頸椎骨折病人的圍手術(shù)期護(hù)理

頸椎骨折圍手術(shù)期的護(hù)理安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨一科賈壽榮【摘要的頸椎骨折病人手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，進(jìn)行科學(xué)周密的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥重要環(huán)節(jié)年來(lái)隨著工業(yè)化社會(huì)的迅速進(jìn)展以及社會(huì)老齡化，各種交通意外業(yè)和建筑業(yè)事故運(yùn)傷日益增多，各種自然災(zāi)害和局部戰(zhàn)爭(zhēng)所造成的高能量雜頸椎創(chuàng)傷和疾病越來(lái)越多期診斷和及時(shí)的外科干預(yù)是提高治療效果的重要前提但由于頸前部解剖的復(fù)雜和險(xiǎn)要脊髓損傷的全身生理病理改變科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理路徑對(duì)提高療效減少手術(shù)并發(fā)癥，患者盡快康復(fù)具有更為重要的意義[1]。本文目的是探討老年患者頸椎前路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理效的預(yù)防手術(shù)及護(hù)理并發(fā)癥高手術(shù)治愈率提高患者生活質(zhì)量法對(duì)椎骨折患者施行了頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果:手患者均順利的通過(guò)了手術(shù)全部病人均有不同程度減輕，植骨一般個(gè)后愈合無(wú)塌陷、脫出、脫釘現(xiàn)象，圍手術(shù)期的護(hù)理取得了令人滿意的效果本文通過(guò)近十年來(lái)我在頸椎骨折病人圍手術(shù)期護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)對(duì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下?！娟P(guān)鍵詞】頸椎骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理前言：頸椎骨折：頸椎骨折時(shí)極易造成頸脊髓受壓而致病人高位截癱一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終身疾頸椎骨折常常要手術(shù)治療因?qū)κ中g(shù)治療的頸椎骨折病人采用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)降低病人的死亡率殘大限度恢復(fù)病人的功能有重要意義。還是手術(shù)成敗的重要因素之一。1、術(shù)前護(hù)理1.1心護(hù)理頸手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過(guò)，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，患者心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)手術(shù)患者應(yīng)視具體對(duì)象，解釋手術(shù)意義、大致過(guò)程、頸椎手術(shù)的特點(diǎn)同時(shí)例舉以往一些手效果顯著的案例請(qǐng)病房同類術(shù)后患者及家屬介紹如何配合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以增加患者的安全感和信心，消除其顧慮患最佳的主觀配合，愉快地接受手術(shù)頸病的手術(shù)不于急診手術(shù)多數(shù)病人認(rèn)為頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性大擔(dān)心有生命危險(xiǎn)顧手術(shù)后癱瘓或癱加重理負(fù)擔(dān)重因責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人不同的心理反應(yīng)加心理疏導(dǎo)先向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止情進(jìn)一步發(fā)展已過(guò)手術(shù)的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽(tīng)病在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心了病人及家屬對(duì)疾病認(rèn)的程度，進(jìn)一步向病人介手術(shù)特點(diǎn)及治療效果，從而取得病人的信任。1.2術(shù)訓(xùn)練1.21指病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練：主要用于頸前路手術(shù)。因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)鞘（包在甲狀腺、氣管與食管三者外面）與頸血管神經(jīng)鞘（包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈走神經(jīng)隙抵達(dá)椎前方術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)可露椎體前或側(cè)前方中拉氣管、食管時(shí)可引起病人不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥［病人此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合般在術(shù)前d～d進(jìn)。訓(xùn)練時(shí)，保持病人體位舒適，一般病人仰臥，枕頭墊于肩下，頭后仰，使其頸部肌肉放松，操作者站在病人左側(cè)，用拇指2指～指頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間左右搖擺氣管然將氣管食持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽拉，牽拉時(shí)用力緩和，需超過(guò)中線，并避免牽拉過(guò)程中斷

