標(biāo)識(shí)。腋溫發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)：高于37.2即為發(fā)熱（其中低熱37.2-38℃，中熱38.1-39℃，高熱39.1-40℃，超高熱40℃以上）。（3）每小格為0.1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）測(cè)量體溫的頻次①新入院病人每日至少測(cè)量3次體溫（具體時(shí)間8：00，12:00，16:00），連續(xù)3日正常者改為每日測(cè)量2次體溫(12:00、16:00)。②病危病重病人、手術(shù)后病人每日測(cè)量4次體溫(08:00、12:00、16:00、20:00)；術(shù)前一日病人測(cè)量4次體溫(12:00、16:00、20:00、24.00)；發(fā)熱病人每日測(cè)量6次體溫（體溫39℃以下可不監(jiān)測(cè)04:00體溫），連續(xù)3日正常者改為每日測(cè)量2次體溫。③一般病人每日測(cè)量2次體溫，每次測(cè)試體溫可提前1小時(shí)并及時(shí)繪制。（5）入院時(shí)病人體溫在40℃以上時(shí)，先寫入院時(shí)間（紅色筆），再在相應(yīng)欄內(nèi)畫藍(lán)叉“×”（即藍(lán)蓋紅），并于相鄰的溫度相連。（6）物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的溫度以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，下次測(cè)量的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連（升溫與降溫表示相同）。若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈“○”（即紅圈包藍(lán)叉）；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上；藥物降溫后的溫度不繪制在體溫單上，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單上，使用冰毯、冰帽持續(xù)物理降溫者測(cè)量的體溫的繪制與腋溫的繪制相同，但應(yīng)在護(hù)理記錄中說明“持續(xù)冰毯、冰帽物理降溫”。（7）體溫超過最高極限在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)極限處用黑色筆填上實(shí)測(cè)數(shù)；體溫不升時(shí)，將“不升”二字縱行寫在35℃橫線以下5小格內(nèi)（用黑色簽字筆寫），前后不連接。2、脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏（脈速）摸不清時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，心率以紅圈“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行填滿。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”即“脈搏包體溫”。（3）使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“eq\o\ac(○,H)”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。3、呼吸（1）用黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。中途有外出等情況未測(cè)量的情況，間斷以后的呼吸次數(shù)仍然應(yīng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以黑筆eq\o\ac(○,R)表示在脈搏50-60次之間，次數(shù)記錄在呼吸欄內(nèi)。4、體溫、脈搏超過體溫單上的最高極限或最低極限則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)極限處用紅色筆填上實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，并與前后相鄰符號(hào)相連。5、病人外出、請(qǐng)假，原則上回病房后應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)或拒測(cè)者，則在脈搏50次橫線下用黑色筆縱向書寫，體溫、脈搏前后不連線。6、病人回家自測(cè)T、P、R，記錄于護(hù)理記錄單上，并注明回家自測(cè)。不畫在體溫表上。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。包括以及QD、BID測(cè)量的數(shù)據(jù)。1、血壓。（1）記錄頻次：分上、下午兩欄，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量血壓并記錄，入院后每周測(cè)量一次周血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，qd、bid測(cè)血壓記錄在體溫單上。下肢（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓“130/80”，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注為“130/80”，病人外出、拒測(cè)在血壓相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“外出”、“拒測(cè)”。下肢（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。2、入量，包括輸入量和飲入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)的應(yīng)注明“XXh:ml”（2）單位：毫升（ml）。3、出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)的應(yīng)注明“XXh:ml,導(dǎo)尿病人用“C”表示。（2）單位：毫升（ml）。（3）00:00以后入院病人總結(jié)的出入量不填寫在體溫單上，記錄在護(hù)理記錄中。