醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全

新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第1頁醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因缺乏應(yīng)有防范意識(shí)（花錢治病與花錢買服務(wù)、患者保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)）對(duì)病情預(yù)計(jì)不足，盲目自信（放心吧沒事）。許多嚴(yán)重糾紛并不是復(fù)雜疑難病，而是發(fā)生在普通、常見病癥，如兒科發(fā)燒等醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第2頁感情用事、越界醫(yī)療面對(duì)熟人，感情用事，放棄應(yīng)有醫(yī)療要求和標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)不是自己專科范圍疾病也包辦醫(yī)療。（如在家長輸液、為節(jié)約費(fèi)用，降低必要檢驗(yàn)等）醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第3頁醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因利欲驅(qū)使、廢棄制度制度是在長久醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)過無數(shù)人血教訓(xùn)總結(jié)，形成了一整套對(duì)保障醫(yī)療安全行之有效制度（在家做手術(shù)）醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第4頁醫(yī)患糾紛中醫(yī)務(wù)人員原因關(guān)系擔(dān)心，相互拆臺(tái)醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系擔(dān)心，未能很好了解和配合。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第5頁預(yù)防糾紛辦法病史問詢?nèi)矫婕?xì)致。懷孕既往史（體檢中案例）

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第6頁預(yù)防糾紛辦法檢驗(yàn)寧繁勿簡(jiǎn)（門診中缺乏必要檢驗(yàn)）病案統(tǒng)計(jì)及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)預(yù)先通知自動(dòng)熱情（如藥品副作用、婦科手術(shù)中順帶闌尾炎切除等）

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第7頁

請(qǐng)各位醫(yī)護(hù)人員掌握以下醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度：首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、門診工作制度、疾病診療證實(shí)、病假證實(shí)管理制度診療技術(shù)操作制度、醫(yī)療事故防范與處理制度、病歷書寫制度、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作制度、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診與上門服務(wù)制度。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第8頁首診負(fù)責(zé)工作制度

一、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診病人，尤其是對(duì)急、危重病人檢驗(yàn)、診療、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底制度。二、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集，身體檢驗(yàn)，化驗(yàn)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)外，對(duì)診療已明確病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診療還未明確病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診療明確后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第9頁四、診療明確須住院治療急、危、重病人，優(yōu)先收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。五、對(duì)已接診病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢驗(yàn)后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會(huì)診及治療。六、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院相關(guān)要求處理。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第10頁門診工作制度（節(jié)選）

一、各科室參加門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)含有對(duì)應(yīng)法律資格，在門診辦公室統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、對(duì)疑難病癥不能確診和兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。三、門診醫(yī)師應(yīng)做到合理檢驗(yàn)、合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第11頁四、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢驗(yàn)，按要求書寫門診日志；門診病歷、處方及各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單。五、診療區(qū)應(yīng)保持清潔整齊，就診次序平靜、良好，加強(qiáng)候診教育，做好衛(wèi)生防病，計(jì)劃生育等知識(shí)宣傳工作。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第12頁疾病診療證實(shí)、病假證實(shí)管理制度

一、門診病人普通不開診療證實(shí)，診療寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時(shí)，對(duì)已確診者，可開具。二、對(duì)門診病人和出院病人病假條要依據(jù)病情從嚴(yán)掌握，如病情確需休息，門診醫(yī)師可開給一周以內(nèi)病假條，一周以上病假條由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽字；對(duì)已確診癌癥、骨折等特殊病種及一些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，住院醫(yī)師每次可開一個(gè)月以內(nèi)假條，產(chǎn)假、計(jì)劃生育假遵照國家要求。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第13頁三、屬于打架斗毆受傷、外傷事故、關(guān)系到法律等需開疾病診療證實(shí)者，要慎之又慎，需出示公安機(jī)關(guān)相關(guān)證實(shí)并經(jīng)充分調(diào)查和仔細(xì)檢驗(yàn)后方開給病情診療證實(shí)，并由主治醫(yī)師簽字。四、中心不做勞動(dòng)力判定，但對(duì)一些確影響體力、腦力勞動(dòng)疾病可在診療證實(shí)書中說明病情狀態(tài)。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第14頁五、門診病人疾病診療證實(shí)及病假條由門診醫(yī)師(包含專科醫(yī)師)開，住院病人出院證實(shí)及假條由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師開。各級(jí)醫(yī)師所開疾病診療證實(shí)及病假條只限于本科疾病范圍內(nèi)，絕不許跨科開，更不許不見病人而開診療證實(shí)或假條。六、實(shí)習(xí)醫(yī)師無權(quán)開疾病診療證實(shí)和病假條，進(jìn)修醫(yī)師無權(quán)開疾病診療證實(shí)。七、本院職員疾病診療證實(shí)及病假條由本院保健科醫(yī)師開。八、門診病人疾病診療證實(shí)及病假條，由門診辦公室審核后蓋章，住院病人出院證及假條由病區(qū)審核后蓋章。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第15頁診療技術(shù)操作制度

