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糖尿病

（Diabetesmellitus）

講授目的和要求掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則，了解本病的發(fā)病機制，掌握糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)、治療原則。Time,September4,2000Newsweek,September4,2000定義（Definition）糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。

臨床表現(xiàn)主要有多尿,口渴、多飲、多食、體重減輕，即“三多一少”，長期發(fā)展可產(chǎn)生嚴重的大血管和微血管并發(fā)癥，導致多種器官特別是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。病情嚴重或應激狀態(tài)時還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等。流行病學（epidemiology）

我國DM：估測19801%19952.51%目前11.6%全球DM：估測1994年約1.20億1997年約1.35億2000年約1.75億預測2010年約2.21億2025年達到3.00在發(fā)達國家上升45％在發(fā)展中國家上升200％21世紀在中國、印度、非洲某些發(fā)展中國家流行

2型糖尿病流行病學2010:221Millionsworld-wide14.217.523%26.532.924%15.622.544%9.414.150%84.5132.357%1.01.333%World2000=151million2010=221million2025=300million全球的糖尿病流行:1995–2010非洲歐洲亞太地區(qū)北美洲拉丁美洲糖尿病分型

Classification1997年ADA關于修改糖尿病診斷和分類標準的建議

1999年WHO重新審議的新分型標準

1）取消IDDM和NIDDM的醫(yī)學術語2）保留1、2型糖尿病的名稱，用阿拉伯數(shù)字，不用羅馬數(shù)字3）保留GMD4）IGT不作為一個亞型，而是糖尿病發(fā)展過程的一個階段5）取消營養(yǎng)不良相關型

糖尿病尿病病因?qū)W分類

EtiologicClassificationofdiabetesMellitus1型糖尿?。═ype1diabetes）：胰島細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏自身免疫性(immunemediated)特發(fā)性(idopathic)2型糖尿病(type2diabetes)其他特殊類型糖尿病(otherspecifictypes)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellites)1型糖尿病

(type1diabetes)免疫介導1型糖尿病(immunemediatedtype1diabetes)：青少年型(adolescents)成人遲發(fā)型（latentautoimmunediabetesmellitusinadults,LADA）特發(fā)1型糖尿病(idopathictype1diabetes)免疫介導1型糖尿病病因

(immunemediatedtype1diabetes)由于B細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫反應損傷(autoimmunedestructionofthepancreaticisletcellwithabsolutelossofinsulinsectetion)HLA基因相關（humanleukocyteantigenassociation）：DQ、DR多種自身抗體（numerousantibodymarkersofimmunedestruction）：GAD65，IA-2，IA-2,ICAs，IAA伴隨其它自身免疫病

(accompaniedotherautoimmunedisease)

青少年型（adolescens）年齡小起病急三多一少明顯有DKA傾向胰島素分泌嚴重不足自身抗體陽性成人隱匿自身免疫糖尿病

latentautoimmunediabetesmellitusinadults,LADA成年人起病診斷糖尿病后至少半年內(nèi)不依賴胰島素治療GAD、ICA、IAA等抗體陽性具有1型糖尿病的易感基因空腹C肽<0.3ng/dl，餐后C肽<0.6ng/dl易伴發(fā)其他自身免疫疾病特發(fā)1型糖尿病

idopathictype1diabetes有明顯家族史起病早初發(fā)時可有酮癥細胞功能不一定呈進行性減退起病后數(shù)月或數(shù)年不需要用胰島素治療各種細胞自身抗體檢查始終陰性1型和2型糖尿病的區(qū)別—1型的特點多數(shù)細胞介導的自身免疫導致胰島細胞破壞；血中可檢測到一種或多種胰島自身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；有遺傳傾向，發(fā)病與HLA明顯相關；特發(fā)性者與HLA無關；可發(fā)生于任何年齡，但兒童和青少年常見

；發(fā)病時體重多正?；蛳荩?/p>

大部分發(fā)病較急，緩慢發(fā)病型多見于成人，稱成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；有酮癥酸中毒傾向；

