外科學教學課件：小腸疾病

小腸疾病

IntestinalDiseases目的要求1.掌握腸梗阻的病因、分類、病理生理、診斷和治療。2.掌握單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別、機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別、高位與低位腸梗阻的鑒別。3.熟悉各類腸梗阻的治療。4.了解非特異性炎性腸疾病的手術治療適應證。5.了解腸套疊的臨床特點和治療原則。小腸腫瘤臨床表現(xiàn)及治療。6.了解先天性腸閉鎖和腸狹窄、先天性腸旋轉不良的臨床特點。重點要求腸梗阻病因、分類、病理生理絞窄性腸梗阻的病理生理改變腸梗阻的臨床表現(xiàn)單純性與絞窄性腸梗阻的診斷及治療。小腸的解剖和生理概要：小腸的解剖：由十二指腸、空腸、回腸組成，全長3—5.5米；十二指腸長25—30cm，小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸,活動度大。小腸的解剖和生理概要：血供：動脈：

腸系膜上動脈分出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、回、結腸動脈和12—16支空回腸動脈；

動脈吻合成弓，分出直支到達小腸壁，近端小腸的動脈只有初級弓，遠端小腸可有二級、三級動脈弓.小腸的解剖和生理概要：靜脈：

分布與動脈相似,相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈;

腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門靜脈,進入肝臟.小腸的解剖和生理概要：淋巴：

空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結，

回腸黏膜下則有許多淋巴集結.

小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結、腸系膜上動脈周圍淋巴結、腹腔淋巴結、乳糜池.小腸的解剖和生理概要：生理功能：

是食物消化和吸收的主要場所，有多種消化液。1.吸收:

糖類、脂類、蛋白質類，經(jīng)含有小腸黏膜分泌的含多種酶的堿性小腸液消化后即由小腸黏膜吸收.

水、電解質、微量元素等主要在小腸吸收.

每天吸收內源物質（約8000ml）及經(jīng)口攝入的液體（約2000ml）.2.分泌：

分泌多種胃腸激素如腸促胰泌素、腸高血糖素、膽囊收縮素、胃泌素等.3.免疫功能：

產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白，主要是IgA。腸梗阻

IntestinalObstruction

definition腸內容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻發(fā)病率高：是外科常見的急腹癥之一，僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。死亡率高：病情嚴重的絞窄性

腸梗阻的死亡率仍達10％左右。分類classification（一）按發(fā)病原因A.腸管堵塞

蛔蟲導致的腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻分類classification（二）按有無血運障礙單純性腸梗阻（simpleObstruction）：腸壁血運正

常，僅內容物不能通過絞窄性腸梗阻（strangulatedObstruction）：如腸扭

轉、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓、血栓形成。如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當高。

strangulatedObstruction分類classification（三）按部位：高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻。

閉袢型腸梗阻（closed-loopedObstruction）：如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻（如結腸梗阻、腸扭轉）。這類梗阻腸腔內容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔，需緊急處理。（四）按程度：分為部分性與完全性腸梗阻。（五）按緩急：分為慢性與急性腸梗阻。病理生理

pathophysiology

腸膨脹和腸壞死體液喪失和電解質紊亂感染和毒素吸收休克呼吸和循環(huán)衰竭病理生理

pathophysiology

1腸膨脹和腸壞死（1）梗阻近端氣體、液體積聚擴

張，遠端癟陷，交界處為梗阻所在（2）腸壁充血水腫肥厚，呈暗紅色（3）靜脈回流受阻，毛細血管通透

性增強，炎性滲出進入腸腔和腹腔（4）動脈血運受阻，腸壁紫黑色，

缺血壞死，穿孔病理生理

pathophysiology

2體液喪失和電解質紊亂

消化液8L/24h

由體液喪失引起的水、電解質紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。不能進食，頻吐消化液潴留于腸腔腸壁水腫，血漿滲出腸絞窄，丟失血液病理生理

pathophysiology

2體液喪失和電解質紊亂十二指腸第一段梗阻產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻，可引起嚴重的代

謝性酸中毒。嚴重的缺鉀可加重腸膨脹，并可

引起肌肉無力和心律失常。特別

是當酸中毒糾正后，鉀向細胞內

轉移，加之尿多、排鉀，更易突

然出現(xiàn)低鉀血癥。

病理生理

pathophysiology（3）感染和中毒

梗阻近側端腸腔內細菌數(shù)量增多，產(chǎn)生毒素，腸壁通透性增高后進入腹腔，引起腹膜炎，中毒癥狀（4）休克：混合性休克、低血容量性、感染性（5）呼吸循環(huán)功能障礙

多臟器功能衰竭

臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations

腸梗阻的共性痛吐脹閉

臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations（一）腹痛：單純性機械性腸梗阻：一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。②發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后暫時緩解。③發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。④腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到。絞窄性腸梗阻：持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重麻痹性腸梗阻：腹痛不明顯，陣發(fā)性絞痛尤

為少見。結腸梗阻：一般為脹痛。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations（二）嘔吐：

早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。高位嘔吐早，頻，胃及十二指腸內容物低位嘔吐晚，少，糞樣液結腸梗阻：晚期出現(xiàn)嘔吐若嘔吐液呈血性或棕褐色，警惕絞窄。麻痹性梗阻：溢出性

臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations（三）腹脹：在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。高位小腸梗阻：腹脹不明顯低位梗阻：全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻：全腹膨脹顯著，但不伴有腸型閉袢型腸梗阻：局部膨脹結腸梗阻：腹部高度膨脹且往往不對稱

臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations（四）排便排氣停止完全性梗阻：發(fā)生后排便排氣即停止。早期：梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations（五）體征physicalexaminations：

早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質紊亂，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴重。

