ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義現(xiàn)存或潛在營(yíng)養(yǎng)和代謝情況影響疾?。ɑ蚴中g(shù)）臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)

1.已經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)不足患者undernutrition

2.因?yàn)榧膊?、手術(shù)或創(chuàng)傷造成營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)改變患者

3.營(yíng)養(yǎng)需要量增加患者ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第2頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition

）分類1.能量缺乏型：成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良

2.蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

3.蛋白質(zhì)-能量缺乏型：混合性營(yíng)養(yǎng)不良

ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第3頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)原因相關(guān)出現(xiàn)不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但假如忽略營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是相關(guān)兩個(gè)不一樣概念I(lǐng)CU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第4頁(yè)

Quesion1:Whytodo？ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第5頁(yè)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第6頁(yè)調(diào)查對(duì)象我國(guó)13個(gè)大城市--19所三級(jí)甲等醫(yī)院--6個(gè)?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普通外科、胸外科)15098例住院患者ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第7頁(yè)調(diào)查結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率分別為

12.O％和35.5％無(wú)顯著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，有15.3％患者應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，僅32.7％患者接收了營(yíng)養(yǎng)支持ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第8頁(yè)重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高應(yīng)激時(shí)乏氧代謝;嚴(yán)重病理生理?yè)p害;部分慢性病患者往往有長(zhǎng)久基礎(chǔ)疾病消耗;能量消耗增加；胃腸功效障礙及毛細(xì)血管滲漏（

ARDS、MODS）43%-88%ICU患者有營(yíng)養(yǎng)障礙（Gineretal,1996;Barretal,）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第9頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不足一項(xiàng)國(guó)內(nèi)外多中心、大樣本前瞻性隊(duì)列研究顯示：在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，得到營(yíng)養(yǎng)支持治療者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持者，在總并發(fā)癥發(fā)生率方面（20.3％比28.1％，Ｐ＝0.009）及感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面（10.5％比18.9％，Ｐ＜0.001）都有顯著改進(jìn)ＪｉｅＢ，ＪｉａｎｇＺＭ，ＮｏｌａｎＭＴ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｔｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｉｎＢａｌｔｉｍｏｒｅａｎｄＢｅｉｊｉｎｇｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｓ［Ｊ］．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２０１０，２６（１１－１２）：１０８８－１０９３．ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第10頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良造成危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功效損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療Support--treatmentICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第11頁(yè)營(yíng)養(yǎng)受損情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分當(dāng)前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%在之前一周中攝入量為正常50%—75%輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴伴隨急性并發(fā)癥肝硬化COPD長(zhǎng)久血透糖尿病腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及普通情況差在之前一周中攝入量為正常25%-50%中度（2分）大腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激情況血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）BMI<18.5及普通情況差在之前一周攝入量為正常0—25%重度（3分）頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年紀(jì)評(píng)分=總分年紀(jì)：假如≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第12頁(yè)過分營(yíng)養(yǎng)有研究報(bào)道假如對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是對(duì)當(dāng)前階段并不存在營(yíng)養(yǎng)不足患者進(jìn)行額外營(yíng)養(yǎng)支持，其效果反而增加這類患者感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［1，2］。(14%VS6%)［１］Ｔｈｅｖｅｔｅｒａｎｓａｆｆａｉｒｓｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９１，３２５（８）：５２５－５３２．［2］ＫｏｒｅｔｚＲＬ，ＬｉｐｍａｎＴＯ，ＫｌｅｉｎＳ，ｅｔａｌ．ＡＧＡｔｅｃｈｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗｏｎｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，１２１（４）：９７０－１００１．ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第13頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)不足及過分營(yíng)養(yǎng)均可造成不良臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)支持治療前有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查！ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第14頁(yè)

Quesion2:Howtodo？ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第15頁(yè)單一指標(biāo)Or綜合指標(biāo)？ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第16頁(yè)單一指標(biāo)1.肱三頭肌皮褶厚度(TSF)2.身高體重指數(shù)（BMI）3.上臂圍(AC)4.上臂肌圍（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期2~3天）7.纖維連接蛋白（半衰期12~24h）8.生長(zhǎng)調(diào)整素C（半衰期為2~8h）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第17頁(yè)臂肌圍

(

armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第18頁(yè)體重指數(shù)

bodymassindex，BMIBMI=體重(kg)身高2(m2)

亞太地域標(biāo)準(zhǔn)(WHO,年)：<18.5 體重過低18.5~22.99 正常23~24.99 超重（肥胖前期）25~29.99 肥胖I級(jí)30 肥胖II級(jí)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第19頁(yè)血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平白蛋白（ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）前白蛋白（PA）蛋白 半衰期(d) 正常范圍ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 2 180mg/LICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第20頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良診療參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第21頁(yè)

實(shí)踐證實(shí)：?jiǎn)我恢笜?biāo)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均存在不足，當(dāng)前主要采取綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)方法ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第22頁(yè)慣用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-)：用于住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主觀全方面評(píng)定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推薦，用于發(fā)覺已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良，沒有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于對(duì)小區(qū)人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)定因功效受損造成營(yíng)養(yǎng)不良微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于小區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第23頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）第一步：1.是否BMI<20.5？2.近3個(gè)月是否有體重下降？3.過去一周是否有攝食降低？4.是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）？如全部選項(xiàng)均為“否”，1周后復(fù)查；假如有任何一項(xiàng)為“是”，則進(jìn)入第二步→ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第24頁(yè)第二步－NRS總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年紀(jì)評(píng)分（若70歲以上加1分）總評(píng)分ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第25頁(yè)NRS評(píng)分疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)久血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3營(yíng)養(yǎng)情況指標(biāo)（單項(xiàng)選擇）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）降低25%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）降低50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）降低75%~100%3年紀(jì)年紀(jì)≥70歲加算1分1累計(jì)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第26頁(yè)NRS評(píng)分關(guān)鍵問題1、原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重改變。3、近1周飲食攝入量改變。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。經(jīng)過床旁問診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。5、將年紀(jì)作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)原因之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第27頁(yè)NRS：疾病嚴(yán)重程度定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療，病人虛弱但不需臥床蛋白質(zhì)需要量略有增加，但能夠經(jīng)過口服和補(bǔ)充來(lái)填補(bǔ)（慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、COPD、肝硬化、長(zhǎng)久血液透析、糖尿病、普通腫瘤患者）

