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糖尿病

（Diabetesmellitus）

講授目的和要求掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則，了解本病的發(fā)病機(jī)制，掌握糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)、治療原則。Time,September4,2000Newsweek,September4,2000定義（Definition）糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。

臨床表現(xiàn)主要有多尿,口渴、多飲、多食、體重減輕，即“三多一少”，長(zhǎng)期發(fā)展可產(chǎn)生嚴(yán)重的大血管和微血管并發(fā)癥，導(dǎo)致多種器官特別是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等。流行病學(xué)（epidemiology）

我國(guó)DM：估測(cè)19801%19952.51%目前11.6%全球DM：估測(cè)1994年約1.20億1997年約1.35億2000年約1.75億預(yù)測(cè)2010年約2.21億2025年達(dá)到3.00在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45％在發(fā)展中國(guó)家上升200％21世紀(jì)在中國(guó)、印度、非洲某些發(fā)展中國(guó)家流行

2型糖尿病流行病學(xué)2010:221Millionsworld-wide14.217.523%26.532.924%15.622.544%9.414.150%84.5132.357%1.01.333%World2000=151million2010=221million2025=300million全球的糖尿病流行:1995–2010非洲歐洲亞太地區(qū)北美洲拉丁美洲糖尿病分型

Classification1997年ADA關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議

1999年WHO重新審議的新分型標(biāo)準(zhǔn)

1）取消IDDM和NIDDM的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)2）保留1、2型糖尿病的名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字3）保留GMD4）IGT不作為一個(gè)亞型，而是糖尿病發(fā)展過(guò)程的一個(gè)階段5）取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)型

糖尿病尿病病因?qū)W分類

EtiologicClassificationofdiabetesMellitus1型糖尿?。═ype1diabetes）：胰島細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏自身免疫性(immunemediated)特發(fā)性(idopathic)2型糖尿病(type2diabetes)其他特殊類型糖尿病(otherspecifictypes)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellites)1型糖尿病

(type1diabetes)免疫介導(dǎo)1型糖尿病(immunemediatedtype1diabetes)：青少年型(adolescents)成人遲發(fā)型（latentautoimmunediabetesmellitusinadults,LADA）特發(fā)1型糖尿病(idopathictype1diabetes)免疫介導(dǎo)1型糖尿病病因

(immunemediatedtype1diabetes)由于B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷(autoimmunedestructionofthepancreaticisletcellwithabsolutelossofinsulinsectetion)HLA基因相關(guān)（humanleukocyteantigenassociation）：DQ、DR多種自身抗體（numerousantibodymarkersofimmunedestruction）：GAD65，IA-2，IA-2,ICAs，IAA伴隨其它自身免疫病

(accompaniedotherautoimmunedisease)

青少年型（adolescens）年齡小起病急三多一少明顯有DKA傾向胰島素分泌嚴(yán)重不足自身抗體陽(yáng)性成人隱匿自身免疫糖尿病

latentautoimmunediabetesmellitusinadults,LADA成年人起病診斷糖尿病后至少半年內(nèi)不依賴胰島素治療GAD、ICA、IAA等抗體陽(yáng)性具有1型糖尿病的易感基因空腹C肽<0.3ng/dl，餐后C肽<0.6ng/dl易伴發(fā)其他自身免疫疾病特發(fā)1型糖尿病

idopathictype1diabetes有明顯家族史起病早初發(fā)時(shí)可有酮癥細(xì)胞功能不一定呈進(jìn)行性減退起病后數(shù)月或數(shù)年不需要用胰島素治療各種細(xì)胞自身抗體檢查始終陰性1型和2型糖尿病的區(qū)別—1型的特點(diǎn)多數(shù)細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫導(dǎo)致胰島細(xì)胞破壞；血中可檢測(cè)到一種或多種胰島自身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；有遺傳傾向，發(fā)病與HLA明顯相關(guān)；特發(fā)性者與HLA無(wú)關(guān)；可發(fā)生于任何年齡，但兒童和青少年常見(jiàn)

；發(fā)病時(shí)體重多正?；蛳?；

大部分發(fā)病較急，緩慢發(fā)病型多見(jiàn)于成人，稱成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；有酮癥酸中毒傾向；