4、大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，寫“有”或“無(wú)”人工肛門表示有兩種情況：一種情況是入院時(shí)已有人工肛門或住院后在體溫單的第一日已有人工肛門，此種情況將“☆”符號(hào)填寫在大便楣欄中，在大便空格欄寫“有或無(wú)”；另一種情況是在體溫單的第2天至第7天患者進(jìn)行了造瘺建立了人工肛門，直接在建立人工肛門后當(dāng)天的大便空格欄用“☆”+“有或無(wú)”符號(hào)表示，以后直接填寫“有或無(wú)”。人工肛門建立的當(dāng)天在建立之前有1次大便用“1+☆”，有2次大便用“2+☆”，以此類推。（3）單位：次/日。5、體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”、“平車”。（3）單位：公斤（kg）。6、身高。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。不能測(cè)量身高的測(cè)睡高或詢問病人或家屬。（2）單位：厘米（cm）。7、空格欄。可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄藥物過敏、管路引流液量等。藥物過敏：青霉素皮試（+）、鏈霉素皮試（＋）、（其中“＋”用紅筆填寫），寫在皮試的當(dāng)天，入院時(shí)詢問的病人過敏史寫XX藥物過敏(寫在入院的當(dāng)天)。寫清引流液名稱及量，單位寫在楣欄，空格欄填寫數(shù)據(jù)，表示方法：腹腔引流液：100；胸腔引流液/胃液：250/100。五、醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。包括楣欄，醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名，醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名，頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單。包括楣欄，醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名，執(zhí)行醫(yī)囑日期、時(shí)間、執(zhí)行者簽名，頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫日期和時(shí)間并簽名。五、護(hù)理記錄單（一）適用范圍1、病重、病危、手術(shù)患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、醫(yī)囑需監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)的患者。4、入院首次、出院記錄5、特殊治療、特殊用藥、特殊檢查（二）眉欄部分姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期。（三）填寫內(nèi)容1、意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫編號(hào)：①清醒、②嗜睡、③昏睡、④淺昏迷、⑤中昏迷、⑥深昏迷、⑦意識(shí)模糊、⑧譫妄狀態(tài)、⑨全麻未醒、⑩睜眼昏迷。2、體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3、脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4、呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。記錄帶呼吸機(jī)病人的呼吸時(shí)，應(yīng)在開始使用呼吸機(jī)的相應(yīng)時(shí)間欄的“呼吸”次數(shù)上寫上“輔助”兩字。停用呼吸機(jī)時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄記錄中描述。5、血壓。單位為毫米汞柱（mmHg）,直接在“血壓”欄目?jī)?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6、血糖、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。7、吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。首次給氧和改變吸氧方式應(yīng)記錄吸氧方式（如鼻導(dǎo)管、面罩等），表示方式（如“2/鼻導(dǎo)”、“4/面罩”）。未改變吸氧方式者只需記錄流量，特殊吸氧（酒精濕化）應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄。停止吸氧要記錄。8、出入量。1）入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注及肌內(nèi)注射的各種藥物、口服的各種食物、藥物及飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。特殊情況的說明：2）出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。3）出入量記錄：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，有12小時(shí)小結(jié)量和24小時(shí)總結(jié)量。（1）記出入量時(shí)，藥品應(yīng)寫全稱，一個(gè)藥品只能占一行。粉劑藥品必須寫清楚具體劑量，并應(yīng)寫在名稱欄內(nèi)，如：先鋒霉素V3g；水劑藥品應(yīng)寫明毫升量、實(shí)用量、途徑（iv、ivgtt、im、鼻飼等）。一組液體多種藥物時(shí)只在每組的第一行寫途徑。（2）因病人病情需要，遵醫(yī)囑停止某組未輸完的液體，將余液在相應(yīng)時(shí)間“實(shí)入欄”內(nèi)記錄XX組液體，以“-XX”毫升，并在“病情觀察及措施”欄內(nèi)注明原因。（3）手術(shù)病人術(shù)中輸液量、輸血、出血量應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士寫在項(xiàng)目欄內(nèi)。