血中胰島素、C肽水平較低甚至測不到

；

患者的生存需依賴外源胰島素。

2型糖尿病

type2diabetes2型糖尿病特點

characteristicsoftype2diabtets胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗可發(fā)生于任何年齡，多見于成人起病緩慢三多一少輕很少發(fā)生DKA不需要胰島素維持生命其他類型糖尿病

otherspecifictypesB細胞功能遺傳缺陷（geneticdeficiencyofBcellfunction）

1)青少年中的成年發(fā)病型糖尿病（maturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY）

2)腺粒體基因突變糖尿病(genicmutation)胰島素作用遺傳缺陷(geneticdeficiencyofinsulinaction)胰腺外分泌疾病(Exocrinepancreasdisease)內(nèi)分泌疾病(endocrinediseaes):Cushing’s綜合征,肢端肥大癥,嗜鉻細胞瘤,胰升糖素瘤,甲狀腺機能亢進.藥物或化學品所致糖尿?。╠rug-inducedorchemical-induceddiabetes）感染(infection)不常見的免疫介導糖尿病(immunemediatedtype1diabetes)其它(others)妊娠期糖尿病

Gestationaldiabetesmellites妊娠過程中發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常不排除糖耐量減低發(fā)生在妊娠前未被發(fā)現(xiàn)的可能孕前已知有糖尿病者不屬于妊娠糖尿病，為糖尿病合并妊娠分娩后6周應重復一次口服葡萄糖糖耐量試驗病因、發(fā)病機制和自然病程

etiology,pathogenesyandnaturalhistory1型糖尿病自病程

Naturalhistoryoftype1diabetes第1期－遺傳學易感性(Geneticsusceptibility)第2期－啟動自身免疫反應（primingautoimmuneresponse）第3期－免疫學異常（abnormalityofimmunology）第4期－進行性胰島B細胞功能喪失（Destructionofcellfunction）第5期－臨床糖尿病（Clinicaldaibetes）第6期－胰島B細胞完全破壞（fullyDestructionofcells

）1型糖尿病的病因和發(fā)病機制－遺傳易感性

etiologyandpathogenesyoftype1diabetes

1型糖尿病的病因與發(fā)病機制主要是以易感人群為背景的病毒感染、化學物質(zhì)所致的胰島B細胞自身免疫性炎癥或胰島B細胞凋亡導致B細胞破壞和功能損害，胰島素分泌缺陷。1、易感基因（Geneticsusceptibility）：HLA－Ⅱ中DQ，DR編碼基因，

DR3、DR4與易感性相關

DR2與保護性相關1型糖尿病的病因和發(fā)病機制－環(huán)境因素environmentalfactor病毒 細胞毒性物質(zhì)其他腮腺炎病毒 苯異噻二嗪 牛奶蛋白風疹病毒 噻唑利尿酮 精神應激柯薩奇病毒

四氧嘧啶 不良生活方式巨細胞病毒 鏈脲霉素 戊雙咪

Vacor(CN-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）1型糖尿病的病因和發(fā)病機制－免疫學異常

abnormalityofimmunology

（1）體液免疫：約90%新發(fā)1型糖尿病患者的血循環(huán)中存在多種胰島自身抗體，作為胰島細胞損傷和自身免疫的標志，對1型糖尿病的預測和診斷有一定意義。如：

胰島素自身抗體（IAA）:40%～50%陽性

胰島細胞抗體（ICA）:新診斷的1型糖尿病80%陽性

谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體:80%~90%新診斷的1型糖尿病患者GAD抗體陽性，并且該抗體在臨床發(fā)病的前幾年即可出現(xiàn)，可能是胰島細胞破壞的早期標志。

發(fā)病機制－免疫學異常（2）細胞免疫：新發(fā)病的1型糖尿病胰島病理改變的特征是胰島炎，在部分炎癥浸潤細胞及胰島細胞表面可觀察到細胞激活標志，如HLADR抗原和HLAI類抗原的異常表達。此外，在這些患者殺傷T淋巴細胞增加，CD+4/CD+8比例增高。