血中胰島素、C肽水平較低甚至測(cè)不到

；

患者的生存需依賴外源胰島素。

2型糖尿病

type2diabetes2型糖尿病特點(diǎn)

characteristicsoftype2diabtets胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于成人起病緩慢三多一少輕很少發(fā)生DKA不需要胰島素維持生命其他類型糖尿病

otherspecifictypesB細(xì)胞功能遺傳缺陷（geneticdeficiencyofBcellfunction）

1)青少年中的成年發(fā)病型糖尿?。╩aturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY）

2)腺粒體基因突變糖尿病(genicmutation)胰島素作用遺傳缺陷(geneticdeficiencyofinsulinaction)胰腺外分泌疾病(Exocrinepancreasdisease)內(nèi)分泌疾病(endocrinediseaes):Cushing’s綜合征,肢端肥大癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,胰升糖素瘤,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn).藥物或化學(xué)品所致糖尿?。╠rug-inducedorchemical-induceddiabetes）感染(infection)不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病(immunemediatedtype1diabetes)其它(others)妊娠期糖尿病

Gestationaldiabetesmellites妊娠過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常不排除糖耐量減低發(fā)生在妊娠前未被發(fā)現(xiàn)的可能孕前已知有糖尿病者不屬于妊娠糖尿病，為糖尿病合并妊娠分娩后6周應(yīng)重復(fù)一次口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)病因、發(fā)病機(jī)制和自然病程

etiology,pathogenesyandnaturalhistory1型糖尿病自病程

Naturalhistoryoftype1diabetes第1期－遺傳學(xué)易感性(Geneticsusceptibility)第2期－啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（primingautoimmuneresponse）第3期－免疫學(xué)異常（abnormalityofimmunology）第4期－進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（Destructionofcellfunction）第5期－臨床糖尿病（Clinicaldaibetes）第6期－胰島B細(xì)胞完全破壞（fullyDestructionofcells

）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－遺傳易感性

etiologyandpathogenesyoftype1diabetes

1型糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制主要是以易感人群為背景的病毒感染、化學(xué)物質(zhì)所致的胰島B細(xì)胞自身免疫性炎癥或胰島B細(xì)胞凋亡導(dǎo)致B細(xì)胞破壞和功能損害，胰島素分泌缺陷。1、易感基因（Geneticsusceptibility）：HLA－Ⅱ中DQ，DR編碼基因，

DR3、DR4與易感性相關(guān)

DR2與保護(hù)性相關(guān)1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－環(huán)境因素environmentalfactor病毒 細(xì)胞毒性物質(zhì)其他腮腺炎病毒 苯異噻二嗪 牛奶蛋白風(fēng)疹病毒 噻唑利尿酮 精神應(yīng)激柯薩奇病毒

四氧嘧啶 不良生活方式巨細(xì)胞病毒 鏈脲霉素 戊雙咪

Vacor(CN-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－免疫學(xué)異常

abnormalityofimmunology

（1）體液免疫：約90%新發(fā)1型糖尿病患者的血循環(huán)中存在多種胰島自身抗體，作為胰島細(xì)胞損傷和自身免疫的標(biāo)志，對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)和診斷有一定意義。如：

胰島素自身抗體（IAA）:40%～50%陽(yáng)性

胰島細(xì)胞抗體（ICA）:新診斷的1型糖尿病80%陽(yáng)性

谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體:80%~90%新診斷的1型糖尿病患者GAD抗體陽(yáng)性，并且該抗體在臨床發(fā)病的前幾年即可出現(xiàn)，可能是胰島細(xì)胞破壞的早期標(biāo)志。

發(fā)病機(jī)制－免疫學(xué)異常（2）細(xì)胞免疫：新發(fā)病的1型糖尿病胰島病理改變的特征是胰島炎，在部分炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞及胰島細(xì)胞表面可觀察到細(xì)胞激活標(biāo)志，如HLADR抗原和HLAI類抗原的異常表達(dá)。此外，在這些患者殺傷T淋巴細(xì)胞增加，CD+4/CD+8比例增高。

