2022年醫(yī)學專題-周圍神經(jīng)病損的康復

周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)的康復南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學(yīxué)學系黃澎第一頁，共一百一十八頁。本次(běncì)課主要內(nèi)容周圍神經(jīng)的結構(jiégòu)周圍神經(jīng)損傷的病理改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第二頁，共一百一十八頁。2023/3/82南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系基本概念周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)第三頁，共一百一十八頁。周圍(zhōuwéi)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)由腦、脊髓以及與它們相連并遍布全身各處的周圍神經(jīng)組成，在人體各器官、系統(tǒng)中占有特殊重要的地位。神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦和脊髓，分別位于(wèiyú)顱腔和椎管內(nèi)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：一端與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連，另一端通過各種末梢裝置與身體其它器官、系統(tǒng)相連。第四頁，共一百一十八頁。2023/3/84南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系周圍(zhōuwéi)神經(jīng)系統(tǒng)分類根據(jù)與中樞不同部位的聯(lián)系分腦神經(jīng)：周圍神經(jīng)系統(tǒng)中與腦相連的部分，共12對。脊神經(jīng)：周圍神經(jīng)系統(tǒng)中與脊髓相連的部分，共31對。根據(jù)其在各器官、系統(tǒng)中的分布不同分軀體神經(jīng)：分布于體表(tǐbiǎo)、骨、關節(jié)和骨骼肌。內(nèi)臟神經(jīng)：支配內(nèi)臟、心血管、平滑肌和腺體。簡單分類（敘述的方便）腦神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)第五頁，共一百一十八頁。2023/3/85南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系植物(zhíwù)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)中各自都有感覺和運動成分。在周圍神經(jīng)中感覺神經(jīng)是將神經(jīng)沖動自感受器傳向中樞，稱為傳入神經(jīng)。運動神經(jīng)是將神經(jīng)沖動自中樞傳向周圍的效應器，稱傳出神經(jīng)。內(nèi)臟神經(jīng)中的傳出部分專門支配似乎不受人的主觀意志所控制的平滑肌、心肌和腺體的運動，稱自主神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)或植物神經(jīng)系統(tǒng)。感受器中樞效應器傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)第六頁，共一百一十八頁。2023/3/86南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病損周圍神經(jīng)病損是指周圍運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)(ɡǎnjuéshénjīnɡ)和植物神經(jīng)的結構和功能障礙。第七頁，共一百一十八頁。2023/3/87南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病損臨床上相當多見，許多因素如感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變，所致的功能障礙常常很嚴重。近20年來，顯微外科技術的發(fā)展和神經(jīng)營養(yǎng)因子的臨床應用，使周圍神經(jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復離不開康復治療。積極的、合適的康復處理(chǔlǐ)不僅能預防或減輕并發(fā)癥，而且能促進神經(jīng)的修復與再生，最快地恢復實用的功能，減少殘疾的發(fā)生。第八頁，共一百一十八頁。2023/3/88南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系一、周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)的結構周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第九頁，共一百一十八頁。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)由神經(jīng)細胞、雪旺細胞（Schwann’scell）、結締組織、血管、淋巴管以及特殊支持細胞組成。神經(jīng)細胞、雪旺細胞、特殊支持細胞（如神經(jīng)膠質(zhì)細胞等）結締組織、血管、淋巴管第十頁，共一百一十八頁。2023/3/810南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系神經(jīng)細胞（神經(jīng)元）由胞體部分和突起部分構成，軸突是其中的一個最重要的胞突，其末端反復分支后或與其他神經(jīng)元接觸，或遠至其他器官參與構成效應器。雪旺細胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維，在保護軸突及軸突再生方面起重要作用。上萬條纖維集中在一起形成神經(jīng)束，一個或數(shù)個神經(jīng)束由結締組織聯(lián)系(liánxì)在一起，就組成了周圍神經(jīng)。第十一頁，共一百一十八頁。2023/3/811南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系擁有(yōngyǒu)單個軸突的神經(jīng)元箭頭表示(biǎoshì)沖動傳導方向。