病因與發(fā)病機理——1型糖尿病

2型糖尿病的自然病程

Naturalhistoryoftype2diabetes1、遺傳易感性（Geneticsusceptibility

）2、胰島素抵抗和B細胞功能缺陷（insulinresistanceand-celldysfunction）3、IGT和IFG(impairedglucosetoleranceandimpairedfastingglycaemia)4、臨床糖尿病(clinicldiabetesmellitus)

臨床階段

病因類型正常血糖高血糖

正常糖耐量

糖耐量減低和/或空腹血糖異常糖尿病不需要需要胰島素需要胰島素胰島素控制血糖生存1型糖尿病自身免疫特發(fā)性

2型糖尿病*胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主

其他特殊類型*

妊娠糖尿病*

糖尿病臨床分期*少數(shù)情況下這類型患者（如Vacor中毒，妊娠時1型糖尿?。┛赡苄枰葝u素存活2型糖尿病發(fā)病機制－遺傳易感性

pathogenesyoftype2diabetes－Geneticsusceptibility多基因遺傳：

2型糖尿病的發(fā)病有多個易感基因參與，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中的不同環(huán)節(jié)。2型糖尿病與HLA無關聯(lián)。環(huán)境因素：年齡，營養(yǎng)，中心型肥胖，都市化程度，低體重兒，應激，化學毒物等，高熱量飲食、靜息的生活方式導致體重增加、肥胖則是發(fā)生2型糖尿病的主要危險因素。2型糖尿病的發(fā)病機制－IR和B細胞的功能分泌缺陷高血糖肝糖輸出增加葡萄糖攝取減少（IR）胰島素分泌缺陷IR定義？IR與B細胞功能缺陷的關系？2型糖尿病的發(fā)病機制－胰島素抵抗（IR）Insulinresistance（IR）：機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素介導下的骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用和儲存的效力減弱，同時對肝葡萄糖輸出的抑制減弱，肝糖輸出增加。2型糖尿病的發(fā)病機制－B細胞功能異常

disfunctionofBcell胰島素分泌量的異常：2型糖尿病第一相分泌缺失或減弱，第二相分泌高峰延遲。胰島素原分泌增加：2型糖尿病時細胞內(nèi)將胰島素原裂解為胰島素和C肽的肽鏈內(nèi)切酶異常，導致胰島素原加工障礙，加重了高胰島素血癥。胰淀素分泌異常：2型糖尿病時細胞可發(fā)生淀粉樣變，影響胰島素的合成和分泌。胰淀素（amylin）與胰島淀粉樣變有關。2型糖尿病時胰淀素合成和分泌增加。

正常人的胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌

在2型糖尿病，早期相的胰島素分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖

–30 0 30 60 90 120120100806040200時間(分鐘)Plasmainsulin(μU/ml)20g

葡萄糖

–30 0 30 60 90 120時間(分鐘)120100806040200Plasmainsulin(μU/ml)2型糖尿病的自然病程-IGT和IFG

impairedglucosetoleranceandimpairedfastingglycaemia

IFG（impairedfastingglycaemia）：空腹血糖調(diào)節(jié)受損，指1類非糖尿病性空腹高血糖，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值（見后）。IGT（impairedglucosetolerance）：糖耐量減低（見后）。2型糖尿病的自然病程-臨床糖尿病

Clinicldiabetesmellitus血糖達到糖尿病診斷標準可無明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病機理

1．2型糖尿病特點比較

Generalcomparisonofthetype1and2diabetesmellitys分型1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病機制B細胞破壞、胰島素絕對缺乏胰島素抵抗和胰島素相對缺乏年齡青少年多見，LADA則可見于任何年齡中老年多見起病急（LADA除外）慢體型消瘦多肥胖三多一少早期即很明顯早期不明顯，有些病人以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀DKA多見少見并發(fā)癥及伴發(fā)病

微血管病變多見易伴發(fā)心腦血管疾病IRT低平曲線高峰延遲C肽空腹<0.3，餐后<0.6空腹>0.4，餐后>0.8自身抗體陽性多見陰性治療終身需用胰島素口服降糖藥和/或胰島素病理生理