病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病

2型糖尿病的自然病程

Naturalhistoryoftype2diabetes1、遺傳易感性（Geneticsusceptibility

）2、胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷（insulinresistanceand-celldysfunction）3、IGT和IFG(impairedglucosetoleranceandimpairedfastingglycaemia)4、臨床糖尿病(clinicldiabetesmellitus)

臨床階段

病因類型正常血糖高血糖

正常糖耐量

糖耐量減低和/或空腹血糖異常糖尿病不需要需要胰島素需要胰島素胰島素控制血糖生存1型糖尿病自身免疫特發(fā)性

2型糖尿病*胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主

其他特殊類型*

妊娠糖尿病*

糖尿病臨床分期*少數(shù)情況下這類型患者（如Vacor中毒，妊娠時(shí)1型糖尿?。┛赡苄枰葝u素存活2型糖尿病發(fā)病機(jī)制－遺傳易感性

pathogenesyoftype2diabetes－Geneticsusceptibility多基因遺傳：

2型糖尿病的發(fā)病有多個(gè)易感基因參與，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中的不同環(huán)節(jié)。2型糖尿病與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)。環(huán)境因素：年齡，營(yíng)養(yǎng)，中心型肥胖，都市化程度，低體重兒，應(yīng)激，化學(xué)毒物等，高熱量飲食、靜息的生活方式導(dǎo)致體重增加、肥胖則是發(fā)生2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－IR和B細(xì)胞的功能分泌缺陷高血糖肝糖輸出增加葡萄糖攝取減少（IR）胰島素分泌缺陷IR定義？IR與B細(xì)胞功能缺陷的關(guān)系？2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－胰島素抵抗（IR）Insulinresistance（IR）：機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素介導(dǎo)下的骨骼肌、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取、利用和儲(chǔ)存的效力減弱，同時(shí)對(duì)肝葡萄糖輸出的抑制減弱，肝糖輸出增加。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－B細(xì)胞功能異常

disfunctionofBcell胰島素分泌量的異常：2型糖尿病第一相分泌缺失或減弱，第二相分泌高峰延遲。胰島素原分泌增加：2型糖尿病時(shí)細(xì)胞內(nèi)將胰島素原裂解為胰島素和C肽的肽鏈內(nèi)切酶異常，導(dǎo)致胰島素原加工障礙，加重了高胰島素血癥。胰淀素分泌異常：2型糖尿病時(shí)細(xì)胞可發(fā)生淀粉樣變，影響胰島素的合成和分泌。胰淀素（amylin）與胰島淀粉樣變有關(guān)。2型糖尿病時(shí)胰淀素合成和分泌增加。

正常人的胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌

在2型糖尿病，早期相的胰島素分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖

–30 0 30 60 90 120120100806040200時(shí)間(分鐘)Plasmainsulin(μU/ml)20g

葡萄糖

–30 0 30 60 90 120時(shí)間(分鐘)120100806040200Plasmainsulin(μU/ml)2型糖尿病的自然病程-IGT和IFG

impairedglucosetoleranceandimpairedfastingglycaemia

IFG（impairedfastingglycaemia）：空腹血糖調(diào)節(jié)受損，指1類非糖尿病性空腹高血糖，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值（見(jiàn)后）。IGT（impairedglucosetolerance）：糖耐量減低（見(jiàn)后）。2型糖尿病的自然病程-臨床糖尿病

Clinicldiabetesmellitus血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)可無(wú)明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病機(jī)理

1．2型糖尿病特點(diǎn)比較

Generalcomparisonofthetype1and2diabetesmellitys分型1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞破壞、胰島素絕對(duì)缺乏胰島素抵抗和胰島素相對(duì)缺乏年齡青少年多見(jiàn)，LADA則可見(jiàn)于任何年齡中老年多見(jiàn)起病急（LADA除外）慢體型消瘦多肥胖三多一少早期即很明顯早期不明顯，有些病人以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀DKA多見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)癥及伴發(fā)病

微血管病變多見(jiàn)易伴發(fā)心腦血管疾病IRT低平曲線高峰延遲C肽空腹<0.3，餐后<0.6空腹>0.4，餐后>0.8自身抗體陽(yáng)性多見(jiàn)陰性治療終身需用胰島素口服降糖藥和/或胰島素病理生理