第十二頁，共一百一十八頁。2023/3/812南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系有髓鞘及無髓鞘神經(jīng)纖維與雪旺氏細胞(xìbāo)的關系示意圖神經(jīng)元的結構(jiégòu)神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)的解剖圖——神經(jīng)細胞與軸突第十三頁，共一百一十八頁。2023/3/813南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學系束膜軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個神經(jīng)束，有束膜包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結締組織膜稱為神經(jīng)外膜。神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過度牽拉(qiānlā)的作用，尤以后二者為重要。神經(jīng)的血液供給豐富，血管進入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達束膜，在內(nèi)膜也有眾多毛細血管網(wǎng)。外膜內(nèi)有淋巴管。第十四頁，共一百一十八頁。2023/3/814南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系神經(jīng)(shénjīng)干的組成第十五頁，共一百一十八頁。2023/3/815南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系二、病理(bìnglǐ)改變周圍神經(jīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理改變(gǎibiàn)周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第十六頁，共一百一十八頁。周圍神經(jīng)的潰變與再生圖解（1）正常神經(jīng)纖維，（2）神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）雪旺細胞增生，軸突生長。（4）多余(duōyú)的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。正常(zhèngcháng)神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變雪旺細胞增生，軸突生長。多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。第十七頁，共一百一十八頁。2023/3/817南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學系1、神經(jīng)損傷(sǔnshāng)程度分類神經(jīng)損傷的原因眾多，損傷的程度不一。不同程度損傷，其預后、治療方法(fāngfǎ)亦不相同。因此，應充分了解神經(jīng)致傷的原因，熟悉神經(jīng)損傷的分類。

第十八頁，共一百一十八頁。2023/3/818南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系Seddon分類法Seddon于1943年提出三種周圍神經(jīng)損傷的類型神經(jīng)失用（neurapraxia）神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變,為暫時性的生理性阻斷。神經(jīng)傳導功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。

軸突斷裂（axonotmesis）軸突在髓鞘內(nèi)斷裂，鞘膜完整，遠端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變。經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。

神經(jīng)斷裂（neurotmesis）神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為疤痕組織分隔(fēngé)，需通過手術縫接?？p合神經(jīng)后可恢復功能或功能恢復不完全。第十九頁，共一百一十八頁。2023/3/819南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系Sunderland分類法1968年Sunderland將神經(jīng)損傷的程度分為五度第一度損傷：傳導阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。通常在3-4周內(nèi)自行恢復。第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠端發(fā)生華勒變性?？勺孕谢謴?，軸突以每日1-2mm速度向遠端生長。第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。有自行恢復的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復常不完全。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。很少能自行恢復，需手術修復。第五度損傷：整個(zhěnggè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術修復才能恢復。Sunderland分類法中的第三、四、五度損傷與Seddon分類法中的神經(jīng)斷裂相當，只是神經(jīng)損傷程度上有所差異。第二十頁，共一百一十八頁。2023/3/820南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2、周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)的病理損傷后的變性神經(jīng)(shénjīng)外組織的病理改變周圍神經(jīng)的再生第二十一頁，共一百一十八頁。2023/3/821南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.1損傷(sǔnshāng)后的變性周圍神經(jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷的程度。