1型糖尿病時，胰島素絕對缺乏，導致一系列代謝紊亂碳水化合物代謝胰島素絕對缺乏，進入肌肉、脂肪細胞內(nèi)的葡萄糖減少，糖原合成減少，糖異生增加；肝糖原分解加速，肝糖輸出增多。體內(nèi)葡萄糖的利用減少，來源增加，因而發(fā)生高血糖。

脂代謝脂肪合成減少、分解加速；酮體生成增多。

蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝加強，導致負氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸等）水平降低，提示糖異生增強。病理生理

2型糖尿病的病理生理基礎是胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，所導致的代謝紊亂與1型糖尿病相似，但一般程度較輕，癥狀也較輕，部分患者甚至無代謝紊亂癥狀。有些患者僅表現(xiàn)為餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰島素分泌持續(xù)增加，3~5小時后血漿胰島素水平仍較高，與血糖水平不同步，則可引起反應性低血糖。此外，血中葡萄糖和脂肪水平的增高對胰腺細胞可產(chǎn)生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使細胞分泌功能進一步惡化。游離脂肪酸可加重胰島素抵抗，從而導致惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)

cliniclfeartures

代謝紊亂癥候群(syndromeofmetabolicdisturbance)急性并發(fā)癥(acutecomplication)慢性并發(fā)癥(chroniccomplication)反應性低血糖(reactivehypoglycemia)其他

(others)代謝紊亂癥候群

syndromeofmetabolicdisturbance多尿(polyuria)多飲(polydipsia)多食(polyphagia)體重下降(weightloss)疲乏無力(fatigue)皮膚瘙癢(itchofskin)視力模糊(blurredvision)急性并發(fā)癥

acutecomplication糖尿病酮癥酸中毒(daibetesmellitusketoacidosis,DKA)高血糖高滲狀態(tài)、高滲性昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)感染(infection)：皮膚化膿性、真菌性感染，陰道炎，肺結核，尿路感染慢性并發(fā)癥

chroniccomplication大血管病變(macroangiopathy)微血管病變(microangiopathy)神經(jīng)病變(neuropathy)眼的其它病變(otherophthalmopathy

)糖尿病足(diabeticfoot)大血管病變

macroangiopathy危險因素：與肥胖、高血壓、脂代謝紊亂有關大中動脈粥樣硬化：腦血管病變冠心病高血壓肢體動脈硬化腎動脈硬化

糖尿病腎病(diabeticnephropathy)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy)

糖尿病心肌病變(diabeticmyocardiopathy)微血管病變microangiopathy糖尿病腎病

diabeticnephropathy

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球濾過率增高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增高Ⅱ期腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或程間歇性增高。Ⅲ期早期腎病，尿AER20—200μg/min（正常人<10μg/min）。Ⅳ期臨床腎病，尿白蛋白排除量>300mg/24h，AER>200μg/min

尿蛋白總量>0.5g/24hV期尿毒癥期糖尿病性視網(wǎng)膜病變

diabeticretinopathy背景性視網(wǎng)膜病變：Ⅰ期：微血管瘤，出血Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期：棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ：新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ：纖維血管增值、玻璃體機化Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。糖尿病視網(wǎng)膜病變III期。視網(wǎng)膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。糖尿病視網(wǎng)膜病變II期。視網(wǎng)膜可見小出血，微血管瘤，硬性滲出。糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期。視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管。

糖尿病視網(wǎng)膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血。

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體

增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。糖尿病神經(jīng)病變

diabeticneuropathy周圍神經(jīng)病變對稱性，下肢明顯，麻木、疼痛發(fā)涼，嚴重者肌肉萎縮單一外周神經(jīng)病變動眼神經(jīng)，外展神經(jīng)等