從門診直接進(jìn)入手術(shù)室的病人，其體溫單及首次護(hù)理記錄應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士填寫。（4）記出入量時(shí)大便只寫次數(shù)，異常大便應(yīng)在病情觀察及護(hù)理措施欄中描述。（5）19:00小結(jié)12小時(shí)出入量，07:00總結(jié)24小時(shí)出入量，如遇小結(jié)（19:00）未完全輸入的液體應(yīng)一并總結(jié)，但需在“病情觀察及措施”欄內(nèi)注明“XX組余液XXml繼續(xù)輸入。如遇總結(jié)（7:00）未完全輸入的液體需在總結(jié)前減去相應(yīng)的余液再總結(jié)，總結(jié)后在下一行的”項(xiàng)目欄“寫XX組余液，在”實(shí)入”欄寫上相應(yīng)的液體量。小結(jié)或總結(jié)要寫時(shí)間并簽名。如19:00、07:00寫有護(hù)理記錄，可在相應(yīng)欄內(nèi)總結(jié)出入量，不足24小時(shí)的出入量按實(shí)際時(shí)間總結(jié)。19:00“XX小時(shí)小結(jié)”和07:00“XX小時(shí)總結(jié)”只寫一排在項(xiàng)目欄，輸入、飲入在途徑欄的同一排內(nèi)重疊寫，輸入在上面，飲入在下面。19:00、07:00正在手術(shù)的病人由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)總結(jié)出入量。9、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫編號(hào)，如①完好、②壓瘡、③出血點(diǎn)、④破損、⑤水腫、⑥其他等。②-⑥需在記錄欄內(nèi)記錄具體部位、大小、程度、分期等等10、基礎(chǔ)護(hù)理。填寫實(shí)施的護(hù)理項(xiàng)目編號(hào)，如護(hù)理項(xiàng)目：①面部清潔②梳頭③更衣④口腔護(hù)理⑤會(huì)陰護(hù)理⑥足部護(hù)理⑦協(xié)助翻身⑧協(xié)助床上移動(dòng)⑨指/趾甲護(hù)理⑩協(xié)助床上使用便器eq\o\ac(○,11)靜脈置管護(hù)理eq\o\ac(○,12)尿管護(hù)理eq\o\ac(○,13)引流管護(hù)理eq\o\ac(○,14)呼吸訓(xùn)練eq\o\ac(○,15)霧化吸入eq\o\ac(○,16)震動(dòng)排痰eq\o\ac(○,17)灌腸eq\o\ac(○,18)鼻飼eq\o\ac(○,19)導(dǎo)尿eq\o\ac(○,20)洗頭eq\o\ac(○,21)擦浴eq\o\ac(○,22)冷療eq\o\ac(○,23)紅外線治療eq\o\ac(○,24)其他11、護(hù)理指導(dǎo)：①入院指導(dǎo)②飲食指導(dǎo)③藥物指導(dǎo)④檢查指導(dǎo)⑤心理指導(dǎo)⑥排便指導(dǎo)⑦術(shù)前指導(dǎo)⑧術(shù)后指導(dǎo)⑨活動(dòng)及健康指導(dǎo)⑩出院指導(dǎo)eq\o\ac(○,11)跌倒預(yù)防eq\o\ac(○,12)墜床預(yù)防12、病情觀察及措施記錄要求：（1）病危病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病重患者每日記錄不少于4次（上午、下午、上夜、下夜各一次），病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄。（2）大手術(shù)及新開展的手術(shù)后連續(xù)記錄3天，中手術(shù)后連續(xù)記錄2天，每天記錄4次（上午、下午、上夜、下夜），小手術(shù)當(dāng)天白班、上夜各記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)后返回病房時(shí)重點(diǎn)記錄病人返回病房的時(shí)間及返回時(shí)的情況，包括意識(shí)、生命體征、引流管、傷口敷料等。（3）新入院病人應(yīng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，常規(guī)填寫意識(shí)、T、P、R、BP、皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育欄，如有護(hù)理陽(yáng)性體征或存在安全隱患等，也應(yīng)有記錄，記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。護(hù)理陽(yáng)性體征如：壓瘡、皮損、引流管、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙或存在安全隱患等應(yīng)記錄。記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。其他情況根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄。（4）病程護(hù)理記錄：按照《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》進(jìn)行觀察，病情變化隨時(shí)記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、病情、護(hù)理級(jí)別相符合。包括住院過程中病人的主訴、病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、護(hù)理措施有記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。搶救記錄：搶救危重患者應(yīng)及時(shí)記錄，若未及時(shí)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄，并加以注明。（5）輸血記錄輸血1次常規(guī)做3次記錄（特殊情況除外），包括輸血時(shí)、中、后，有特殊情況隨時(shí)記錄。輸血時(shí)應(yīng)寫明具體輸入時(shí)間、血型、品種、規(guī)格、輸血速度等，輸血者和查對(duì)者同時(shí)在護(hù)理記錄上簽名。并將血袋上“條碼卡”撕下貼在配血檢驗(yàn)報(bào)告單上；取血者需在配血檢驗(yàn)單上簽名。舉例如下：輸血時(shí)記錄：體溫、脈搏、呼吸、血壓，于×?xí)r經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤輸入“血型”品種規(guī)格，輸血速度為×滴/分。記錄兩人簽名。輸血中記錄：經(jīng)觀察15分鐘無(wú)反應(yīng)，輸血速度調(diào)為×滴/分。輸血后記錄：于×?xí)r輸血完畢，無(wú)不良反應(yīng)。