第一度損傷：可不出現(xiàn)(chūxiàn)組織形態(tài)學上的改變，或只出現(xiàn)(chūxiàn)損傷遠端脫髓鞘反應。二度以上損傷：均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。第二十二頁，共一百一十八頁。2023/3/822南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系典型的病理(bìnglǐ)反應從病理學上講，神經(jīng)損傷(sǔnshāng)可發(fā)生兩種典型的病理反應：局部脫髓鞘反應。軸突變性。第二十三頁，共一百一十八頁。2023/3/823南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系神經(jīng)(shénjīng)變性神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下幾個方面：損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應，一般形成一個炎性反應區(qū)域。嚴重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。遠端神經(jīng)的變性：遠端神經(jīng)的變性是由于損傷使細胞體對其遠端胞突的營養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也稱為華勒變性。無髓纖維的變性進展較有髓纖維緩慢。在傷后6~30h，軸突腫脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。傷后2~3d，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管(wēiɡuǎn)腫脹、斷裂，髓鞘裂解成微粒。傷后1w左右，軸突內(nèi)細胞器消失。近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠端，但較為局限，一般不超過一個朗飛氏結。神經(jīng)胞體：也出現(xiàn)相應的反應性變性，分為反應期和恢復期，一部分神經(jīng)細胞在反應期后發(fā)生退變、崩解死亡。第二十四頁，共一百一十八頁。2023/3/824南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.2神經(jīng)(shénjīng)外組織的病理改變周圍神經(jīng)對其所支配的組織(zǔzhī)有兩個方面的作用：功能性作用：興奮沖動傳導抵達末梢時突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動。營養(yǎng)性作用：神經(jīng)通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整所支配組織的內(nèi)在代謝活動，影響其結構、生化和生理的變化。神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營養(yǎng)作用，會發(fā)生一系列組織形態(tài)學上的改變。肌肉萎縮感覺/運動障礙第二十五頁，共一百一十八頁。2023/3/825南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系肌肉(jīròu)萎縮正常成人男性肌肉(jīròu)纖維直徑為48-65微米，女性為33-53微米，如果男性肌纖維直徑小于35微米、女性小于28微米，即為肌萎縮，肉眼可見肌肉體積縮小。第二十六頁，共一百一十八頁。2023/3/826南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系神經(jīng)中斷后：其支配的肌肉即失去收縮功能，肌張力消失。肌肉內(nèi)的糖原合成減慢、蛋白質(zhì)分解加速，肌肉逐漸萎縮。傷后第二周：肌肉出現(xiàn)(chūxiàn)纖維性顫動，纖顫的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎縮。肌肉的質(zhì)量在數(shù)周后減少了一半，ATP分解明顯減少。晚期：纖顫消失，肌肉周圍纖維組織沉積。運動終板在傷后15個月內(nèi)若得不到神經(jīng)的再支配，將會變性消失，為不可逆性變化。一般說來，肌肉失神經(jīng)支配1年，功能恢復效果就很差，失神經(jīng)支配2年就更難恢復。第二十七頁，共一百一十八頁。2023/3/827南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系感覺(gǎnjué)障礙神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺均減退(jiǎntuì)或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。與運動功能的恢復不同，皮膚感覺功能的恢復似不受失神經(jīng)時間的限制。資料表明，神經(jīng)損傷數(shù)年后，經(jīng)修復感覺功能仍能恢復。第二十八頁，共一百一十八頁。2023/3/828南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.3周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)的再生周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應階段，即開始再生。在很長一段時間內(nèi)，再生和變性是同時進行的，并且有些(yǒuxiē)變化既是變性，也是再生，如雪旺細胞增生。第二十九頁，共一百一十八頁。2023/3/829南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系遠端軸突遠端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后，被雪旺細胞和吞噬細胞清除。然后，雪旺細胞開始分裂，在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)(ɡuǎnnèi)形成很多縱行排列的細胞柱。此后增生良好的雪旺細胞柱維持靜止狀態(tài)一個時期，等待軸突長入。若長時間無軸突長入，細胞柱就開始萎縮塌陷。第三十頁，共一百一十八頁。