自主神經(jīng)病變胃腸道心血管泌尿系

性器官

眼的其他病變

otherophthalmopathy

白內(nèi)障（cataract）青光眼（glaucoma）曲光改變(lightchange)虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)糖尿病足

diabeticfoot定義：因末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變實驗室檢查

laboratoryexamination

尿糖測定血糖測定：血漿、血清或靜脈全血

葡萄糖耐量測定（OGTT）

糖化血紅蛋白測定GHbA1c

血漿胰島素

C-肽測定

IRT、CRT

血脂尿糖測定

(determinationurineglucose)尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，尿糖易受腎糖域的影響尿液收集的方法各異，可從24h、等時間段和等時間點的尿糖變化來反映血糖的變化。糖尿一般指每日尿中排出的糖超過150mg，尿糖濃度最高出現(xiàn)在餐后2h。24h尿糖定量可作判斷療效指標。血糖測定

detectionofbloodglucose血糖測定方法：葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法靜脈血糖：血漿、血清或靜脈全血毛細血管血糖：快速血糖測定正常范圍：3.9～6.0mmol/L血糖測定

detectionofbloodglucose葡萄糖耐量測定

（oralglucosetolerencetest,OGTT）試驗方法及步驟:1)OGTT應于空腹情況下施行，空腹時間不能少于8h，也不應超過16h，但可以飲水。

2)試驗時間應于上午7～9時開始進行，試驗時被試者要盡量注意休息，嚴禁劇烈體力活動，并避免精神刺激及其他應激性刺激。

3)空腹（0min）及服糖后30、60、120、180min共5次采靜脈血，在試驗過程中，病人若有面色蒼白、惡心及暈厥，應停止試驗，另安排時間重做此試驗。糖化血紅蛋白（GHbA1c）測定定義：Hb的鏈的N端的纈氨酸與葡萄糖非酶糖化結合而成。HbA1＝HbA1a1＋HbA1a2＋HbA1b＋HbA1cGHbA1c：3%～6%，反應取血前8～12周總水平測定方法：離子交換層析法、免疫分析法、親和層析法。最常用的是高效液相色譜法（HPLC）作為糖尿病血糖監(jiān)測指標，不能作為糖尿病診斷指標果糖胺（FA）測定人血漿白蛋白與葡萄糖非酶糖化而形成正常值：1.7～2.8mmol/L半衰期為19天，可反應2～3周內(nèi)血糖的水平血漿胰島素和胰島素釋放試驗

insulinandIRT胰島素水平測定對評價胰島B細胞功能有重要意義測定方法：放射免疫法（RIA）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）化學發(fā)光法IRT：方法同OGTT正常值C肽測定和C肽釋放試驗

CpetidandCRTC肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細胞生成和釋放C肽代謝清除率慢，肝對C肽攝取率低，不受外源性胰島素的影響，較準確的反應胰島功能CRT：方法同OGTT自身抗體測定測定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體。1型糖尿病多為陽性，且滴度較高。2型糖尿病陽性率低。上述抗體的聯(lián)合檢測對1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價值。

診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷標準（1999年WHO）

糖尿?。禾悄虿“Y狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L

或

FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L除非有顯著的高血糖伴急性代謝失代償或明顯的癥狀，否則應在另一日重復試驗以確認符合診斷標準

IGT

FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG:≥7.8～<11.1mmol/LIFGFPG6.1～<6.9mmol/L

（2003年：5.6～6.9）

服糖后2HPG<7.8mmol/L

NGTOGTT2hPG:<7.7mmol/L隨機是指任何時候無須考慮與進餐的關系?？崭怪笩o能量攝入至少8小時。注意隨機血糖不能用于診斷IFG和IGT。

診斷糖尿病注意事項

announcement診斷糖尿病應取靜脈血漿測定，用葡萄糖氧化酶法必須重復2次以上，確證無誤兒童糖尿病診斷與成人一致應排除急性感染、創(chuàng)傷、或應激等情況下的暫時血糖升高。鑒別診斷

differentialdiagnosis尿糖陽性的鑒別1.腎性糖尿：血糖正常，尿糖陽性2.甲亢、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病變患者：餐后1/2—1小時血糖高于正常，2—3小時恢復3.應急：一過性高血糖4.假性糖尿：果糖、乳糖尿、vitC、水楊酸