腹部體征：視----

觸----

叩----

聽----

肛診：低位梗阻，不可忽視。如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations

（六）X線檢查（X-raysexamination）攝取直立位，體弱者可取左側臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化可見到有充氣的小腸腸袢，而結腸內氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations

（七）化驗檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細胞壓積均有增高尿比重：增多血生化：血pH值及二氧化碳結合力下降、低K＋。

診斷

diagnosis

癥狀、體征、輔助檢查

詳細地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。

在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至與其

他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、

輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉等診斷

diagnosis（一）是否是腸梗阻（二）是機械性還是動力性（三）是單純性還是絞窄性：重要7條（四）是高位還是低位（五）是完全性還是不完全性（六）是什么原因引起梗阻診斷

diagnosis

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻

機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面；麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。注意兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內有很響的腸鳴音，以后腹痛轉為持續(xù)性脹痛、腹內響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。診斷

diagnosis

（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻

腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后改善不顯著；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)有升高趨勢嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢積極的非手術治療效果不明顯X線檢查見孤立脹大腸袢不因時間而改變或有假腫瘤影、腸間隙增寬診斷

diagnosis

（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻

高位小腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻：腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。診斷

diagnosis（五）是部分性還是完全性腸梗阻

部分性：發(fā)展較慢，有排便、排氣完全性：發(fā)展快而重，多無排便、排氣。診斷

diagnosis

（六）梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒：多為先天性腸道畸形

2歲以下幼兒：腸套迭兒童：有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻：小腸扭轉老年人的單純性梗阻：結腸癌或糞塊堵塞曾有手術、外傷或腹腔感染史者：粘連性腸梗阻有心臟病：腸系膜血管栓塞。治療therapies

原則：矯正由腸梗阻引起的全身生理紊亂，解除梗阻。治療therapies

（一）基礎治療1．糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：是極重要的措施。2．胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。

（1）改善腹脹，減輕癥狀；

（2）減少細菌及毒素的吸收；

（3）改善腸壁血運；

（4）觀察胃液性狀，判斷病情；3．防治感染和毒血癥4.一般對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙等，止痛劑的

應用則遵循急腹癥治療的原則。

治療therapies（二）解除梗阻

1．手術治療：指征：絞窄性腸梗阻腫瘤梗阻腸道先天畸形非手術治療無效原則：在最短的時間內，用最簡單的手術解除梗阻方法（1）單純解除梗阻的手術：粘連松解異物取出腸扭轉復位

（2）腸切除吻合術

如何判斷腸管有無活力？

可疑情況下如何處理？？

（3）短路手術

指征：腫瘤所致梗阻，浸潤固定；

腸粘連成團塊，分離困難；

且無腸管壞死

（4）腸造口或腸外置術

指征：周身狀態(tài)差，手術不耐受

腸管病變不宜吻合手術方式A.解除梗阻原因的術式

如粘連松解術如腸切開取異物，腸扭轉復位術。B.腸切除腸吻合術C.短路手術治療therapies2非手術療法：指征：適于不完全性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗

阻，蛔蟲或糞塊引起的梗阻、腸結核引起的

炎性梗阻、腸套疊早期。

（1）豆油療法；

（2）中藥療法；

（3）腹部理療；

（4）顛簸療法；

（5）灌腸療法；

（6）針灸療法；腸梗阻的四大共同表現(xiàn)

A.腹痛、腸型、嘔吐、便閉

B.便閉、嘔吐、腹脹、腹痛

C.便閉、腹痛、腹脹、腸音亢進

D.便閉、腹痛、腸音減弱、腹脹

E.腹痛、便閉、腸型、腹脹

答案：B

病人腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音亢進、排便排氣停止，應考慮為

A.急性胃腸炎

B.急性闌尾炎

C.急性膽囊炎

D.急性腸梗阻

E.急性胰腺炎

不完全性腸梗阻不同于完全性腸梗阻主要表現(xiàn)于

A.腹脹不顯著或無腹脹

B.腹痛不劇烈或無腹痛

C.偶見腸型或不見腸型

D.腹部輕壓痛或無壓痛

E.嘔吐可有可無，少量排氣排便

答案：B

解析：是單純腸梗阻還是絞窄性腸梗阻極為重要，因為腸壁血運出現(xiàn)障礙預后嚴重。

腸梗阻的診斷中最重要的是確定

A.梗阻原因

B.腸壁血運有無障礙

C.腸梗阻部位高低

D.梗阻程度

E.腸梗阻發(fā)生速度

粘連性腸梗阻

AdhensiveIntestinalObstruction

概述病因

先天性-----發(fā)育異常；胎糞性腹膜炎

后天性-----腹腔手術；炎癥；異物；血腫；創(chuàng)傷；

（一）一組腸袢彼此緊密粘連成一團，并固定于腹壁節(jié)口疤痕下。

（二）一段腸袢粘連并固定于自身折迭的位置，使曲折處的腸腔狹小。

（三）一段腸袢粘連于距離較遠的一點，成一銳角。

（四）腹腔索帶狀粘連的另一端固定于腹后壁，壓迫腸管。

（五）索帶狀粘連有二個固定點，形成一環(huán)孔，腸袢穿入。

（六）腸壁粘著于腹壁的一點，腸袢其他部分無粘連，以粘著處為支點扭轉。

誘因：暴飲暴食、劇烈活動、胃腸功能紊亂

粘連性腸梗阻

AdhensiveIntestinalObstruction

臨床表現(xiàn)及診斷

*如何區(qū)分廣泛粘連梗阻與局部束帶梗阻？？粘連性腸梗阻

AdhensiveIntestinalObstruction

治療區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。非手術治療：單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者手術治療：經(jīng)非手術治療無效，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，以及反復頻繁發(fā)作的三、腸扭轉性質：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉方向：順時針旋轉多見程