腸內(nèi)營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的防護(hù)

（優(yōu)選）腸內(nèi)營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的防護(hù)當(dāng)前1頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。

當(dāng)前2頁，總共45頁。EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)當(dāng)前3頁，總共45頁。內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT當(dāng)前4頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障當(dāng)前5頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡便當(dāng)前6頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥

高代謝疾病:燒傷/創(chuàng)傷、感染吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗?、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等當(dāng)前7頁，總共45頁。燒傷營養(yǎng)的必要性◆燒傷病人代謝率相當(dāng)于正常人的2-2.5倍◆大于70%燒傷靜息能量消耗（REE）為正常人的2倍◆70%燒傷24h蒸發(fā)熱1392kcal◆尿氮排出增加2-3倍（正常成人每天排出尿氮10g左右）◆創(chuàng)面失氮（可按尿氮1/3估計(jì))燒傷病人的營養(yǎng)需要當(dāng)前8頁，總共45頁。成人燒傷能量攝人公式創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南指出：燒傷面積超過20％一30％的病人，可以用任何現(xiàn)有的公式來估計(jì)患者的基本能量需求在國內(nèi)，第三軍醫(yī)大學(xué)提供的公式較接近靜態(tài)能量消耗值，有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。燒傷成人能量攝入(KJ／d)=4184×體表面積（㎡）＋104.6×TBSA%當(dāng)前9頁，總共45頁。燒傷病人營養(yǎng)支持的目標(biāo)

1.改善營養(yǎng)狀況

2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合

3.二周正氮平衡

4.六周恢復(fù)體重當(dāng)前10頁，總共45頁。治療手段—胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主胃腸外營養(yǎng)為輔營養(yǎng)途徑的合理選擇平均每天胃腸內(nèi)營養(yǎng)獲熱2500Kcal和19g氮占全天營養(yǎng)量的三分之二

燒傷病人的營養(yǎng)需要當(dāng)前11頁，總共45頁。當(dāng)前12頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營養(yǎng)入徑（鼻—胃—腸、胃—空腸造口等）的特殊禁忌存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者當(dāng)前13頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素膳無需消化，易吸收，無渣。如氨基酸為氮源的愛倫多，維沃；短肽為氮源的百普素、百普力非要素膳用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑。如勻漿膳；整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先）組件膳以彌補(bǔ)完全膳食對個(gè)體差異的不足，如蛋白質(zhì)組件；脂肪組件；糖類組；維生素組件；礦物質(zhì)組件特殊膳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳；免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）；高能量整蛋白：瑞高當(dāng)前14頁，總共45頁。當(dāng)前15頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、胃潴留代謝并發(fā)癥：脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常感染并發(fā)癥：吸入性肺炎（預(yù)防、治療），管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染機(jī)械并發(fā)癥：鼻、咽及食管損傷、喂養(yǎng)管阻塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥：焦慮、消極態(tài)度當(dāng)前16頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之一管飼預(yù)防堵管的護(hù)理當(dāng)前17頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)有創(chuàng)置管技術(shù)根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)無創(chuàng)置管技術(shù)主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管,根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中管飼途徑

當(dāng)前18頁，總共45頁。當(dāng)前19頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的選擇原則

滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要

1置管方式盡量簡單、方便

2盡量減少對患者損害

3患者舒適和有利于長期帶管

4LOGO當(dāng)前20頁，總共45頁。導(dǎo)管堵塞的原因原因外露段扭曲折疊、腸內(nèi)段反折宣教不到位、未及時(shí)巡視、缺少臨床經(jīng)驗(yàn)輸入速度過慢、經(jīng)管給予不適當(dāng)?shù)乃幬?、膳食殘?jiān)头鬯椴蝗乃幤槠窗磿r(shí)沖管導(dǎo)管固定不牢、異位喂養(yǎng)管內(nèi)徑小、營養(yǎng)液過于粘稠當(dāng)前21頁，總共45頁。針對導(dǎo)管堵塞，防大于治,推薦意見1.使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。2.逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。3.盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。4.連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。當(dāng)前22頁，總共45頁。針對導(dǎo)管堵塞，防大于治,推薦意見5.一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸。6.妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。當(dāng)前23頁，總共45頁。當(dāng)前24頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之二誤吸的預(yù)防與護(hù)理當(dāng)前25頁，總共45頁。誤吸之背景誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。這些物質(zhì)可以是固體，如食物或異物；也可以是液體，如血液、唾液或胃腸內(nèi)容物。嘔吐或反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因。當(dāng)前26頁，總共45頁。誤吸之背景據(jù)報(bào)道，一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；鼻飼管使用不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎為10%-43%，誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病死率為40-50%。掌握誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人的住院時(shí)間,節(jié)省病人的費(fèi)用。當(dāng)前27頁，總共45頁。預(yù)防誤吸之推薦意見1.意識障礙患者，尤其是神志不清以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。2.推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。3.選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號胃管。4.推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。當(dāng)前28頁，總共45頁。預(yù)防誤吸之推薦意見5.推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。6.推薦通過加熱使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。7.每4小時(shí)測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大150ml，應(yīng)延緩EN使用。8.優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用。9.檢查有無腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動1次/4h。10.腹腔高壓的患者需定時(shí)測定患者的腹腔壓力。當(dāng)前29頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之三腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理當(dāng)前30頁，總共45頁。胃潴留之背景胃潴留是指以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合癥，系胃張力減退，蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣，嘔吐膽汁及食物等。當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊以后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留.胃潴留后易引起返流、誤吸致吸入性肺炎而加重病情。當(dāng)前31頁，總共45頁。預(yù)防胃潴留之推薦意見1.重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度。2.在腸內(nèi)營養(yǎng)開始，及達(dá)到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4~6h。3.經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h一次。4.胃內(nèi)殘留量＞200ml，可應(yīng)用促胃腸動力藥物。當(dāng)前32頁，總共45頁。預(yù)防胃潴留之推薦意見5.可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。6.對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。7.經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。8.氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血，血流動力學(xué)穩(wěn)定，乳酸>2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN。當(dāng)前33頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之四血糖調(diào)控與護(hù)理當(dāng)前34頁，總共45頁。血糖調(diào)節(jié)之證據(jù)危重癥患者由于胰島素抵抗等因素常伴有應(yīng)激性高血糖。腸內(nèi)營養(yǎng)病人由于吸收不均衡等原因可導(dǎo)致血糖波動，高血糖及血糖差異度過大和病死率密切相關(guān)，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合血糖調(diào)控已成為改善腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前35頁，總共45頁。血糖調(diào)節(jié)之推薦意見1.對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，尤其是危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.1～10mmol/L范圍。2.危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥。3.血糖的監(jiān)測可采用動靜脈血糖和/或快速末梢血糖。4.腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的12～24h，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每0.5～1h監(jiān)測末梢血糖或動靜脈血糖。5.選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖。當(dāng)前36頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之五腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)有關(guān)與管飼喂養(yǎng)無關(guān)當(dāng)前37頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之五與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)原因（1）纖維攝入不足（2）快速灌注（3）微生物污染（4）高滲配方（5）碳水化合物吸收不良（6）不耐受乳糖（7）脂肪吸收不良（8）胃排空迅速（9）冷的營養(yǎng)液當(dāng)前38頁，總共45頁。腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)之預(yù)防與處理

（1）應(yīng)用含纖維配方（2）從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高（3）操作衛(wèi)生、規(guī)范（4）盡可能用等滲配方或?qū)I養(yǎng)液稀釋至等滲（5）應(yīng)用水解程度高的營養(yǎng)液（6）應(yīng)用不含乳糖的營養(yǎng)液（7）應(yīng)用低脂營養(yǎng)液（8）將營養(yǎng)液稍加熱當(dāng)前39頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之五與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)原因（1）同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等（2）低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸黏膜萎縮（3）胃腸道功能障礙或其他疾病當(dāng)前40頁，總共45頁。腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)之預(yù)防與處理

（1）停用可能引起腹瀉的藥物（2）靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營養(yǎng)液開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者逐漸適應(yīng)（3）必要時(shí)補(bǔ)充胰酶；改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前41頁，總共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之六

便秘的護(hù)理當(dāng)前42頁，總共45頁。便秘之背景現(xiàn)今臨床工作中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑多為少渣、少纖維、易消化吸收物質(zhì)，如混合稀釋的水量不足則很容易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。加上患者長期處于臥床狀態(tài),飲食結(jié)構(gòu)不規(guī)范，則加重了便秘的隱患。便秘若不能及時(shí)改善，由于糞便在腸道內(nèi)儲存時(shí)間過長，會引起腹脹，腹痛，甚至導(dǎo)致異常發(fā)酵，產(chǎn)生大量對身體有害的毒素，引起頭暈，頭痛，口臭等癥狀.因此，應(yīng)給予便秘患者及時(shí)有效的護(hù)理，緩解癥狀，增強(qiáng)患者舒適。當(dāng)前43頁，總共45頁。便秘之推薦意見1.推薦增