升高血糖藥物：噻嗪類利尿劑、激素、避孕藥、阿斯匹林、抗抑郁藥

繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y，Cushing綜合征，嗜鉻細胞瘤。糖尿病分型診斷一般<30歲起病急中、重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽水平低存在免疫標記物（GAD抗體、ICA等）

是否1型糖尿病2型糖尿病治療

treatment原則早期、長期、綜合、個體化目的使血糖達到或接近正常糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥糖尿病控制目標

BloodGlucoseGoalsforGlycemicControl

-----------------------------------------------------------

項目

良好

一般

不良

-----------------------------------------------------------血漿葡萄糖(mmol/L)

空腹

4.4～6.1

≤7.0

>7.0

非空腹

4.4～8.0

≤10.0

>10.0

糖化血紅蛋白(%)

<6.2

6.2-7.5

>7.5

血壓(mm/Hg)

<130/80

130/80～160/95

>160/95

體重指數(shù)(kg/m2)

男<25

男<27

男≥27

女<24

女<26

女≥26

總膽固醇(mmol/L)

<4.5

≥4.5

≥6.0

高密度脂蛋白膽(mmol/L

)

>1.1

1.1-0.9

<0.9

低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

<2.5

2.5-4.4

>4.0

甘油三脂(mmol/L)

<1.5

<2.2

≥2.2

-----------------------------------------------------------

糖尿病教育(diabeteseducation)

糖尿病的自我監(jiān)測和自我保護（selfmonitoringandcare)飲食治療(medicalnutritiontherapy)體育鍛煉(exercisetherapy)藥物治療：口服降糖藥治療(oralantidiabeticdrug)和胰島素治療(insulintreatment)治療的五駕馬車糖尿病健康教育

diabeteseducation使患者認識到糖尿病是終身性疾病，需長期治療讓患者了解糖尿病的基礎知識和控制目標學會測定尿糖，使用便攜式血糖儀，掌握飲食治療和運動治療的具體要求使用降糖藥注意事項，學會胰島素注射技術生活規(guī)律戒煙、戒酒，預防各組感染自我血糖監(jiān)測

（self-monitoringofbloodglucose,SMBG）用快速血糖儀定期監(jiān)測血糖每2～3個定期復查GHbA1c，每3周復查FA每年1～2次全面檢查，了解血脂、心、肝腎功能和眼底情況飲食治療

medicalnutritiontherapy

制定總熱量制定碳水化合物含量蛋白質(zhì)和脂肪比例合理分配每一餐多食纖維素和礦物質(zhì)運動治療

exercisetherapy

運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂提倡有氧運動，要循序漸進和長期堅持防止低血糖口服降糖藥

(oralantidiabeticdrug)促胰島素分泌劑：磺脲類，非磺脲類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮各類口服降糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類磺脲類

sulfonylureas

，SUs

作用機制關閉鉀通道，開放鈣離子通道，使鉀外流減少鈣內(nèi)流增加而促進胰島素的釋放,改善胰島素受體和受體后缺陷增強細胞對胰島素的敏感性磺酰脲類藥物作用機制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2磺脲類藥物適應癥

indication2型糖尿病經(jīng)飲食和體育鍛煉不能使病情獲得好轉磺脲類藥物禁忌癥

counterindicationofSUs1型糖尿病2型糖尿病并嚴重感染急性代謝紊亂綜合征進行大手術肝腎功能不全妊娠磺脲類藥物種類

speciesofSUs第一代甲磺丁脲（D-860）、氯磺丙脲第二代格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列奎酮、格列美脲國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點Pharmaco-feature藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5磺脲類藥物副作用

sideeffect低血糖（hypoglycemia）惡心、嘔吐（nausea,vomit）黃疸、肝損害(jaundice,hepaticlesion)粒細胞減少，再障(granulocytopenia,aplasticanemia)溶貧、皮疹(skinrash)

磺脲類藥物失效

磺脲藥物原發(fā)性失效–

大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時(1個月)血糖不能控制FPG>250mg/dl,或FPG下降<20mg/dl）磺脲藥物繼發(fā)性失效–