1型糖尿病時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，導(dǎo)致一系列代謝紊亂碳水化合物代謝胰島素絕對(duì)缺乏，進(jìn)入肌肉、脂肪細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖減少，糖原合成減少，糖異生增加；肝糖原分解加速，肝糖輸出增多。體內(nèi)葡萄糖的利用減少，來(lái)源增加，因而發(fā)生高血糖。

脂代謝脂肪合成減少、分解加速；酮體生成增多。

蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝加強(qiáng)，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸等）水平降低，提示糖異生增強(qiáng)。病理生理

2型糖尿病的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，所導(dǎo)致的代謝紊亂與1型糖尿病相似，但一般程度較輕，癥狀也較輕，部分患者甚至無(wú)代謝紊亂癥狀。有些患者僅表現(xiàn)為餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰島素分泌持續(xù)增加，3~5小時(shí)后血漿胰島素水平仍較高，與血糖水平不同步，則可引起反應(yīng)性低血糖。此外，血中葡萄糖和脂肪水平的增高對(duì)胰腺細(xì)胞可產(chǎn)生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使細(xì)胞分泌功能進(jìn)一步惡化。游離脂肪酸可加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)

cliniclfeartures

代謝紊亂癥候群(syndromeofmetabolicdisturbance)急性并發(fā)癥(acutecomplication)慢性并發(fā)癥(chroniccomplication)反應(yīng)性低血糖(reactivehypoglycemia)其他

(others)代謝紊亂癥候群

syndromeofmetabolicdisturbance多尿(polyuria)多飲(polydipsia)多食(polyphagia)體重下降(weightloss)疲乏無(wú)力(fatigue)皮膚瘙癢(itchofskin)視力模糊(blurredvision)急性并發(fā)癥

acutecomplication糖尿病酮癥酸中毒(daibetesmellitusketoacidosis,DKA)高血糖高滲狀態(tài)、高滲性昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)感染(infection)：皮膚化膿性、真菌性感染，陰道炎，肺結(jié)核，尿路感染慢性并發(fā)癥

chroniccomplication大血管病變(macroangiopathy)微血管病變(microangiopathy)神經(jīng)病變(neuropathy)眼的其它病變(otherophthalmopathy

)糖尿病足(diabeticfoot)大血管病變

macroangiopathy危險(xiǎn)因素：與肥胖、高血壓、脂代謝紊亂有關(guān)大中動(dòng)脈粥樣硬化：腦血管病變冠心病高血壓肢體動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化

糖尿病腎病(diabeticnephropathy)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy)

糖尿病心肌病變(diabeticmyocardiopathy)微血管病變microangiopathy糖尿病腎病

diabeticnephropathy

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率增高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增高Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或程間歇性增高。Ⅲ期早期腎病，尿AER20—200μg/min（正常人<10μg/min）。Ⅳ期臨床腎病，尿白蛋白排除量>300mg/24h，AER>200μg/min

尿蛋白總量>0.5g/24hV期尿毒癥期糖尿病性視網(wǎng)膜病變

diabeticretinopathy背景性視網(wǎng)膜病變：Ⅰ期：微血管瘤，出血Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期：棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ：新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ：纖維血管增值、玻璃體機(jī)化Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤。糖尿病視網(wǎng)膜病變III期。視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。糖尿病視網(wǎng)膜病變II期。視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血，微血管瘤，硬性滲出。糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期。視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管。

糖尿病視網(wǎng)膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血。

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體

增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。糖尿病神經(jīng)病變

diabeticneuropathy周圍神經(jīng)病變對(duì)稱性，下肢明顯，麻木、疼痛發(fā)涼，嚴(yán)重者肌肉萎縮單一外周神經(jīng)病變動(dòng)眼神經(jīng)，外展神經(jīng)等

