三級(jí)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室1分手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理25分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)扣1分22、每月底召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣0。5分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分43、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣0.5分3、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分4、發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0。5分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分55、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基，，培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無(wú)“三基〃培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無(wú)“三基〃操作考核記錄扣0。5分56、臨床路徑落實(shí)規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無(wú)入徑的每一例扣1.0分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣1。0分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記,病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0。5分47、重新修訂科內(nèi)常見(jiàn)疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣0。5分2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣0。5分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書(shū)41、有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）3、無(wú)終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分醫(yī)療文書(shū)15分63、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及W75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0。5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。54、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、抽查門(mén)診病人未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷沒(méi)發(fā)生一例扣0.5分2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范沒(méi)發(fā)生一次扣0.5分3、門(mén)診處方開(kāi)具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分醫(yī)療規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)有技術(shù)操作規(guī)范有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范1、無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無(wú)診療常規(guī)扣1分3、無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣1分4、無(wú)患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用藥，無(wú)越級(jí)用藥，治療用藥要有侖細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無(wú)用藥指征扣1分3、未按分級(jí)原則用藥,有越級(jí)用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%;門(mén)診患者抗菌藥物使用率不超過(guò)20%，每增一個(gè)點(diǎn)扣0.5分5、治療用藥無(wú)侖細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0。5分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1、醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0。5分2、無(wú)合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣0。5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度51、三級(jí)查房嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分危重病人床前交班并記錄在交班本上.主治醫(yī)師每天查房1次，每周至3、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分2項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分30分少有2次查房記錄?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。52、疑難、危重病歷討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53、會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)1、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無(wú)會(huì)診記錄扣2分54、死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0。5分55、首診負(fù)責(zé)落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專(zhuān)病專(zhuān)治原貝L按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」每一次扣0。5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師每人次扣0.5分4、對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分56、晨會(huì)與值班交接班醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位,必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師交接班記錄本,每班有記錄.（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書(shū)面與床頭雙交接班1、早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣0。5分2、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)療安全10分醫(yī)療安全41、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序每人次扣0.5分3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分10分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0。5分3、未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0。5分12、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫(xiě)危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,每漏報(bào)一例扣0.5分13、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對(duì)告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分44、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0。5分2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0。5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分圍手術(shù)期管理制度20分圍手術(shù)期管理制度20分61、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論三、四級(jí)手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)，填寫(xiě)《重大手術(shù)申請(qǐng)單》4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)"。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于15ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切使用抗生素，I類(lèi)切不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，II類(lèi)切48小時(shí)內(nèi)停用抗生素,111類(lèi)切抗生素使用3至7天停藥。1、未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分2、三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分—3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)未填寫(xiě)《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分4、每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止?！?1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位,手術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)誤.擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、手術(shù)全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中，認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)"的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系.2、未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，4、手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。5、無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分.6、無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分.31、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。1、未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。2、發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分—醫(yī)療效率指標(biāo)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)實(shí)際達(dá)標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率N75%病房危重病人搶救成功率N84%平均住院天數(shù)手術(shù)科至W16天非手術(shù)科至W18天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N20次/年藥品占收入比例手術(shù)科室＜35%非手術(shù)科室＜45%出院病歷24小時(shí)歸檔率N90%出科病歷合格率N95%輸血病歷合格率N95%甲級(jí)病案率N90%入院診斷符合率N98%手術(shù)前后診斷符合率N98%注：1、各病區(qū)醫(yī)療組長(zhǎng)每月自查運(yùn)行病歷10份。2、科主任每月抽查各醫(yī)療組終末病歷一份。以上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果于每月30之前上交病案室.3、科室每月自查記錄于5日前上交質(zhì)控辦，以上三項(xiàng)過(guò)期未交單項(xiàng)扣罰10分。4、每季度科室三基考核（試卷及成績(jī)單）上交質(zhì)控科，過(guò)期未交單項(xiàng)扣罰10分.醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)科室年月日項(xiàng)目項(xiàng)目出院病歷3天歸檔率醫(yī)療事故終末病歷自查（病案號(hào)）質(zhì)控小組活動(dòng)運(yùn)行病歷自查（病案號(hào)“三基"培訓(xùn)輸血病歷自查抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗(yàn)率藥品占收入比例三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班）疑難、危重病例討論死亡病歷討論中等以上手術(shù)術(shù)前討論醫(yī)療安全管理各項(xiàng)告知落實(shí)圍手術(shù)期管理每月5日前交醫(yī)務(wù)科科主任：質(zhì)控員:麻醉科質(zhì)量自查工作月報(bào)項(xiàng)目項(xiàng)目本月手術(shù)人數(shù)全麻危重術(shù)后病人交班其中全麻人數(shù)麻醉告知落實(shí)情況硬外麻人數(shù)突發(fā)事件緊急人員替代落實(shí)腰麻人數(shù)醫(yī)療糾紛臂叢麻醉人數(shù)醫(yī)療事故局麻人數(shù)病區(qū)人員手術(shù)通知單書(shū)寫(xiě)情況麻醉記錄單自查病區(qū)人員遵守手術(shù)室制度情況質(zhì)控小組活動(dòng)病區(qū)人員手術(shù)準(zhǔn)入情況“三基”培訓(xùn)合理使用麻醉藥品自查麻醉術(shù)前術(shù)后訪視落實(shí)情況年月日每月5日前交醫(yī)務(wù)科科主任：質(zhì)控員:臨床輸血病歷檢查表項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分檢查結(jié)果輸血治療同意書(shū)執(zhí)行情況20分無(wú)知情同意書(shū)5無(wú)患者和家屬簽字5檢測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全2檢測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不正確2無(wú)簽字時(shí)間2無(wú)醫(yī)師簽字2急診輸血檢查結(jié)果未回報(bào),簽字時(shí)未注明2輸血前九項(xiàng)檢測(cè)執(zhí)行情況20分未檢測(cè)5先輸血后抽樣檢測(cè)5檢查項(xiàng)目不全4報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無(wú)時(shí)效性3有檢測(cè)醫(yī)囑，無(wú)檢測(cè)報(bào)告單3輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況20分有輸血治療，病