有些患者在初始治療時反應良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失

繼發(fā)失效的可能機理：

胰島β細胞損害，功能衰竭；

胰島素抵抗；

磺脲類藥物抗體產(chǎn)生；

合用升糖藥物。

繼發(fā)失效的處理：

–

排除飲食及體力活動因素；

–

改進用藥方法；

–

合用其它降糖藥或胰島素。使用磺脲類藥物注意事項

announcementsofusingSUs適用于B細胞功能尚存的2型糖尿病患者種類較多，臨床應用時注意每種藥物的特點低血糖為其主要不良反應，尤以優(yōu)降糖相對多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用非磺脲類促泌劑

藥物種類：瑞格列奈（repaglinide）那格列奈(nateglinide)作用機制：作用特點：

瑞格列奈的結合位點去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈藥代動力學

服藥后時間(分鐘)060120瑞格列奈濃

度

(μg/l)2520151050180240起效時間：0－30分鐘達峰時間：1小時半衰期：1小時1小時后，體內(nèi)藥物殘留量為50%92%

經(jīng)糞膽途徑排出，小于8％經(jīng)腎臟排出推薦起始劑量(單獨或聯(lián)用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法

dosageandusage雙胍類

biguanides作用機制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生和糖原分解，降低糖尿病時過高的肝葡萄糖輸出（HGO）降低脂肪酸氧化率提高葡萄糖的轉運能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗雙胍類

biguanides適應癥：2型糖尿病，對肥胖和超重者首選，亦可用于1型糖尿病禁忌癥：糖尿病酮癥酸中毒，感染，心衰，肝腎功能不全，孕婦和哺乳種類：二甲雙胍(metformin)苯乙雙胍(phenformin)

副作用：胃腸道反應，過敏，乳酸酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑

-glucosidaseinhibitors

機制：抑制小腸黏膜上皮細胞表面α葡萄糖苷酶的作用藥物：阿卡波糖(Acarbose)（拜糖平）伏格列波糖(voglibose)（倍欣）

miglitol適應癥：1、2型糖尿病均可，可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用用法用量：25mg～50mg，Tid，與第一口飯同服副作用：胃腸道反應噻唑烷二酮類

Thiazolidinediones作用：增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗適應癥和禁忌癥：適用于T2DM，不宜用于TIDM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。藥物：曲格列酮（Troglitazone）羅格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）副作用：水腫磺脲類+雙胍類磺脲類+糖苷酶抑制劑磺脲類+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑雙胍類+噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類口服降糖藥的聯(lián)合用藥胰島素治療

insulintreatment適應癥

indication

1)1型糖尿病2）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸酸中毒3）合并重癥感染、消耗性疾病，視網(wǎng)膜病變，心梗，腦血管意外4）圍手術期5）妊娠和分娩6）2型糖尿病經(jīng)飲食、口服藥未獲得良好控制7）全胰腺切除引起的繼發(fā)糖尿病制劑類型

typeofparparation

1.按起效作用快慢、時間分：短效、中效、長效2.從胰島素來源分：動物胰島素、人胰島素

超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glargin胰島素按作用時間分類

actiontime

動物胰島素

豬胰島素：普通胰島素

牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素基因重組人胰島素：諾和靈，優(yōu)泌林胰島素類似物：諾和銳，優(yōu)泌樂胰島素按來源分類通過辯別顏色就可以選擇諾和靈?的種類

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色預混諾和靈?30R

紅棕色預混諾和靈?50R

灰色皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰島素給藥方法注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位傳統(tǒng)注射器筆形注射器高科技電子給藥器1922年1985年1999年胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

胰島素泵

continuoussubcutaneousinsulininfusin，CSII持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注量和餐前追加劑量人工胰腺一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素

胰島素泵胰島素治療原則和方法胰島素分泌與血糖的關系

早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎胰島素基礎胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間1型糖尿病治療每餐前注射速效胰島素＋睡前注射中效胰島素每餐前注射速效胰島素＋每天注射1～2次長效胰島素胰島素泵治療（CSII）2型糖尿病治療胰島素補充治療胰島素替代治療胰島素補充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2～0.4IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)胰島素補充治療

supplementarytreatment口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑糖尿病的胰島素替代治療

substitutetreatment兩次注射/日兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH四次注射