2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量對(duì)應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍能夠經(jīng)過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)（腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤）

3分：患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所填補(bǔ)，不過經(jīng)過人工營(yíng)養(yǎng)能夠使蛋白質(zhì)分解和氮丟失顯著降低。（顱腦損傷、骨髓移植、ICU（APACHE>10分）患者）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第28頁(yè)NRS：營(yíng)養(yǎng)情況受損評(píng)分＊3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）降低25%~50%中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）降低50%~75%或BMI［18.5‐20.5]伴有普通情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%(3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）降低75%~100%或BMI<18.5并伴有普通情況差I(lǐng)CU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第29頁(yè)第三步：處理總評(píng)分≥3：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療總評(píng)分<3分，暫不需營(yíng)養(yǎng)支持治療，1周后重新評(píng)定ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第30頁(yè)Kondrup等系統(tǒng)分析：128個(gè)臨床RCT研究，8944例患者，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于疾病臨床結(jié)局影響，包含病死率和死亡率，嚴(yán)重并發(fā)癥，住院日，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等。結(jié)果發(fā)覺：NRS評(píng)分≥3分患者，臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后，良性臨床結(jié)局百分比增高ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第31頁(yè)提議

對(duì)于NRS≥3分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持--------營(yíng)養(yǎng)治療ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第32頁(yè)NRS臨床應(yīng)用價(jià)值1、以評(píng)分是否≥3分作為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，在接收營(yíng)養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸百分比較高2、在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療反應(yīng)方面，含有其它工具所不可比擬優(yōu)勢(shì)3、對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無(wú)法得到可靠體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來(lái)評(píng)定這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第33頁(yè)NRS評(píng)價(jià)1、NRS是基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)2、NRS有更加好敏感性與特異性（敏感性62%特異性93%、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力85%、陰性結(jié)果預(yù)測(cè)力79%）；3、NRS可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；4、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第34頁(yè)NRS評(píng)價(jià)不能客觀地域分營(yíng)養(yǎng)不良類型；※不能決定營(yíng)養(yǎng)支持詳細(xì)方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、路徑、胃腸、腎功效承受力、營(yíng)養(yǎng)支持過渡方法等）※營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃詳細(xì)方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功效承受力制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第35頁(yè)病例一ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第36頁(yè)病史簡(jiǎn)介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時(shí)間：.03.03~.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停頓排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（.03.03）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第37頁(yè)病史簡(jiǎn)介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術(shù)后連續(xù)高熱39.5～40°C，表情冷淡，腹脹，腹肌擔(dān)心，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量顯著降低?；?yàn)示低氧血癥，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。.03.113pm轉(zhuǎn)入ICUICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第38頁(yè)診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功效障礙ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第39頁(yè)病情特點(diǎn)及搶救辦法（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功效衰竭、急性腎功效不全、肝功效障礙生命支持治療：＊主動(dòng)糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用＊機(jī)械通氣輔助呼吸：確保通氣和氧合＊連續(xù)血液濾過治療ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第40頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）A.初步評(píng)定：經(jīng)過4個(gè)問題來(lái)評(píng)定有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后怎樣。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食降低嗎？–患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接收治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。本患者進(jìn)入步驟B。在入ICU時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第41頁(yè)營(yíng)養(yǎng)受損情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分當(dāng)前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%在之前一周中攝入量為正常50%—75%輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴伴隨急性并發(fā)癥肝硬化COPD長(zhǎng)久血透糖尿病腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及普通情況差在之前一周中攝入量為正常25%-50%中度（2分）大腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激情況血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）BMI<18.5及普通情況差在之前一周攝入量為正常0—25%重度（3分）頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年紀(jì)評(píng)分=總分年紀(jì)：假如≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第42頁(yè)

（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）

表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）總評(píng)分＜3分：每七天復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

以后復(fù)查結(jié)果假如≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。

（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新分值（2分）評(píng)分，

并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能夠發(fā)覺本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第43頁(yè)第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提醒已到達(dá)重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過營(yíng)養(yǎng)治療最正確時(shí)機(jī)。當(dāng)前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU早期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良診療，應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定。ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第44頁(yè)病情進(jìn)展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，屢次復(fù)查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，連續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第45頁(yè)體溫改變曲線37高溫連續(xù)1個(gè)月ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第46頁(yè)WBC改變曲線96.283.41.4822.79(109)ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第47頁(yè)血小板改變曲線ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第48頁(yè)搶救辦法（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下屢次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液＊主動(dòng)抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功效紊亂＊粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第49頁(yè)第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr第8天給予500ml,50ml/hr第9天給予1000ml,50ml/hr考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)（20-25kcal/kg?day）ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第50頁(yè)第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天顯著加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、腹瀉原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功效未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要依據(jù)腸道耐受性逐步增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加緊速度ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第51頁(yè)血白蛋白改變曲線日期(g/L)→休克期→