顱內(nèi)壓增高及腦疝的診療

顱內(nèi)壓增高、腦疝IncreasedIntracranialPressureBrainHernia一段電影剪輯腦血管畸形病例二25歲男性，酒后打架，就診右顳部頭皮裂傷縫合半夜，頭痛、嘔吐，未重視再也沒醒尸檢示硬膜外血腫病例三男，6歲，因頭痛、嘔吐，視物模糊1年，加重2周入院。查體：神志清楚，四肢肌力、肌張力正常。眼底檢查示視乳頭水腫，A:V=2:4。MRI示后顱窩髓母細(xì)胞瘤，梗阻性腦積水。擬次日手術(shù)。入院當(dāng)晚患者突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、意識障礙，急癥行腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)危為安。次日手術(shù)切除腫瘤，一周后康復(fù)出院。共同特點(diǎn)頭痛重，走在死亡的邊緣嘔吐意識障礙顱內(nèi)壓增高定義顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、血管病、腦積水、炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常上限，從而引起的相應(yīng)的綜合征。顱腔容積（1400-1500ml）容納腦組織（80%）腦脊液（10%）顱內(nèi)血液（10%）顱內(nèi)壓的正常值正常顱內(nèi)壓

成人70~200mmH2O

兒童50~100mmH2O顱內(nèi)壓的測定通常以人的側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力為代表

在椎管蛛網(wǎng)膜下腔通暢的情況下，與側(cè)臥位時做腰椎穿刺時所測得的壓力大體相等

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償

顱腔是一體積固定的四壁為堅(jiān)硬顱骨所構(gòu)成的體腔，內(nèi)有腦組織、腦血容量與腦脊液，三者的總體積保持恒定，如果其中一項(xiàng)增加，需有其他兩種內(nèi)容物體積的縮減來代償，稱為顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償功能。迄今仍然有效的指導(dǎo)我們認(rèn)識顱內(nèi)壓生理的一個基本原則容積-壓力關(guān)系曲線1965年，Langlitt在狗的顱內(nèi)硬膜外放置一小囊，每小時將1ml液體注入囊內(nèi)，并從對側(cè)側(cè)腦室插管記錄顱內(nèi)壓。繪成曲線圖。顱內(nèi)容積-壓力的類指數(shù)關(guān)系1.平坦部：容積增加，顱內(nèi)壓基本不增高，表明顱腔空間的代償功能好。2.陡直部：容積稍有增加，顱內(nèi)壓就明顯增高，表明顱內(nèi)空間代償失調(diào)，病情將迅速發(fā)展。顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物增加：腦組織體積增加顱內(nèi)占位性病變腦血容量增加腦脊液量增加顱腔變?。邯M顱癥較大的凹陷骨折影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變擴(kuò)張速度病變的部位伴發(fā)腦水腫程度全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低、造成腦缺血甚至腦死亡腦水腫腦移位和腦疝庫欣（Cushing）反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫Goon平均動脈壓顱內(nèi)壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓需大于40mmHg返回腦水腫

腦水腫為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水份過多導(dǎo)致腦體積增大。

血管源性：血腦屏障通透性增加致細(xì)胞外水腫；細(xì)胞毒性：細(xì)胞內(nèi)水份增加。返回引起顱內(nèi)壓增高的疾病1．顱腦損傷

由于顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷伴有的腦水腫是外傷性顱內(nèi)壓增高常見原因。引起顱內(nèi)壓增高的疾病2．顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80％以上。一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高愈明顯引起顱內(nèi)壓增高的疾病3．顱內(nèi)感染

腦膿腫病人多數(shù)有明顯的顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的疾病4．腦血管疾病

由多種原因引起的腦出血都可造成明顯的顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的疾病5．腦寄生蟲病

腦囊蟲病腦肺吸蟲病腦包蟲病腦肺吸蟲病引起顱內(nèi)壓增高的疾病6．顱腦先天性疾病

①嬰幼兒先天性腦積水引起顱內(nèi)壓增高的疾?、陲B底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形，腦脊液循環(huán)通路可在第四腦室正中孔或枕大孔區(qū)受阻。③狹顱癥，顱縫早閉，顱腔狹小。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥

劇烈的頭痛

噴射性嘔吐

視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙及生命體征變化急性者意識障礙必定發(fā)生變化Cushing反應(yīng)（兩慢一高）正常視乳頭與視乳頭水腫1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是三主征；2.腰椎穿刺；（有促使腦疝形成危險時，應(yīng)慎重進(jìn)行）3.頭顱X線攝片：顱縫增寬，腦回壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)大，鞍背及前床突骨質(zhì)吸收等。4.CT、MRI、DSA等。診斷5.顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的治療1．一般處理

凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。腦科監(jiān)護(hù)，生命體征觀察，加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢

2．病因治療

及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等，梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓

①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)顱內(nèi)壓增高的治療3．降低顱內(nèi)壓治療

適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因或雖查明原因但仍需要非手術(shù)治療的病例。●常用口服的藥物有：①氫氯噻嗪②乙酰唑胺③氨苯蝶啶④呋塞米(速尿)

⑤50％甘油鹽水溶液●常用的可供注射的制劑有：

①20％甘露醇

②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液

③呋塞米(速尿)④濃縮2倍的血漿

⑤20％人血清白蛋白顱內(nèi)壓增高的治療4．激素應(yīng)用地塞米松5—10mg靜脈或肌肉注射，每日2—3次；5．冬眠低溫療法或亞低溫療法降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。6．腦脊液體外引流幕下腫瘤或高顱壓伴腦積水者，可經(jīng)腦室穿刺放出腦脊液，緩解顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的治療7，巴比妥治療大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。8．輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出。9．去骨瓣減壓擴(kuò)大骨窗，增加代償空間。10．對癥治療對病人的主要癥狀進(jìn)行治療，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用，而導(dǎo)致病人死亡。二、腦疝BrainHerniation腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔的分隔：3腔：

2個幕上腔，

1個幕下腔3孔：鐮下孔小腦幕裂孔枕骨大孔解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦幕裂孔鄰近結(jié)構(gòu)中腦顳葉鉤回，海馬動眼神經(jīng)大腦后動脈小腦幕裂孔疝的解剖基礎(chǔ)腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)枕骨大孔周圍結(jié)構(gòu)小腦扁桃體延髓脊髓枕骨大孔疝的解剖基礎(chǔ)腦疝的概念顱腔內(nèi)某一部位的病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，引起一系列的臨床綜合癥病因顱內(nèi)占位性病變各種類型腦水腫、急性腦腫脹、腦積水；醫(yī)源性因素。腦疝的類型移位的腦組織通過的硬腦膜間隙和孔道顳葉（海馬回、鉤回）疝小腦幕切跡疝小腦扁桃體疝枕骨大孔疝扣帶回疝大腦鐮下疝不同類型腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）小腦幕裂孔疝的概念一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、鉤回疝入小腦幕裂孔下方，又稱顳葉鉤回疝。小腦幕裂孔疝的解剖基礎(chǔ)小腦幕裂孔疝的臨床表現(xiàn)意識障礙，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱意識：由嗜睡到昏迷；顱內(nèi)壓增高三主征瞳孔的改變：病變同側(cè)開始縮小，隨后散大，晚期雙側(cè)散大錐體束征：對側(cè)肢體偏癱，病理征陽性，去腦強(qiáng)直的表現(xiàn)生命體征紊亂小腦幕裂孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)

正常鞍上池鞍上池受壓腦疝枕骨大孔疝的概念小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管中，又稱小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝的解剖基礎(chǔ)枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂，頸項(xiàng)強(qiáng)直，突然出現(xiàn)呼吸驟停，昏迷少數(shù)情況下，顱內(nèi)高壓發(fā)展緩慢，病人可無明顯表現(xiàn)，但經(jīng)咳嗽、嘔吐、氣道梗阻、插管、腰穿等誘發(fā)可使腦疝突然加重枕骨大孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)急性枕大孔疝和慢性枕大孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)腦疝診斷頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生地點(diǎn)小腦幕裂孔枕骨大孔施暴者顳葉鉤回小腦扁桃體受害者同側(cè)的動眼神經(jīng)，大腦腳，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)延髓兩種腦疝的鑒別診斷兩種腦疝的鑒別診斷小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止腦疝的處理腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快