5min～，漸增到15min30，天次或4次氣管、食管推移訓(xùn)練用手拇指或左手的食指、中指及環(huán)指將氣管自右向左推或拉，使氣管、食管超過(guò)正中線的時(shí)間5～10分鐘次，逐漸增加至30～分次3～次日，而且不發(fā)生嗆咳，一般在術(shù)前～天開(kāi)始訓(xùn)練。1.22床大小便訓(xùn)練頸椎手術(shù)后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，床上排便訓(xùn)練小便功能受腰骶部神經(jīng)控制同又受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制一般來(lái)講人所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間習(xí)慣于站或坐位一旦換到另外的環(huán)境或體位從心理上難以接受，形成中樞性抑制，從而形成大便排解困難甚至便秘不得不給病人留置導(dǎo)尿增患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機(jī)會(huì)人臥床時(shí)大便困難可引起手術(shù)后腹脹便秘等所以在手術(shù)前數(shù)日內(nèi)病人應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)在床上使用便盆及尿男病大及小便，以減少手術(shù)后的痛苦。床上排便訓(xùn)練便于術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)前天進(jìn)行。1.23呼功能鍛煉目的是增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者煙減術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生煉方1呼吸練吸氣時(shí)雙肩放松體由鼻吸入，然后屏住2s左氣用慢慢呼出咳嗽練習(xí)先深吸氣后續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出）氣球練習(xí):鼓患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～，然后復(fù)以上動(dòng)作。每次～，日3次［41.3頸固定器的選擇為了達(dá)到充分減壓的目的需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間組織，并填充植骨不管是否采用了內(nèi)定其椎的穩(wěn)定性相對(duì)受到影響因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，?duì)限制頸部過(guò)度活動(dòng)，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托片松緊可自由調(diào)節(jié)患者頸部的長(zhǎng)短粗細(xì)不同不的型號(hào)，并協(xié)助患者試戴直到達(dá)到既能制頸部活動(dòng)感到比較舒適為度并讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時(shí)間患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定日下床活動(dòng)打下良好的基2術(shù)后護(hù)理2.1生命體征的察患者回病房后，與麻醉恢復(fù)觀察室護(hù)送人員交接患者生命體征情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并且觀察意識(shí)狀態(tài)。因頸椎手術(shù)尤其是上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞起吸功能減弱嚴(yán)觀察患者的呼吸，直至平穩(wěn)，一旦有異常變化，立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。2.2觀察脊髓神功能由于手術(shù)的牽拉刺激，術(shù)中在頸髓周圍減壓咬骨的操作以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經(jīng)的損傷者可出現(xiàn)聲音嘶啞術(shù)前癥狀加重甚至出現(xiàn)四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙小功障礙或癱瘓以應(yīng)密切觀察患者的四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)是否存在，可囑患者握拳、抬腿，每2h檢次連續(xù)檢查2天大部分損傷是可逆轉(zhuǎn)的、漸進(jìn)的，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理至關(guān)重要。2.3體護(hù)理患返回病房向床上搬動(dòng)時(shí)要充足要協(xié)調(diào)一致固定頭部，保證搬動(dòng)時(shí)保持頭頸胸的致，防止旋轉(zhuǎn)及擺動(dòng)人共同用力將患者平移至病床上，然后予以去枕平臥，頭兩側(cè)分別用沙袋墊實(shí)，平臥～6h如特殊不適可型翻身24h內(nèi)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅，局部制動(dòng)可減少出血，還可防止植骨塊的滑托。由于全麻術(shù)后肌肉處于麻痹松及受壓狀態(tài)易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生所以我們定時(shí)為患者做被動(dòng)活動(dòng)保肌肉和關(guān)節(jié)的活性骶部墊氣圈或兩側(cè)腰骶部輪換加枕當(dāng)皮膚的按摩，增加局部的血循環(huán)，可有效地防止褥瘡的發(fā)生。術(shù)后1天，開(kāi)始為患者翻身，一般需3人，其中一人扶在頭部和肩部，其他人扶在患者腰臀及下肢，同時(shí)保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第次15°以后每2h增加10°，至能坐起，術(shù)后～在圍固定下協(xié)助患者床上半坐以減輕頸部水腫出,改呼吸有利進(jìn)食。術(shù)后帶頸圍保護(hù)個(gè)。本組患者術(shù)后～5d均病房?jī)?nèi)床旁攝片，無(wú)1例骨塊變位及壓瘡。大部分患者均可在術(shù)后2天坐起或離床活動(dòng)。

2.4術(shù)后觀察和記錄本患者術(shù)后返回病我們常規(guī)給予心電監(jiān)氧吸入35L/min,妥善固定引流管和尿管。術(shù)后內(nèi)觀察記錄一,6～內(nèi)每1～觀察記錄一次直患者生命體征平穩(wěn)觀記錄的內(nèi)容包①色神志精神狀態(tài)血壓搏、呼吸、脈搏氧飽和度SpO2),溫。②引流液和尿液的顏色,性質(zhì)、量及切口滲出情況。靜脈通道有無(wú)阻塞輸、輸液速度是否正常有不良反應(yīng)及并發(fā)癥。④四肢感覺(jué)運(yùn)情況。⑤大小便自行排出的時(shí)間和量術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥后的反應(yīng)組者術(shù)后除全身應(yīng)用抗生素給營(yíng)養(yǎng)支持外還全麻完全清醒后應(yīng)用生理鹽水30ml加沐舒坦2ml(15mg)霧化吸入2～次d,連續(xù)～同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼,效咳協(xié)助患者翻身并意對(duì)手術(shù)切口的保護(hù)。無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染和切口感染，并于術(shù)后10d拆線。2.5健教育健教育不僅增長(zhǎng)患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通，將健康教育貫穿于護(hù)理全過(guò)程，使患者了解每項(xiàng)治療理施的目的、作用以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)個(gè)內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查術(shù)后個(gè)，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開(kāi)始時(shí)頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止訓(xùn)練四肢，同時(shí)保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第次15°以后每2h增加°，直至能坐起，大部分患者均可在術(shù)后～天起或離床活動(dòng)。