婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理

婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理第1頁/共24頁靜脈血栓性疾病的形成類型靜脈血栓性疾病形成包括兩種類型：①血栓性靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜由于各種病源菌所致的炎性反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，血栓與管壁粘著較緊不易脫落；②靜脈血栓形成是由于血流緩慢和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成，大都位于深靜脈，血栓與管壁粘著不很致密，容易脫落導(dǎo)致栓塞?！@兩種類型實際上是血栓病理變化的兩個不同發(fā)展階段，可以互相轉(zhuǎn)變，亦可同時并存，故通稱為靜脈血栓性疾病。第2頁/共24頁引起靜脈血栓形成的主要三大因素靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷第3頁/共24頁靜脈血栓形成的危險因素還有遺傳性缺陷也很重要，尤其在﹤45歲反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓患者中。已報道的遺傳性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突變（最多為因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。第4頁/共24頁嚴重性靜脈血栓性疾病往往是急性形成伴慢性癥狀，可以累及全身臟器，一般表現(xiàn)為淺靜脈血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成和肺栓塞。其中深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是婦產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥。第5頁/共24頁淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎常表現(xiàn)為受累靜脈局部紅腫熱痛，可及條索狀物，全身反應(yīng)較輕。診斷不難，只要改善循環(huán)，治愈后極少遺留后遺癥。第6頁/共24頁深靜脈血栓深靜脈血栓形成：最常見于下肢，起病隱匿，發(fā)病時的臨床表現(xiàn)常不典型，有時直到血栓累及髂股靜脈，引起相應(yīng)癥狀方被察覺，有些始終未發(fā)現(xiàn)。血栓如果發(fā)生于大靜脈如髂股靜脈，可引起明顯癥狀，如下肢疼痛、腫脹，并伴有低熱。若血栓擴展累及整個下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，導(dǎo)致各種后遺癥狀，如長期行走不便、下肢水腫、潰瘍、甚至局部組織壞疽。一旦血栓脫落則可發(fā)生肺栓塞，造成猝死。第7頁/共24頁急性肺栓塞

急性肺栓塞是靜脈血栓性疾病中最嚴重的并發(fā)癥，起病急驟，短時間內(nèi)即可致命。血栓75%-90%來自下肢深靜脈，盆腔靜脈血栓是婦女肺栓塞的重要來源。臨床表現(xiàn)無特異性，起病突然，從一過性氣短、胸痛到突然呼吸困難、右心衰竭、低血壓，甚至猝死。

第8頁/共24頁婦科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價輕度危險：無其他危險因素存在的小手術(shù)或年齡小于40歲得大手術(shù)；中度危險：

1）小手術(shù)患者具有個人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史

2）30分鐘以上的大手術(shù)

3）體重80kg以上

4）患有大靜脈曲張

5）術(shù)后固定超過4h以上；合并感染或重要器官疾??；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道炎癥、腎病綜合征；心衰或近期心梗。

高度危險：1）具備3種或以上中危因素

2）婦癌的大型盆腹腔手術(shù)