自主神經(jīng)病變胃腸道心血管泌尿系

性器官

眼的其他病變

otherophthalmopathy

白內(nèi)障（cataract）青光眼（glaucoma）曲光改變(lightchange)虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)糖尿病足

diabeticfoot定義：因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination

尿糖測(cè)定血糖測(cè)定：血漿、血清或靜脈全血

葡萄糖耐量測(cè)定（OGTT）

糖化血紅蛋白測(cè)定GHbA1c

血漿胰島素

C-肽測(cè)定

IRT、CRT

血脂尿糖測(cè)定

(determinationurineglucose)尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，尿糖易受腎糖域的影響尿液收集的方法各異，可從24h、等時(shí)間段和等時(shí)間點(diǎn)的尿糖變化來(lái)反映血糖的變化。糖尿一般指每日尿中排出的糖超過(guò)150mg，尿糖濃度最高出現(xiàn)在餐后2h。24h尿糖定量可作判斷療效指標(biāo)。血糖測(cè)定

detectionofbloodglucose血糖測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法靜脈血糖：血漿、血清或靜脈全血毛細(xì)血管血糖：快速血糖測(cè)定正常范圍：3.9～6.0mmol/L血糖測(cè)定

detectionofbloodglucose葡萄糖耐量測(cè)定

（oralglucosetolerencetest,OGTT）試驗(yàn)方法及步驟:1)OGTT應(yīng)于空腹情況下施行，空腹時(shí)間不能少于8h，也不應(yīng)超過(guò)16h，但可以飲水。

2)試驗(yàn)時(shí)間應(yīng)于上午7～9時(shí)開始進(jìn)行，試驗(yàn)時(shí)被試者要盡量注意休息，嚴(yán)禁劇烈體力活動(dòng)，并避免精神刺激及其他應(yīng)激性刺激。

3)空腹（0min）及服糖后30、60、120、180min共5次采靜脈血，在試驗(yàn)過(guò)程中，病人若有面色蒼白、惡心及暈厥，應(yīng)停止試驗(yàn)，另安排時(shí)間重做此試驗(yàn)。糖化血紅蛋白（GHbA1c）測(cè)定定義：Hb的鏈的N端的纈氨酸與葡萄糖非酶糖化結(jié)合而成。HbA1＝HbA1a1＋HbA1a2＋HbA1b＋HbA1cGHbA1c：3%～6%，反應(yīng)取血前8～12周總水平測(cè)定方法：離子交換層析法、免疫分析法、親和層析法。最常用的是高效液相色譜法（HPLC）作為糖尿病血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不能作為糖尿病診斷指標(biāo)果糖胺（FA）測(cè)定人血漿白蛋白與葡萄糖非酶糖化而形成正常值：1.7～2.8mmol/L半衰期為19天，可反應(yīng)2～3周內(nèi)血糖的水平血漿胰島素和胰島素釋放試驗(yàn)

insulinandIRT胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能有重要意義測(cè)定方法：放射免疫法（RIA）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）化學(xué)發(fā)光法IRT：方法同OGTT正常值C肽測(cè)定和C肽釋放試驗(yàn)

CpetidandCRTC肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成和釋放C肽代謝清除率慢，肝對(duì)C肽攝取率低，不受外源性胰島素的影響，較準(zhǔn)確的反應(yīng)胰島功能CRT：方法同OGTT自身抗體測(cè)定測(cè)定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體。1型糖尿病多為陽(yáng)性，且滴度較高。2型糖尿病陽(yáng)性率低。上述抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價(jià)值。

診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO）

糖尿病：糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

或

FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L除非有顯著的高血糖伴急性代謝失代償或明顯的癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

IGT

FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG:≥7.8～<11.1mmol/LIFGFPG6.1～<6.9mmol/L

（2003年：5.6～6.9）

服糖后2HPG<7.8mmol/L

NGTOGTT2hPG:<7.7mmol/L隨機(jī)是指任何時(shí)候無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系?？崭怪笩o(wú)能量攝入至少8小時(shí)。注意隨機(jī)血糖不能用于診斷IFG和IGT。

診斷糖尿病注意事項(xiàng)

announcement診斷糖尿病應(yīng)取靜脈血漿測(cè)定，用葡萄糖氧化酶法必須重復(fù)2次以上，確證無(wú)誤兒童糖尿病診斷與成人一致應(yīng)排除急性感染、創(chuàng)傷、或應(yīng)激等情況下的暫時(shí)血糖升高。鑒別診斷

differentialdiagnosis尿糖陽(yáng)性的鑒別1.腎性糖尿：血糖正常，尿糖陽(yáng)性2.甲亢、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病變患者：餐后1/2—1小時(shí)血糖高于正常，2—3小時(shí)恢復(fù)3.應(yīng)急：一過(guò)性高血糖4.假性糖尿：果糖、乳糖尿、vitC、水楊酸

