內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性心力衰竭的治療

急性心力衰竭的治療AHF指南更新情況1HF概況2AHF的治療概覽32016年ESC指南AHF治療建議4Maincontent總結(jié)5HF概況美國(guó)

發(fā)病率無論按照性別還是種族統(tǒng)計(jì)，AHF隨著年齡增大而增加HF概況美國(guó)CVD死因貢獻(xiàn)比例觸目驚心的數(shù)字Estimated85.6millionAmericanadults(>1/3)have≥1typesofCVDOfthese,43.7millionareestimatedtobe≥60yearsofageHF—5.7million

總體發(fā)病率統(tǒng)計(jì)HF概況中國(guó)中國(guó)35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為

0.9%；男性0.7%，女性1.0%；北方高于南方，城市高于農(nóng)村。心衰患病率隨著年齡增加顯著上升近二三十年來，引起心力衰竭的主要原因已從風(fēng)濕性瓣膜性心臟病轉(zhuǎn)為冠心病

中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究的初步結(jié)果：目前心力衰竭患者平均年齡為（66±15）歲，呈上升趨勢(shì)，54.5%為男性，紐約心臟協(xié)會(huì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)占84.7%心力衰竭的主要合并癥構(gòu)成發(fā)生明顯變化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性腎臟?。?9.7%）成為主要合并癥感染仍是心力衰竭發(fā)作的首要誘因，占45.9%，其次為勞累或應(yīng)激反應(yīng)（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）住院心力衰竭患者利尿劑的使用率變化不明顯，地高辛的使用率（26.1%）受國(guó)際臨床研究的影響呈下降趨勢(shì)，血管緊張素受體拮抗劑（24.6%）、醛固酮受體拮抗劑（55.4%）及β受體阻滯劑（50.6%）的使用率明顯上升HF概況中國(guó)HF概況1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死(2)急性重癥心肌炎(3)圍生期心肌病(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者(很常見)AHF常見病因AHF指南更新情況提出HFrEF和HFpEFAHF指南更新情況提出臨床疑似急性心衰患者的診斷和治療流程英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）頒布AHF指南AHF指南更新情況最新AHF指南AHF指南更新情況AHF指南更新情況需迅速識(shí)別合并的威脅生命的臨床情況和/或易感因素簡(jiǎn)寫為CHAMP急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）高血壓急癥（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性機(jī)械并發(fā)癥（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）AHF指南更新情況AHF指南更新情況AHF指南更新情況AHF指南更新情況2010年中國(guó)首部AHF指南國(guó)內(nèi)最新指南，包含了CHF和AHF是目前主要參考AHF的治療概覽急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)

已成為＞65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)AHF的治療概覽主要有Killip法(表8)Forrester法(表9)和臨床程度分級(jí)(表10)三種AHF的治療概覽AHF處理流程AHF診斷流程改善急性心衰癥狀A(yù)HF的治療概覽治療目標(biāo)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)避免急性心衰復(fù)發(fā)改善遠(yuǎn)期預(yù)后AHF的治療概覽一般處理體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2>95%(伴COPD者SaO2>90%)可采用不同方式:①鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1一2L/min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝人液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml/d保持每天出人量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉儲(chǔ)留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等同時(shí)限制鈉攝人<2g/dAHF的治療概覽一般處理非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（Ⅰ類

B級(jí)），包括AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過渡治療AHF的治療概覽機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（

Ⅱa類，B級(jí)）或氣道插管和人工機(jī)械通氣血液凈化治療：適應(yīng)證（

Ⅱa類，B級(jí)）為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。（UNLOAD研究）非藥物治療AHF的治療概覽心室機(jī)械輔助裝置（

Ⅱa類，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等藥物治療AHF的治療概覽基礎(chǔ)治療:阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(且a類，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙,COPD等患者禁忌使用洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(且a類，C級(jí))。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg藥物治療AHF的治療概覽利尿劑(I類，B級(jí))利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。如夫塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

托伐普坦推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。EVEPREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對(duì)心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率(IIb類，B級(jí))。建議劑量為7.5一15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg藥物治療AHF的治療概覽血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心ACEI：用于AHF仍有爭(zhēng)議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級(jí)），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級(jí)），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對(duì)HF-REF/HF-PEF效果相仿，對(duì)心衰再住院率無影響藥物治療AHF的治療概覽正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)洋地黃類

其可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性、發(fā)揮治療心衰的作用。洋地黃類在臨床上雖屬較為常用和歷史最久的正性肌力藥物，但其正性肌力作用并不強(qiáng)，冠心病如急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血，以及重癥心肌炎等伴嚴(yán)重心肌損傷的疾病，均不適合應(yīng)用。兒茶酚胺類多巴胺、多巴酚丁胺是目前在臨床上應(yīng)用最為普遍的兒茶酚胺類正性肌力藥。不過，大多數(shù)急性心衰為慢性心衰急性失代償，患者往往已長(zhǎng)期和大劑量使用β受體阻滯劑，此時(shí)心臟β受體己嚴(yán)重受抑制，兒茶酚胺類往往不能很好地發(fā)揮作用，因?yàn)榇祟愃幷峭ㄟ^刺激和興奮心臟β受體而使心肌收縮力增強(qiáng)的，故正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不首先推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制劑

這類藥物主要通過抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力，同時(shí)有舒張周圍血管的作用。其中主要藥物是米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25～75μg/kg（＞10min），隨后0.375～0.75μg?kg-1?min-1靜脈滴注。不良反應(yīng)為低血壓和心律失常。對(duì)于慢性心衰急性失代償，由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，不適合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而米力農(nóng)的作用位點(diǎn)在β1受體的下游，不受應(yīng)用β受體阻滯劑的限制，從藥理學(xué)的角度此時(shí)是一個(gè)合適的選擇。左西孟旦一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞土的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎土腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。AHF的治療概覽急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè):人院后至少第1個(gè)24h要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困難)，治療的不良反應(yīng)，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀病情穩(wěn)定后治療:(1)無基礎(chǔ)疾病的急性心衰:在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制(2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰:應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防(3)原有慢性心衰類型:處理方案與慢性心衰相同AHF的治療概覽AHF處理流程AHF的治療概覽AHF的治療概覽AHF的治療概覽急性心衰合并房顫:如無抗凝治療禁忌證，應(yīng)充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)(I類，A級(jí))。房顫使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急恢復(fù)竇性心律時(shí)，推薦電復(fù)律以迅速改善患者的臨床情況(I類，C級(jí))。對(duì)于非緊急需恢復(fù)竇性心律的患者，如房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖沒有左心房血栓證據(jù)，應(yīng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律(I類，C級(jí))。急性心衰中慢性房顫治療以控制心室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類，C級(jí));如心室率控制不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮，10-20min內(nèi)給子150一300mg(I類，B級(jí))。一般不選用受體阻滯劑減慢心室率急性心衰患者室性心律失常的治療:對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)(I類，C級(jí))AHF的治療概覽急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎又稱為暴發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛性心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克和惡性心律失常并致死。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診

積極治療急性心衰:SaO2過低的患者應(yīng)子以氧氣療法和人工輔助呼吸。對(duì)于伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克的患者，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物、IABP以及機(jī)械輔助裝置等