3）大手術(shù)患者個人和家族具有靜脈栓塞史、肺栓塞或血栓形成傾向；

4）癱瘓或下肢制動。

第9頁/共24頁產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價輕度危險：無其他危險因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者。中度危險：年齡35歲以上、體重80kg以上、產(chǎn)次4次或以上、大靜脈曲張、伴有感染、子癇前期等。高度危險：具備3種或以上中危因素，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征。第10頁/共24頁臨床表現(xiàn)癥狀：有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部牙痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36%！1）一側(cè)肢體突然腫脹，70%是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動脈跨越壓迫。2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時癥狀加重。3）股青腫：個別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。第11頁/共24頁體征1）患肢腫脹，組織張力增高。用卷帶尺測量，健、患肢對比有差別。2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛。3）Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激腫脹的肌肉而引起。第12頁/共24頁肺栓塞的體征：下肢腫脹的病人活動后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑肺栓塞。臨床表現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機會高于左下肢。第13頁/共24頁靜脈血栓性疾病的診斷病史、癥狀、體征、輔助檢查1）多普勒超聲檢查：簡單快捷，最好的無創(chuàng)診斷方法，臨床首選。多普勒超聲對近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%。對有癥狀的遠端血栓診斷的敏感度為75%，檢查時可對肢體的各段血管進行聽診。2）加壓血管超聲：先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號，然后將超聲探頭壓迫患處擴張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100%，特異性97%，準確性97%。被譽為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代造影的趨勢。第14頁/共24頁3）靜脈血管造影：優(yōu)點：診斷的金標準。可清晰顯示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺點：有創(chuàng)檢查，有發(fā)生過敏和血栓的危險，病人不愿意接受。4）MRI：診斷小腿血栓優(yōu)于目前其他非創(chuàng)傷性檢查方法，尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷。費用較高，不能廣泛應(yīng)用。5）核素靜脈顯像：圖像分辨率不如靜脈血管造影，少用。第15頁/共24頁6）注射125I-標記纖維蛋白原后作r照相機顯像：是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠端DVT的敏感方法。需口服碘化鉀24-36小時，并需暫?？鼓委?，不能及時診斷及預(yù)治療，不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。第16頁/共24頁婦產(chǎn)科手術(shù)后VET的預(yù)防嚴格掌握手術(shù)指征，對高危患者應(yīng)減少手術(shù)時間、縮小手術(shù)范圍；術(shù)前應(yīng)補充晶體液，防止血液濃縮，術(shù)中操作輕柔，減少對血管刺激；術(shù)后予以雙下肢按摩，鼓勵患者早下床活動，避免腹脹，保持大小便通暢；加強導(dǎo)管護理，置管和封管時嚴格無菌操作，降低刺激性藥物濃度，避免藥物直接刺激血管引起靜脈炎，減少醫(yī)源性深靜脈血栓形成。少用或不用止血藥物。注意靜脈血栓出現(xiàn)的時間對預(yù)防很重要，50%的靜脈血栓出現(xiàn)在手術(shù)后24小時內(nèi)，75%在術(shù)后3天內(nèi)。第17頁/共24頁有高危因素的患者術(shù)前可運用抗凝劑。小劑量皮下注射肝素療法，是所有預(yù)防措施中研究最廣泛的。預(yù)防性用藥還可以用雙香豆素鈉（華法林），預(yù)防效果與小劑量肝素相同，但不適用于孕婦。低分子肝素由于其副反應(yīng)更少，使用方便，目前應(yīng)用較為廣泛。術(shù)后可使用華法林，鼓勵早期下床行走，可有效地降低術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險。對抗血小板藥物阿司匹林的預(yù)防作用，目前評價不一。第18頁/共24頁產(chǎn)科靜脈血栓疾病的預(yù)防從產(chǎn)前檢查開始，加強孕期保健和管理，注意詢問有無個人及家族靜脈血栓形成史，并對高危人群進行血栓形成傾向的評估。孕期積極防治妊娠并發(fā)癥，嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，預(yù)防產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后鼓勵早期活動。對有靜脈血栓史、遺傳性或獲得性易栓癥的孕婦，尤其是高齡、肥胖、長期臥床、剖宮產(chǎn)手術(shù)者，主張用普通肝素或低分子肝素行預(yù)防性抗凝治療。第19頁/共24頁深靜脈血栓形成的治療治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期進行溶栓、抗凝、抗聚等綜合性治療，防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。一般的支持治療：包括絕對臥床休息，抬高患肢，促進靜脈回流?？鼓委煹哪康氖穷A(yù)防進一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的發(fā)生。目前常用的抗凝劑包括普通肝素、低分子肝素、華法林，使其肝素化。第20頁/共24頁溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為常用。在抗血栓性疾病的治療中，抗血小板藥物阿司匹林常作為輔助療法。血栓形成的嚴重患者需行手術(shù)治療。手術(shù)取栓的目的是防止靜脈性壞死，挽救肢體，減少血栓形成后綜合征。第21頁/共24頁注意ACCP血栓預(yù)防指南推薦對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預(yù)防（1A級）。對于婦產(chǎn)科大手術(shù)者，建議預(yù)防持續(xù)至患者出院（1C級）。于接受癌癥手術(shù)，年齡大于60歲，或者既往有靜脈血栓病史等特別高危的患者，建議持續(xù)預(yù)防直至出院后2-4周（2C級）。對于靜脈血栓性疾病，預(yù)防意義遠超過治療。重視靜脈血栓性疾病發(fā)生的高危人群，改善其生活習(xí)慣，消除疾病的好發(fā)因素，積極治療原發(fā)疾