一、一切診療技術(shù)操作都要從病人利益出發(fā)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，所采取操作要安全可行，有顯著危險(xiǎn)性操作需征得上級(jí)醫(yī)師同意并慎重考慮有沒有禁忌證，向病人和家眷交待施術(shù)中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)性，必要時(shí)請(qǐng)病人或病人委托人簽字。二、操作前必須做好充分準(zhǔn)備工作。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第16頁(一)必須了解病人詳細(xì)情況，明確操作目標(biāo)，進(jìn)行必要解釋以消除其顧慮。(二)及時(shí)開出醫(yī)囑，準(zhǔn)備必要用物和施術(shù)中所需要醫(yī)療器械，注意檢驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)間。

三、操作必須合乎規(guī)程，正確而細(xì)致。(一)應(yīng)熟悉操作方法(二)操作必須小心慎重，首次進(jìn)行操作或遇有較困難操作時(shí)，必須有上級(jí)醫(yī)師在旁指導(dǎo)。

(三)嚴(yán)格注意無菌操作技術(shù)。四、操作后，注意觀察病人，方便及時(shí)發(fā)覺和處理可能發(fā)生反應(yīng)和并發(fā)癥。操作完成后，應(yīng)將用物收拾好，整理病人床鋪或治療室，并做統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第17頁

醫(yī)療事故防范與處理制度

為深入提升中心職員醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，有效控制醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生，同時(shí)表達(dá)醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)安全保護(hù)，表達(dá)資源共享和相對(duì)公平，特對(duì)醫(yī)療事故防范與處理制訂以下。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第18頁一、

防范辦法：（一）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。不定時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”提升醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（二）定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。（三）認(rèn)真書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第19頁（四）認(rèn)真推行危、急重病人登記上報(bào)制，重大手術(shù)登記上報(bào)制，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)開展均要經(jīng)過醫(yī)教科論證才能開展。（五）禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。（六）患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其病歷志，及國務(wù)院衛(wèi)生部行政部門要求其它病歷資料，收取工本費(fèi)。（七）應(yīng)將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者；及時(shí)解答其咨詢；不過應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第20頁二、處理程序(一)事故匯報(bào)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)覺醫(yī)療事故、可能引發(fā)醫(yī)療事故醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員應(yīng)馬上向本科室主任匯報(bào)，科室主任應(yīng)馬上向醫(yī)教科匯報(bào)，醫(yī)教科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將相關(guān)情況如實(shí)向分管院長匯報(bào)，重大事故應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科研結(jié)果匯報(bào)，以使上級(jí)主管部門與行政部門及時(shí)掌握情況，給予正確指導(dǎo)，有利于盡快采取補(bǔ)救辦法，減輕病員痛苦和損害程度，從而緩解醫(yī)患雙方矛盾，有利于善后處理。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第21頁(二)補(bǔ)救辦法