升高血糖藥物：噻嗪類利尿劑、激素、避孕藥、阿斯匹林、抗抑郁藥

繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y，Cushing綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤。糖尿病分型診斷一般<30歲起病急中、重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽(yáng)性或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽水平低存在免疫標(biāo)記物（GAD抗體、ICA等）

是否1型糖尿病2型糖尿病治療

treatment原則早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化目的使血糖達(dá)到或接近正常糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥糖尿病控制目標(biāo)

BloodGlucoseGoalsforGlycemicControl

-----------------------------------------------------------

項(xiàng)目

良好

一般

不良

-----------------------------------------------------------血漿葡萄糖(mmol/L)

空腹

4.4～6.1

≤7.0

>7.0

非空腹

4.4～8.0

≤10.0

>10.0

糖化血紅蛋白(%)

<6.2

6.2-7.5

>7.5

血壓(mm/Hg)

<130/80

130/80～160/95

>160/95

體重指數(shù)(kg/m2)

男<25

男<27

男≥27

女<24

女<26

女≥26

總膽固醇(mmol/L)

<4.5

≥4.5

≥6.0

高密度脂蛋白膽(mmol/L

)

>1.1

1.1-0.9

<0.9

低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

<2.5

2.5-4.4

>4.0

甘油三脂(mmol/L)

<1.5

<2.2

≥2.2

-----------------------------------------------------------

糖尿病教育(diabeteseducation)

糖尿病的自我監(jiān)測(cè)和自我保護(hù)（selfmonitoringandcare)飲食治療(medicalnutritiontherapy)體育鍛煉(exercisetherapy)藥物治療：口服降糖藥治療(oralantidiabeticdrug)和胰島素治療(insulintreatment)治療的五駕馬車糖尿病健康教育

diabeteseducation使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身性疾病，需長(zhǎng)期治療讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和控制目標(biāo)學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖，使用便攜式血糖儀，掌握飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的具體要求使用降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)生活規(guī)律戒煙、戒酒，預(yù)防各組感染自我血糖監(jiān)測(cè)

（self-monitoringofbloodglucose,SMBG）用快速血糖儀定期監(jiān)測(cè)血糖每2～3個(gè)定期復(fù)查GHbA1c，每3周復(fù)查FA每年1～2次全面檢查，了解血脂、心、肝腎功能和眼底情況飲食治療

medicalnutritiontherapy

制定總熱量制定碳水化合物含量蛋白質(zhì)和脂肪比例合理分配每一餐多食纖維素和礦物質(zhì)運(yùn)動(dòng)治療

exercisetherapy

運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂提倡有氧運(yùn)動(dòng)，要循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持防止低血糖口服降糖藥

(oralantidiabeticdrug)促胰島素分泌劑：磺脲類，非磺脲類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮各類口服降糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類磺脲類

sulfonylureas

，SUs

作用機(jī)制關(guān)閉鉀通道，開放鈣離子通道，使鉀外流減少鈣內(nèi)流增加而促進(jìn)胰島素的釋放,改善胰島素受體和受體后缺陷增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性磺酰脲類藥物作用機(jī)制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2磺脲類藥物適應(yīng)癥

indication2型糖尿病經(jīng)飲食和體育鍛煉不能使病情獲得好轉(zhuǎn)磺脲類藥物禁忌癥

counterindicationofSUs1型糖尿病2型糖尿病并嚴(yán)重感染急性代謝紊亂綜合征進(jìn)行大手術(shù)肝腎功能不全妊娠磺脲類藥物種類

speciesofSUs第一代甲磺丁脲（D-860）、氯磺丙脲第二代格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列奎酮、格列美脲國(guó)內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn)Pharmaco-feature藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時(shí)間(hr)半衰期(hr)作用時(shí)間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5磺脲類藥物副作用

sideeffect低血糖（hypoglycemia）惡心、嘔吐（nausea,vomit）黃疸、肝損害(jaundice,hepaticlesion)粒細(xì)胞減少，再障(granulocytopenia,aplasticanemia)溶貧、皮疹(skinrash)