2023/3/830南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系近端軸突近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時后開始芽狀增生。若神經(jīng)內(nèi)膜管完整，可為再生軸突通過損傷(sǔnshāng)處提供通道，引導軸突長入終末器。若神經(jīng)已斷裂，則傷后10天左右，近側(cè)斷端長出許多軸芽，向各個方向?qū)ふ疫h端。遠端神經(jīng)對軸突有趨化作用，使其易于長入遠端的神經(jīng)內(nèi)膜管中。若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填，則再生軸突無法通過，就迂曲回旋，形成團狀神經(jīng)瘤，而遠端雪旺細胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。第三十一頁，共一百一十八頁。2023/3/831南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系再生(zàishēng)速度軸突再生的速度受多種因素影響很大。進入損傷區(qū)生長速度約為0.25mm/d，通過神經(jīng)(shénjīng)吻合口約需10~14天。進入遠端后，生長速度大大加快，大多數(shù)可達2mm/d左右，少數(shù)可達4mm/d。但若遠端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓，則生長變得很慢。第三十二頁，共一百一十八頁。2023/3/832南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系當再生軸索成功到達末端，則與終末器官形成突觸連結。此時，軸索不再延長，而是增粗、髓鞘增厚，功能(gōngnéng)不斷趨于完善。一般說來再生軸索的結構和功能很難完全恢復到正常程度。從神經(jīng)纖維長入終末器官到效應器出現(xiàn)生理功能，這一過程約需2周。第三十三頁，共一百一十八頁。2023/3/833南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系三、常見原因(yuányīn)和分類周圍神經(jīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因(yuányīn)和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第三十四頁，共一百一十八頁。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)損傷的病因造成周圍神經(jīng)病損的原因很多，其中開放性損傷、牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見的神經(jīng)致傷原因。損傷原因不同分類神經(jīng)炎：將屬于炎癥性質(zhì)的稱為神經(jīng)炎。周圍神經(jīng)損傷：受外力作用而發(fā)生的損傷。周圍神經(jīng)?。河捎跔I養(yǎng)(yíngyǎng)、代謝障礙、中毒等所致。第三十五頁，共一百一十八頁。2023/3/835南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系1、軸突病變(bìngbiàn)先天性獲得性A.中毒金屬(jīnshǔ)：砷、汞、鋁、鉈、錳溶劑：己烷、四氯化碳、有機磷藥物：氯喹、長春新堿、呋喃類等飲食：山黧豆、河豚、毒覃動物毒素：毒蛇B.代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質(zhì)沉著癥、慢性甲狀腺機能不足C.營養(yǎng)缺乏：維生素B12、B6、葉酸、蛋白質(zhì)、煙酸、核黃素、硫胺D.其他：癌、骨髓瘤、結締組織疾病第三十六頁，共一百一十八頁。2023/3/836南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2、髓鞘病變(bìngbiàn)先天性獲得性A.原因不明性感染急慢性髓鞘?。℅uillain-Barre綜合癥）、復發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病B.中毒引起白喉毒素鉛、碲、砷中毒六氯苯中毒氰化物中毒AETT中毒C.代謝(dàixiè)障礙：糖尿病、白蛋白異常第三十七頁，共一百一十八頁。2023/3/837南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3、其它(qítā)型病損機械性壓迫(yāpò)、牽拉、斷離、撕裂傷、火器傷、慢性摩擦傷缺血性膠原血管病、其它血管病、糖尿病、動脈粥樣硬化感染性帶狀皰疹、麻風、其他病毒感染其它淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱/冷損傷、電擊損傷、放射損傷第三十八頁，共一百一十八頁。2023/3/838南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系四、臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類(fēnlèi)周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第三十九頁，共一百一十八頁。臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病損后，臨床上主要(zhǔyào)表現(xiàn)為不同程度的運動障礙、感覺障礙，同時可有肢體營養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn)。第四十頁，共一百一十八頁。2023/3/840南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系1、運動障礙弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活動能力障礙。臂叢神經(jīng)損傷者，由于上肢運動障礙可不同程度地影響進食、個人衛(wèi)生、家務活動以及寫字(xiězì)等手精細動作。坐骨神經(jīng)損傷者可出現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難。第四十一頁，共一百一十八頁。2023/3/841南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2、感覺(gǎnjué)障礙包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙。一般(yībān)情況下，病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯，在神經(jīng)恢復過程中，病人感到的灼痛、感覺過敏往往難以忍受。第四十二頁，共一百一十八頁。2023/3/842南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.1主觀(zhǔguān)感覺障礙主觀(zhǔguān)感覺障礙：指沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙。包括：感覺異常如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動感，以麻木感多見。自發(fā)疼痛是周圍神經(jīng)病損后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時間、程度也千差萬別，常見的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛、鈍痛等，同時伴有一些情感癥狀?；猛矗褐車窠?jīng)損傷伴有肢體缺損或截肢者會有幻肢痛。第四十三頁，共一百一十八頁。2023/3/843南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.2客觀感覺(gǎnjué)障礙客觀感覺障礙主要(zhǔyào)包括：感覺喪失：深淺感覺、復合覺、實體覺喪失。感覺減退感覺過敏即感覺閾值降低，小刺激出現(xiàn)強反應，以痛覺過敏最多見，其次是溫度覺過敏。感覺倒錯：如將熱的誤認為是冷的，較少見。第四十四頁，共一百一十八頁。2023/3/844南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3、反射(fǎnshè)障礙反射是神經(jīng)活動的基礎，分為淺反射和深反射兩大類。淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射。深反射：刺激作用于肌肉(jīròu)、肌腱、骨膜和關節(jié)的本體感受器而引起的反射。周圍神經(jīng)病損后，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失。第四十五頁，共一百一十八頁。2023/3/845南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系常見(chánɡjiàn)的神經(jīng)反射反射反應神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦皮層，腦橋咽反射作嘔，軟腭上舉舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦腹壁反射腹壁收縮肋間神經(jīng)T7-12足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)S1-2肛門反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4-5肱二頭肌反射肘關節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)C5-6肱三頭肌反射肘關節(jié)伸直橈神經(jīng)C6-7膝反射膝關節(jié)伸直股神經(jīng)T2-4跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)S1-2第四十六頁，共一百一十八頁。2023/3/846南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3、植物神經(jīng)功能障礙有兩方面的表現(xiàn)：刺激性病損時出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。破壞性病損時表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥(gānzào)無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍。（植物神經(jīng)支配平滑肌、心肌和腺體的運動）第四十七頁，共一百一十八頁。2023/3/847南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系五、康復(kāngfù)評定周圍神經(jīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定(píngdìng)周圍神經(jīng)損傷的治療第四十八頁，共一百一十八頁?？祻?kāngfù)評定通過詳細的病史采集和體格檢查，可以初步判斷神經(jīng)受損的部位(bùwèi)和程度。為了進一步確定神經(jīng)受損的性質(zhì)、作出預后判斷、確定康復目標、制訂康復計劃、評價康復效果，還必須進行一系列的功能檢查和評定。第四十九頁，共一百一十八頁。2023/3/849南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系1、運動功能的檢查(jiǎnchá)與評定觀察畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍必要時用尺測量或容積儀測量對比。肌力和關節(jié)活動范圍測定同時對耐力、速度、肌張力予以評價。注意對昏迷病人可進行輕癱試驗、墜落試驗。運動功能恢復情況評定英國(yīnɡɡuó)醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會將神經(jīng)損傷后的運動功能恢復情況分為六級，這種分法對高位神經(jīng)損傷很有用。第五十頁，共一百一十八頁。2023/3/850南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)后運動功能恢復等級0級（M0）：肌肉無收縮1級（M1）：近端肌肉可見收縮2級（M2）：近、遠端肌肉均可見收縮3級（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）：能進行所有運動，包括(bāokuò)獨立或協(xié)同的5級（M5）：完全正常英國醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會第五十一頁，共一百一十八頁。