出院記錄：記錄出院時(shí)間，填寫出院指導(dǎo)以及疾病健康教育的代碼，特殊交代的內(nèi)容需要注明（6）出院記錄：記錄出院時(shí)間，填寫出院指導(dǎo)以及疾病健康教育的代碼，特殊交代的內(nèi)容需要注明（7）轉(zhuǎn)科記錄：一般病人簡(jiǎn)寫。危重病人詳細(xì)寫。13其他情況記錄：（1）因病人原因未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做好記錄。（2）病情變化、特殊治療（如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強(qiáng)心劑等）、特殊檢查（侵入性）、特殊用藥(化療、高危性)、護(hù)理措施有記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。（3）醫(yī)師執(zhí)行的操作如胸穿、腰穿、拔除各種管道等不記錄操作過程，但應(yīng)常規(guī)觀察，有異常隨時(shí)記錄。若特殊治療、檢查及手術(shù)等因故未執(zhí)行時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄上及時(shí)寫明原因（4）接到危急值報(bào)告應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，遵照醫(yī)囑處理并做好記錄。（5）危重病人外出檢：應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并記錄，根據(jù)評(píng)估的情況做好相應(yīng)的防范措施，有病情變化及時(shí)配合搶救，并記錄。

14、執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫護(hù)理記錄，頂格書寫，在記錄的最后行簽字，只有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，無(wú)病情觀察及措施記錄時(shí)，應(yīng)在同一行簽字。實(shí)習(xí)生或未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄應(yīng)由執(zhí)業(yè)護(hù)士審簽名，格式：執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名/學(xué)生簽名。六、手術(shù)清點(diǎn)記錄（一）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示，數(shù)字清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格處可以填寫其他手術(shù)物品。（二）術(shù)中巡回護(hù)士或器械護(hù)士需替換時(shí)，交接雙方應(yīng)分別在簽名處簽全名及交接時(shí)間。（三）手術(shù)所用無(wú)菌包的包外指示膠帶粘貼在背面的手術(shù)包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼欄內(nèi)。（四）植入物除縫線外植入體內(nèi)的物品均叫植入物，其合格證粘貼在背面的體內(nèi)植入物條形碼粘貼欄內(nèi)。（五）手術(shù)過程中添加的器械應(yīng)記錄品名和數(shù)量，包括廠家?guī)氲氖中g(shù)器械。清點(diǎn)器械時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上說明，并逐級(jí)上報(bào)。七、新生兒體溫單（一）適用范圍主要用于記錄母嬰同室的新生兒的生命體征及有關(guān)情況。（二）新生體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、體溫繪制欄、特殊項(xiàng)目欄等。填寫說明如下：1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：母親姓名、嬰兒性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、出生天數(shù)、時(shí)間等。1）日期：日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日，其余只填寫日期。2）出生天數(shù)：自出生當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4、體溫描記欄：包括體溫、體重及呼吸記錄區(qū)。1）體溫：40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者出生、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、出院、死亡等，如出生于十九時(shí)四十分。體溫符號(hào)、體溫不升、物理降溫等描記與一般常用“體溫表”相同。2）呼吸：用藍(lán)色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。3）體重：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為50克，相鄰的體重以紅直線相連。5、特殊項(xiàng)目欄包括：大便、小便等需觀察和記錄的內(nèi)容。大、小便均用藍(lán)色筆填寫“有”或“無(wú)”。八、產(chǎn)科護(hù)理記錄（一）適用范圍1、病重、病危的孕產(chǎn)婦。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的孕產(chǎn)婦。3、醫(yī)屬需監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)的孕產(chǎn)婦。（二）眉欄部分姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期。（三）填寫內(nèi)容1、與臨床內(nèi)、外、婦、兒科通用《護(hù)理記錄單》相同的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，填寫要求與《護(hù)理記錄單》相同。2、產(chǎn)科情況填寫內(nèi)容1）胎心音：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“胎心音”欄內(nèi)填寫測(cè)得數(shù)