磺脲類藥物失效

磺脲藥物原發(fā)性失效–

大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時(shí)(1個(gè)月)血糖不能控制FPG>250mg/dl,或FPG下降<20mg/dl）磺脲藥物繼發(fā)性失效–

有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失

繼發(fā)失效的可能機(jī)理：

胰島β細(xì)胞損害，功能衰竭；

胰島素抵抗；

磺脲類藥物抗體產(chǎn)生；

合用升糖藥物。

繼發(fā)失效的處理：

–

排除飲食及體力活動(dòng)因素；

–

改進(jìn)用藥方法；

–

合用其它降糖藥或胰島素。使用磺脲類藥物注意事項(xiàng)

announcementsofusingSUs適用于B細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者種類較多，臨床應(yīng)用時(shí)注意每種藥物的特點(diǎn)低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對(duì)多見(jiàn)腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用非磺脲類促泌劑

藥物種類：瑞格列奈（repaglinide）那格列奈(nateglinide)作用機(jī)制：作用特點(diǎn)：

瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)

服藥后時(shí)間(分鐘)060120瑞格列奈濃

度

(μg/l)2520151050180240起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)1小時(shí)后，體內(nèi)藥物殘留量為50%92%

經(jīng)糞膽途徑排出，小于8％經(jīng)腎臟排出推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法

dosageandusage雙胍類

biguanides作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生和糖原分解，降低糖尿病時(shí)過(guò)高的肝葡萄糖輸出（HGO）降低脂肪酸氧化率提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗雙胍類

biguanides適應(yīng)癥：2型糖尿病，對(duì)肥胖和超重者首選，亦可用于1型糖尿病禁忌癥：糖尿病酮癥酸中毒，感染，心衰，肝腎功能不全，孕婦和哺乳種類：二甲雙胍(metformin)苯乙雙胍(phenformin)

副作用：胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，乳酸酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑

-glucosidaseinhibitors

機(jī)制：抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面α葡萄糖苷酶的作用藥物：阿卡波糖(Acarbose)（拜糖平）伏格列波糖(voglibose)（倍欣）

miglitol適應(yīng)癥：1、2型糖尿病均可，可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用用法用量：25mg～50mg，Tid，與第一口飯同服副作用：胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮類

Thiazolidinediones作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)癥和禁忌癥：適用于T2DM，不宜用于TIDM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。藥物：曲格列酮（Troglitazone）羅格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）副作用：水腫磺脲類+雙胍類磺脲類+糖苷酶抑制劑磺脲類+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑雙胍類+噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類口服降糖藥的聯(lián)合用藥胰島素治療

insulintreatment適應(yīng)癥

indication

1)1型糖尿病2）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸酸中毒3）合并重癥感染、消耗性疾病，視網(wǎng)膜病變，心梗，腦血管意外4）圍手術(shù)期5）妊娠和分娩6）2型糖尿病經(jīng)飲食、口服藥未獲得良好控制7）全胰腺切除引起的繼發(fā)糖尿病制劑類型

typeofparparation

1.按起效作用快慢、時(shí)間分：短效、中效、長(zhǎng)效2.從胰島素來(lái)源分：動(dòng)物胰島素、人胰島素

超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:Detemir，Glargin胰島素按作用時(shí)間分類

actiontime

動(dòng)物胰島素

豬胰島素：普通胰島素

牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素基因重組人胰島素：諾和靈，優(yōu)泌林胰島素類似物：諾和銳，優(yōu)泌樂(lè)胰島素按來(lái)源分類通過(guò)辯別顏色就可以選擇諾和靈?的種類

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色預(yù)混諾和靈?50R

灰色皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰島素給藥方法注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位傳統(tǒng)注射器筆形注射器高科技電子給藥器1922年1985年1999年胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

胰島素泵

continuoussubcutaneousinsulininfusin，CSII持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前追加劑量人工胰腺一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素