2.6傷觀察及理嚴(yán)密觀察頸部傷口敷料滲血（一般傷口內(nèi)均放置負(fù)壓引流球）及頸部有無(wú)腫脹床常規(guī)備氣管切開(kāi)在頸部血腫壓迫氣管發(fā)生窒息時(shí)便于搶救組頸深部血腫發(fā)生例傷口敷料滲血較多壓偏低時(shí)予以輸血擴(kuò)容后血壓逐漸回升平穩(wěn)。對(duì)于滲血不多的傷口，可于術(shù)后2拔引流條，最長(zhǎng)不超過(guò)72h，免延長(zhǎng)傷口愈合的時(shí)間。另外，術(shù)后內(nèi)宜戴頸圍，以便觀察頸部傷口有無(wú)積血、腫。頸椎前路手術(shù)后一周為水腫期4～為高峰期。術(shù)后12d給予溫涼的流質(zhì)飲,以少咽喉部充血和水腫術(shù)后～改為半,逐過(guò)渡到普食同鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含蛋白維素粗維易消的食物飲能量3000kcal/d以時(shí)先頸圍保下適當(dāng)抬高床頭°避進(jìn)食干燥、粗糙食物進(jìn)食速度宜慢而勻。指導(dǎo)家屬掌握正確的喂食方法和腹部按摩方法。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳憋和便秘的。頸部血腫是頸椎前路手術(shù)最危急的并發(fā)最在術(shù)后12h內(nèi)生。表現(xiàn)為負(fù)壓引流量頸部腫脹進(jìn)行性加重。出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)、深淺度的變等因?qū)φ呷魏挝⑿〉漠惓Ｗ兓挤浅Ｗ⑼瑫r(shí)保持有效引流并每日更換無(wú)菌引流袋一內(nèi)流量不超過(guò)250ml并漸減少在4872h內(nèi)止或24h引量少于且命體征平,即拔管引量在第～還不減少應(yīng)考慮和鑒別有無(wú)內(nèi)出血或腦脊液漏發(fā)生。本組患者無(wú)一例發(fā)生頸部血腫和腦脊液漏。2.7保留尿管的理本組病例均為老年患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，均在手術(shù)室應(yīng)用氣囊尿留置導(dǎo)尿。在護(hù)理工作中嚴(yán)無(wú)菌操作鼓勵(lì)患者多飲飲水量為～3000ml/d,用溫開(kāi)水沖洗會(huì)陰～次碘伏棉球清潔消毒尿道口和會(huì)陰1～次d,按壓膀胱底部3～次并防止逆行感染。本組患者均于術(shù)后35d拔尿自行排尿且無(wú)一例發(fā)生尿路感染?？涤?xùn)練首先要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，因?yàn)闃硬粌H能增長(zhǎng)患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通將康育貫穿于護(hù)理全過(guò)程患者了解每項(xiàng)治療護(hù)措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)個(gè)月內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部避頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)頸出現(xiàn)劇烈疼或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查后3個(gè)，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后可行頸部能鍛煉開(kāi)始時(shí)做頸部屈伸旋左旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功鍛要循序漸進(jìn)若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止為防止肌肉

萎縮及關(guān)節(jié)僵硬早在生命體征穩(wěn)定后立即給予上肌肉按摩和關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，每天肌肉按摩5次6次，每次20min～min，節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只需少量即可，但每一單次被動(dòng)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍不超越以拉傷肌肉及韌帶上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強(qiáng)屈髖及踝關(guān)節(jié)的鍛煉。鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。出康復(fù)指導(dǎo)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展工從生活護(hù)理轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)護(hù)理與指導(dǎo)功能鍛練相結(jié)合的護(hù)理模式上由平均住院日相對(duì)縮短患者切口愈合拆線后一般就可以出院有極少數(shù)患者可以進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)得到護(hù)理絕多數(shù)患者回到家庭社在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員具體指導(dǎo)的情況下繼續(xù)功能鍛煉。如何讓患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)、恢復(fù)社會(huì)職能是護(hù)理工作的新目標(biāo)，因此做好出院指導(dǎo)工作十分重要。出院:（）繼續(xù)帶托約～個(gè)（）免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止跌倒;（）正與改變工作中的不良姿勢(shì);（）續(xù)加強(qiáng)肢體功能鍛煉（）期門診查，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后個(gè)，個(gè)，個(gè)和個(gè)月（）告誡患者禁煙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙影響植骨融合率，故術(shù)后戒煙3個(gè)3個(gè)月內(nèi)佩帶頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)頸出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難梗塞感可能為植骨塊移位或脫落應(yīng)立即回院復(fù)查后3個(gè)月拍線片示植骨椎間隙已完全融合后可進(jìn)行頸部功能鍛煉始做頸部屈伸左