RRRNPH睡前胰島素泵治療強化胰島素治療

intensifyinsulintreatment定義方法強化治療后FPG高的原因：

夜間胰島素作用不足黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象

副作用

低血糖反應水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥注射部位的反應胰腺移植和胰島細胞移植糖尿病合并妊娠的治療慢性并發(fā)癥的預防和治療嚴格控制血糖以及高血壓、高血脂等，對糖尿病慢性并發(fā)癥有預防作用。預防和治療糖尿病神經(jīng)病變：可選用彌可保等。針對醛糖還原酶在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生中的作用，可使用醛糖還原酶抑制劑。糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis,DKA）

誘因

(inducement)感染胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當創(chuàng)傷手術妊娠和分娩臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)

三多一少癥狀加重胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀脫水表現(xiàn)血壓下降腹痛實驗室檢查

laboratoryexamination1）尿：尿糖、尿酮體強陽性2）血：血糖16.7~33.3mmol/L血酮>3.0mmol/LCO2降低（13.5~18mmol/L）pH<7.35

血鉀正?；蛳陆?，血鈉、血氯降低

BUN、Cr常增高治療(management)

輸液胰島素治療

補鉀

補堿去除誘因，防治并發(fā)癥輸液(transfusion)補充生理鹽水第一個24小時內(nèi)總量約4000～6000ml血糖<13.9mmol，用葡萄糖水加胰島素胰島素治療

insuletreatment0.1U/h/kg，靜脈滴下降速度3.9~6.1mmol/L血糖<13.9mmol/L，用葡萄糖水加胰島素補鉀鉀正常，尿量>40ml/h——開始治療時即補鉀鉀低——補鉀鉀高——觀察補堿pH<7.1~7.0，碳酸氫根<5mmol補堿不宜過快過早，因其可誘發(fā)：

腦水腫，加重缺氧反跳性堿中毒加重低血鉀去除誘因，防治并發(fā)癥1.抗休克2.抗感染3.防治心衰、腎衰4.防治腦水腫

糖尿病非酮癥高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷特點是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進行性意識障礙，而無明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于50~70歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史，或為輕癥2型糖尿病。誘因①感染，手術、外傷等應激情況，②服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。

病理生理發(fā)病前患者就有不同程度的糖代謝紊亂，在體內(nèi)胰島素不足的基礎上以及上述誘因的作用下使糖代謝障礙加重，血糖極度增高，失水嚴重，血液濃縮，繼發(fā)性醛固酮分泌增多而加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，此時患者體內(nèi)尚有一定量的胰島素可抑制脂肪分解，胰島素拮抗激素的增高也不如酮癥酸中毒突出，并且高血糖和高滲透壓本身可抑制酮體生成，故發(fā)生高滲性昏迷而不出現(xiàn)酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)高滲昏迷起病緩慢，常先有多尿、多飲、疲乏，隨后出現(xiàn)脫水癥狀并逐漸加重，患者皮膚粘膜干燥，少彈性，血壓下降，眼壓降低。由于滲透壓升高，導致腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺、淡漠，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后陷入昏迷。實驗室檢查尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。血尿素氮及肌酐、血白細胞明顯增高。血糖常大于600mg/dl（33.3mmol/l），一般為600~1200mg/dl（33.3~66.6mmol/l）。血鈉常大于145mmol/l，血滲透壓顯著增高330~450mOsm/kg·H2O。若不能測定血滲透壓，可通過公式計算：有效滲透壓=2（Na+K）+血糖（mmol/l）高滲昏迷時有效滲透壓多大于320mOsm/kg·H2O。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)癥狀、體征及化驗檢查：血糖>600mg/dl、血鈉>145mmol/l、血滲透壓>350mOsm/kg·H2O，可診斷糖尿病高滲性昏迷。但須與其它因素所致的昏迷相