2023/3/851南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2、感覺(gǎnjué)功能評定常規(guī)感覺檢查包括神經(jīng)干扣擊試驗（tina癥）。感覺功能恢復評定對感覺功能的恢復情況，英國醫(yī)學(yīxué)研究院神經(jīng)外傷學會也將其分為六級。第五十二頁，共一百一十八頁。2023/3/852南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系感覺(gǎnjué)系統(tǒng)檢查淺感覺痛覺溫度覺觸覺深感覺運動覺位置(wèizhi)覺震動覺復合感覺皮膚定位覺兩點辨別覺圖形覺實體覺重量覺第五十三頁，共一百一十八頁。2023/3/853南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.1感覺(gǎnjué)檢查不同感覺神經(jīng)有其特定支配區(qū)，但有交叉(jiāochā)支配現(xiàn)象。神經(jīng)受損后，感覺消失區(qū)往往較實際支配區(qū)小，且邊緣有一感覺減退區(qū)。第五十四頁，共一百一十八頁。2023/3/854南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系2.2感覺(gǎnjué)功能恢復評定0級（S0）：感覺無恢復1級（S1）：支配區(qū)皮膚深感覺恢復2級（S2）：支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復3級（S3）：皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失4級（S3+）：感覺達到S3水平(shuǐpíng)外，二點辨別覺部分恢復5級（S4）：完全恢復英國醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會第五十五頁，共一百一十八頁。2023/3/855南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3、ADL能力(nénglì)評定ADL（日常生活活動）是人類在生活中反復進行的最必需的基本活動。周圍神經(jīng)病損后，會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。ADL評定(píngdìng)對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。ADL內(nèi)容、分值？第五十六頁，共一百一十八頁。2023/3/856南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4、電生理學評定(píngdìng)應用不同的物理參數(shù)的電刺激來判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，以診斷疾病的方法稱為電刺激式診斷法。對周圍神經(jīng)病損，電生理學檢查具有重要的診斷和功能評定價值。強度—時間(shíjiān)曲線檢查肌電圖檢查……第五十七頁，共一百一十八頁。2023/3/857南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4.1強度—時間曲線(qūxiàn)檢查反映閾強度(I)隨著通電時間(shíjiān)(t)的縮短而變化的曲線，稱為強度—時間曲線。通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神經(jīng)支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。它可對神經(jīng)損傷程度、恢復程度、損傷的部位、病因進行判斷，對康復治療有指導意義。第五十八頁，共一百一十八頁。2023/3/858南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系強度時間(shíjiān)曲線第五十九頁，共一百一十八頁。2023/3/859南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4.2肌電圖檢查(jiǎnchá)通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度(chéngdù)是神經(jīng)失用、軸突斷離、神經(jīng)斷離。通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少、出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。神經(jīng)傳導速度測定，對損傷以外的神經(jīng)病具有極為重要的價值。第六十頁，共一百一十八頁。2023/3/860南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系六、周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)的治療周圍神經(jīng)的結構周圍神經(jīng)損傷的病理(bìnglǐ)改變周圍神經(jīng)損傷的常見原因和分類周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的評定周圍神經(jīng)損傷的治療第六十一頁，共一百一十八頁?？傮w(zǒngtǐ)處理原則用修復的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫(yāpò)。用松解的方法解除瘢痕粘連。用鍛煉的方法恢復肢體功能。第六十二頁，共一百一十八頁。2023/3/862南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系1、存在(cúnzài)的問題在病史采集、體檢、功能評定之后，應將材料整理分析，根據(jù)全面(quánmiàn)康復的原則，找出病人存在的主要問題。這些問題既包括組織、器官上的病損，也應包括心理上、日常生活上、社會交往上的功能障礙。第六十三頁，共一百一十八頁。2023/3/863南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病損的常見問題①神經(jīng)損傷②運動功能障礙③感覺(gǎnjué)、知覺功能障礙④關節(jié)腫脹、僵硬⑤其它器官系統(tǒng)的病損、合并癥（如糖尿病、骨折、感染等）⑥日常生活活動不能自理；⑦有壓瘡的可能，皮膚(pífū)潰瘍遷延不愈；⑧心理障礙；⑨社會交往方面的問題；⑩職業(yè)、經(jīng)濟上的問題。