內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis

感染性心內(nèi)膜炎infectiveendocarditisInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜血小板纖維素團(tuán)塊微生物炎癥細(xì)胞血行途徑Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

病因

etiology：葡萄球菌

25%急性—金黃鏈球菌

65%亞急性—草綠色少見微生物為肺炎球菌，A鏈，淋球菌，流感桿菌；腸球菌，表皮葡萄球菌；

10％真菌及立克次體、衣原體。鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔病理機(jī)制（亞急性）：一、血流動力學(xué)因素（器質(zhì)性心臟?。┵樕镄纬蓛?nèi)膜灌注減少，內(nèi)膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室病理機(jī)制（亞急性）：二、NBTE（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）：

內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染—細(xì)菌入血四、細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數(shù)量、能力急性IE特點主要累及正常瓣膜主動膜瓣常受累病原菌數(shù)量大毒力強(qiáng)高度侵襲性高度粘附能力病理

pathogenesisandpathology:主要在心內(nèi)膜形成大小不一的贅生物1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播散4、免疫系統(tǒng)激活-脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎一、全身性感染表現(xiàn)癥狀：多數(shù)在細(xì)菌感染2周以內(nèi)發(fā)病

1、發(fā)熱最常見表現(xiàn)，其特點為：①多呈弛張熱；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盜汗；④肌肉關(guān)節(jié)痛多見

但應(yīng)注意下列病人可無發(fā)熱：①心、肝或腎衰者；②老年人；③正在或近期使用過抗生素者；④病原體毒力較弱時。

※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations一、全身性感染表現(xiàn)癥狀：多數(shù)在細(xì)菌感染2周以內(nèi)發(fā)病

1、發(fā)熱最常見表現(xiàn)，其特點為：①多呈弛張熱；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盜汗；④肌肉關(guān)節(jié)痛多見

但應(yīng)注意下列病人可無發(fā)熱：①心、肝或腎衰者；②老年人；③正在或近期使用過抗生素者；④病原體毒力較弱時。

※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)二、心臟受累表現(xiàn)：新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變－最具特征性心力衰竭心律失?！R床表現(xiàn)clinicalmanifestations:三、周圍體征瘀點petechia指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:動脈栓塞(20%-40%)

腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly(15%-50%)2貧血anaemia3杵狀指/趾

并發(fā)癥complication一、心臟心律失常并發(fā)癥complication二、細(xì)菌性動脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng):

腦栓塞腦細(xì)菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥complication五、腎臟

1、腎動脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實驗室檢查常規(guī)檢查：血液

RBC↓（正常色素正常細(xì)胞性）

WBC正?；蛏浴毙哉遅BC明顯增高血沉均有升高；類風(fēng)濕因子陽性尿液

常有鏡下血尿和輕度蛋白尿肉眼血尿提示腎梗死實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

免疫學(xué)高丙球25%、免疫復(fù)合物80%

類風(fēng)濕因子50%補(bǔ)體低血培養(yǎng)BloodCulture

實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

血培養(yǎng)BloodCulture診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達(dá)95％以上無需體溫升高時采血每次抽血10-20ml必要時需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低陽性率血培養(yǎng)亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；急性：入院即采血3次，之后馬上治療。X線：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水腫等

CT腦梗死、出血等實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

肺栓塞肺水腫5、心電圖electrocardiography

急性心肌梗死房室、室內(nèi)傳導(dǎo)異常-主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

六、心臟彩超贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%

經(jīng)食道95%基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

主動脈瓣贅生物主動脈瓣贅生物主動脈瓣贅生物二尖瓣及主動脈瓣贅生物PDA并肺動脈內(nèi)贅生物血培養(yǎng)陽性發(fā)熱、心臟雜音（主閉雜音）、貧血、血尿、脾大、白細(xì)胞增高、或栓塞超聲心動圖檢出贅生物※診斷diagnosis診斷臨床上下列情況應(yīng)考慮IE可能：器質(zhì)性心臟病病人出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱一周以上新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生明顯改變原因不明的動脈栓塞癥原因不明的心力衰竭心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周以上Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)或五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷改良標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)

血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標(biāo)準(zhǔn)）

ａ.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）

ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）

ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800

心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）

ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。

ｂ.新發(fā)瓣膜反流

二、次要標(biāo)準(zhǔn)

ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；

ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃

；

ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；

ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等；

ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；

確診IE:

符合2項主要標(biāo)準(zhǔn)、

1項主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項次要標(biāo)準(zhǔn)

5項次要標(biāo)準(zhǔn)

可能的IE:1項主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項次要標(biāo)準(zhǔn)

3項次要標(biāo)準(zhǔn)IE再發(fā)①復(fù)發(fā)，首次發(fā)病后＜6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作②再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。鑒別診斷differentialdiagnosis急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱※治療treatment一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對鏈球菌病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥※治療treatment經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素療程4～6w※治療treatment已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素1200萬-1800萬U/D,每4h一次；青霉素加慶大1mg/kg，每8h一次。至少4w

耐藥青霉素加慶大，萬古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染兩性霉素B※治療treatment二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥急性嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致AVB

心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流預(yù)后prognosis自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月死因：心衰、腎衰、動脈瘤破裂、感染細(xì)菌學(xué)治愈五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)預(yù)后prognosis不良因素：

※心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