枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座

枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第1頁講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第2頁應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝原因

尿毒癥患者特殊性：現(xiàn)有高凝，又出血傾向尿毒癥患者多數(shù)屬高凝狀態(tài)（血管內(nèi)皮細(xì)胞功效下降、低蛋白血癥、超濾等）；尿毒癥患者經(jīng)常合并出血傾向（血小板功效低下）；合并出血(如腦出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潛在出血風(fēng)險(xiǎn)患者；枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第3頁肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝作用機(jī)制+Na+

枸櫞酸鈉抗凝原理示意圖枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第4頁枸櫞酸鈉抗凝原理原理：枸櫞酸鈉可贅合患者血中鈣離子生成難以解離可溶性復(fù)合物和Na+（高鈉血癥），枸櫞酸鈉使血中鈣離子降低，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而到達(dá)抗凝作用。贅合鈣透析降低約30%枸櫞酸贅合鈣回到患者體內(nèi)，半小時(shí)內(nèi)經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝HCO3-+Ca2+（5%碳酸氫鈉用量需減量）贅合鈣透析降低約30%，長時(shí)間大量枸櫞酸鈉抗凝，濾器后補(bǔ)充鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾部分枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第5頁枸櫞酸鈉抗凝優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：操作相對復(fù)雜無出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第6頁枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格使用期同意文號(hào)體外抗凝血200ml:8g24個(gè)月H8912同意文號(hào)四川南格爾生物科技有限企業(yè)濃度4%枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第7頁講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第8頁枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用普通不進(jìn)行血?dú)夥治霾辉黾虞斠和凡恍枰a(bǔ)充葡萄糖酸鈣枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第9頁HD/HDF常見機(jī)器管路連接枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第10頁IHD枸櫞酸鈉抗凝劑速度設(shè)定無鈣透析液在臨床較為少見；透析過程中贅合Ca去除約30%；IHD枸櫞酸抗凝時(shí)間較短，患者往往有高鈣血癥，臨床上普通不需要補(bǔ)充葡萄糖酸鈣備注：1低鈣透析液枸櫞酸鈉抗凝要考慮治療后病人低鈣；

2（有醫(yī)院使用200血流速度，200枸櫞酸鈉抗凝劑速度）

1.75高鈣透析液1.5普通透析液血流速度(ml/min)透析液速度(ml/min)枸櫞酸鈉(ml/hr)枸櫞酸鈉(ml/hr)200500280240220500310260240500330280枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第11頁講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第12頁STEP2：血管通路建立及醫(yī)療用具準(zhǔn)備、常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)血?dú)鈫蜸TEP123：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作準(zhǔn)：STEP1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇（醫(yī)囑）枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第13頁枸櫞酸鈉抗凝在CRRT中操作圖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液濾器后補(bǔ)充鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾部分枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第14頁血液濾過置換液配方需要調(diào)整置換液配方中NaHCO3劑量需降低Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9%NSml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量30-50ml枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第15頁枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3依據(jù)置換量調(diào)枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3依據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第16頁STEP3：管路連接及預(yù)沖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路動(dòng)脈端

最靠近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路靜脈端靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采取肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第17頁常見管路連接及輸液通路紅色端（動(dòng)脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補(bǔ)鈣輸入端枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第18頁STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)開始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第19頁STEP4：速度設(shè)定-補(bǔ)鈣速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度2%枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第20頁枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5病人個(gè)體差異，實(shí)際操作中應(yīng)依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開始代謝，因以前1小時(shí)補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第21頁STEP5：血?dú)夥治?監(jiān)測游離鈣水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L（動(dòng)脈血）患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第22頁血?dú)夥治霾裳⒁馐马?xiàng)血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn)-先采靜脈端采血時(shí)需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動(dòng)脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?外周血首選，動(dòng)脈血最正確-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第23頁動(dòng)脈端采血注意點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第24頁血?dú)夥治霰O(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血?dú)夥治霰O(jiān)測頻率枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第25頁STEP6：速度調(diào)整體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第26頁血?dú)夥治鲅a(bǔ)鈣NaHCO3減量總結(jié)：枸櫞酸鈉抗凝三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第27頁枸櫞酸鈉抗凝適應(yīng)癥適應(yīng)癥臨床上存在明確活動(dòng)性出血性疾病或顯著出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值顯著延長禁忌癥

1、嚴(yán)重肝功效障礙

2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第28頁枸櫞酸鈉抗凝相對禁忌癥肝功效障礙：TB>60umol/L非不可逆低血壓<90/60mmHg非不可逆低氧血癥<60mmHg枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第29頁常見并發(fā)癥代謝性堿中毒：

=>降低5%NaHCO3輸入量；甚至能夠不加。

=>降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果。高鈉血癥枸櫞酸蓄積：

=>適當(dāng)降低血流量，同時(shí)降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量。枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)專家講座第30頁枸櫞酸鈉抗凝注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝功損害病人要慎重對待低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量堿基有可能造成代謝性堿中毒唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率減慢及QT間期延長，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～