發(fā)生或發(fā)覺醫(yī)療過失行為，應(yīng)盡最大可能減輕事故給患者帶來不良影向，當(dāng)事人所在科室及相關(guān)部門應(yīng)馬上組織力量，采取主動(dòng)有效補(bǔ)救辦法，防止或者減輕對(duì)患者身體健康損害，預(yù)防損害擴(kuò)大。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第22頁(三)接待工作發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，做好病員及家眷工作，防止?fàn)幊呈姑芗せ龑?dǎo)病員及家眷按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求程序處理。(四)病案保留發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)指派專員封存、妥善保管原始病案及相關(guān)資料，并應(yīng)該在醫(yī)患雙方在場(chǎng)情況下封存和啟封，禁止丟失、涂改、隱匿、銷毀。因輸血、輸液、注射、服藥等引發(fā)醫(yī)療事故或事件，要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物及時(shí)封存留樣，以備檢驗(yàn)。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第23頁(五)尸體解剖凡發(fā)生患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能明確死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h，必須進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。尸檢應(yīng)在病員死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。死者家眷或醫(yī)療單位拒絕或拖延時(shí)間超出要求時(shí)間而影響死因判定，由拒絕或拖延一方負(fù)擔(dān)責(zé)任?；颊咚劳觯w應(yīng)馬上移放太平間，死者尸體存放時(shí)間普通不得超出一周，延期不處理尸體，經(jīng)衛(wèi)生局同意，并報(bào)公安部門立案，由醫(yī)院按要求處理。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第24頁(六)調(diào)查處理對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療事件，醫(yī)教科馬上組織調(diào)查，經(jīng)過院醫(yī)療安全小組分析討論提出處理初步意見，最終經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)討論，處理意見以書面形式回復(fù)病員及其家眷，。對(duì)確定為醫(yī)療事故按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求結(jié)合詳細(xì)情況給予對(duì)應(yīng)經(jīng)濟(jì)賠償。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第25頁(七)責(zé)任追究對(duì)責(zé)任科室、責(zé)任人依照情節(jié)輕重給予對(duì)應(yīng)經(jīng)濟(jì)、行政處罰。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第26頁病歷書寫制度

一、病歷應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。三、病歷書寫應(yīng)該文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，原字跡應(yīng)可識(shí)別，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，統(tǒng)計(jì)應(yīng)該規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分表達(dá)病歷客觀性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第27頁五、病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生、進(jìn)行醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)上不予書寫入院統(tǒng)計(jì)與首次病程錄，特殊情況須經(jīng)醫(yī)教科審批，并要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。六、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)該注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。修改過多時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新譽(yù)寫。七、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第28頁八、對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書寫要求，按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第29頁小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作制度

（節(jié)選）一、信息管理1、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)信息庫：掌握小區(qū)基本情況如：社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)文化、人口結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資料等。2、小區(qū)重點(diǎn)人群管理信息庫：建立60歲以上老人檔案，健卡率到達(dá)80％以上；建立小區(qū)內(nèi)殘疾人健康檔案，健卡率到達(dá)80％；建立老年慢性病管理信息庫；建女孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理信息庫；建立0—6歲兒童系統(tǒng)管理信息庫；建立精神病人系統(tǒng)管理信息庫，殘疾人康復(fù)指導(dǎo)信息庫。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第30頁二、小區(qū)服務(wù)1、小區(qū)醫(yī)療質(zhì)量(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)按杭州市衛(wèi)生局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)。2、保健咨詢，醫(yī)療求援率到達(dá)90％。3、60歲以上老人得到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率到達(dá)100％。4、上門服務(wù)及時(shí)率(當(dāng)日)到達(dá)90％以上。5、小區(qū)慢性病(高血壓、糖尿病)管理到達(dá)85％。6、殘疾人得到小區(qū)康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)覆蓋率到達(dá)95％。7、院外精神病患者訪視率到達(dá)100％。8、高危孕婦管理率到達(dá)100％。孕婦系統(tǒng)管理覆蓋率到達(dá)95％。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第31頁

9、孕婦家庭自我監(jiān)護(hù)率到達(dá)95％以上。10、四個(gè)月母乳喂養(yǎng)率到達(dá)80％。o一6歲兒童保健管理率到達(dá)95％以上。11、一歲內(nèi)嬰兒計(jì)劃免疫率到達(dá)98％以上。及時(shí)率到達(dá)95％以上。12、兒童、學(xué)生齲齒填充率到達(dá)75％以上。13、小區(qū)內(nèi)傳染病人流行病學(xué)調(diào)查率到達(dá)98％。14、傳染病疫情點(diǎn)處理及時(shí)率到達(dá)100％。醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第32頁三、健康教育1、有小區(qū)健康教育和年度計(jì)劃。2、有健康教育基本教材或資料。3、小區(qū)人群健康知識(shí)知曉率到達(dá)80％。四、獎(jiǎng)懲條例按中心獎(jiǎng)懲條例執(zhí)行。

醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療安全第33頁小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診與上門服務(wù)制度

1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民(每季一次)上門咨詢，為病人進(jìn)行常見病、慢性病診治。2