胰島素泵胰島素治療原則和方法胰島素分泌與血糖的關(guān)系

早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間1型糖尿病治療每餐前注射速效胰島素＋睡前注射中效胰島素每餐前注射速效胰島素＋每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素胰島素泵治療（CSII）2型糖尿病治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2～0.4IU/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)胰島素補(bǔ)充治療

supplementarytreatment口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑糖尿病的胰島素替代治療

substitutetreatment兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH四次注射

RRRNPH睡前胰島素泵治療強(qiáng)化胰島素治療

intensifyinsulintreatment定義方法強(qiáng)化治療后FPG高的原因：

夜間胰島素作用不足黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象

副作用

低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過(guò)敏胰島素耐藥注射部位的反應(yīng)胰腺移植和胰島細(xì)胞移植糖尿病合并妊娠的治療慢性并發(fā)癥的預(yù)防和治療嚴(yán)格控制血糖以及高血壓、高血脂等，對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥有預(yù)防作用。預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變：可選用彌可保等。針對(duì)醛糖還原酶在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生中的作用，可使用醛糖還原酶抑制劑。糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis,DKA）

誘因

(inducement)感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)妊娠和分娩臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)

三多一少癥狀加重胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀脫水表現(xiàn)血壓下降腹痛實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination1）尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性2）血：血糖16.7~33.3mmol/L血酮>3.0mmol/LCO2降低（13.5~18mmol/L）pH<7.35

血鉀正?；蛳陆担c、血氯降低

BUN、Cr常增高治療(management)

輸液胰島素治療

補(bǔ)鉀

補(bǔ)堿去除誘因，防治并發(fā)癥輸液(transfusion)補(bǔ)充生理鹽水第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)總量約4000～6000ml血糖<13.9mmol，用葡萄糖水加胰島素胰島素治療

insuletreatment0.1U/h/kg，靜脈滴下降速度3.9~6.1mmol/L血糖<13.9mmol/L，用葡萄糖水加胰島素補(bǔ)鉀鉀正常，尿量>40ml/h——開始治療時(shí)即補(bǔ)鉀鉀低——補(bǔ)鉀鉀高——觀察補(bǔ)堿pH<7.1~7.0，碳酸氫根<5mmol補(bǔ)堿不宜過(guò)快過(guò)早，因其可誘發(fā)：

腦水腫，加重缺氧反跳性堿中毒加重低血鉀去除誘因，防治并發(fā)癥1.抗休克2.抗感染3.防治心衰、腎衰4.防治腦水腫

糖尿病非酮癥高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷特點(diǎn)是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙，而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于50~70歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或?yàn)檩p癥2型糖尿病。誘因①感染，手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，②服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過(guò)多，如大量靜脈輸葡萄糖、過(guò)多飲用含糖飲料等。

病理生理發(fā)病前患者就有不同程度的糖代謝紊亂，在體內(nèi)胰島素不足的基礎(chǔ)上以及上述誘因的作用下使糖代謝障礙加重，血糖極度增高，失水嚴(yán)重，血液濃縮，繼發(fā)性醛固酮分泌增多而加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，此時(shí)患者體內(nèi)尚有一定量的胰島素可抑制脂肪分解，胰島素拮抗激素的增高也不如酮癥酸中毒突出，并且高血糖和高滲透壓本身可抑制酮體生成，故發(fā)生高滲性昏迷而不出現(xiàn)酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)高滲昏迷起病緩慢，常先有多尿、多飲、疲乏，隨后出現(xiàn)脫水癥狀并逐漸加重，患者皮膚粘膜干燥，少?gòu)椥?，血壓下降，眼壓降低。由于滲透壓升高，導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺(jué)、淡漠，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后陷入昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。血尿素氮及肌酐、血白細(xì)胞明顯增高。血糖常大于600mg/dl（33.3mmol/l），一般為600~1200mg/dl（33.3~66.6mmol/l）。血鈉常大于145mmol/l，血滲透壓顯著增高330~450mOsm/kg·H2O。若不能測(cè)定血滲透壓，可通過(guò)公式計(jì)算：有效滲透壓=2（Na+K）+血糖（mmol/l）高滲昏迷時(shí)有效滲透壓多大于320mOsm/kg·H2O。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)癥狀、體征及化驗(yàn)檢查：血糖>600mg/dl、血鈉>145mmol/l、血滲透壓>350mOsm/kg·H2O，可診斷糖尿病高滲性昏迷。但須與其它因素所致的昏迷相