第六十四頁，共一百一十八頁。2023/3/864南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學系2、康復(kāngfù)目標康復(kāngfù)目標可分為短期目標和長期目標。短期目標早期：主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。恢復期：促進神經(jīng)再生，恢復神經(jīng)正常功能，矯正畸形。長期目標使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。第六十五頁，共一百一十八頁。2023/3/865南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3、康復措施(cuòshī)與方法病損早期(zǎoqī)的康復恢復期的康復第六十六頁，共一百一十八頁。2023/3/866南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3.1病損早期(zǎoqī)的康復病損早期的康復主要是針對致病因素去除病因，消除炎癥、水腫(shuǐzhǒng)，減少對神經(jīng)的損傷，預防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準備一個好的環(huán)境。治療應根據(jù)不同病情進行有針對性的處理。病因治療運動療法理療矯形器第六十七頁，共一百一十八頁。2023/3/867南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系病因(bìngyīn)治療盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷。神經(jīng)壓迫（神經(jīng)嵌壓癥）者，可用手術減壓。營養(yǎng)代謝(dàixiè)障礙者，應補充營養(yǎng)，糾正代謝(dàixiè)障礙。第六十八頁，共一百一十八頁。2023/3/868南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系運動(yùndòng)療法運動療法在周圍神經(jīng)病損的康復中占有非常重要的地位。保持功能位主動運動被動運動應注意在神經(jīng)(shénjīng)損傷的急性期，動作要輕柔，運動量不能過大。第六十九頁，共一百一十八頁。2023/3/869南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（1）保持(bǎochí)功能位周圍神經(jīng)病損后，為了預防關節(jié)攣縮(luánsuō)，保留受累處最實用的功能，應將損傷部位及神經(jīng)所支配的關節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應保持在功能位。第七十頁，共一百一十八頁。2023/3/870南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（2）被動運動(yùndòng)和推拿借助治療師或器械的力量進行的運動為被動運動，病人用健康部位幫助患處(huànchù)運動為自我被動運動。被動運動的主要作用為保持和增加關節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形。保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。第七十一頁，共一百一十八頁。2023/3/871南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系在周圍神經(jīng)麻痹后即應進行被動運動。但只要(zhǐyào)病人能進行自我運動就應讓病人進行自我被動運動；當肌力達到2~3級時，就應進行助力運動。被動運動時應注意：在無痛范圍內(nèi)進行。在關節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行，不能過度牽拉麻痹肌肉。運動速度要慢。周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。第七十二頁，共一百一十八頁。2023/3/872南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（3）主動(zhǔdòng)運動如神經(jīng)病損程度較輕，肌力(jīlì)在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術后。第七十三頁，共一百一十八頁。2023/3/873南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系理療(lǐliáo)溫熱激光(jīguāng)水療第七十四頁，共一百一十八頁。2023/3/874南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（1）溫熱(wēnrè)療法早期應用短波、微波透熱療法，可以(kěyǐ)消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。治療時要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時，容易發(fā)生燙傷。第七十五頁，共一百一十八頁。2023/3/875南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（2）激光(jīguāng)療法常用氦-氖激光（10-20mW）或半導體激光（200-300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取(xuǎnqǔ)穴位照射，有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。第七十六頁，共一百一十八頁。2023/3/876南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（3）水療法用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。在水中進行被動運動和主動(zhǔdòng)運動，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。第七十七頁，共一百一十八頁。2023/3/877南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系矯形器（夾板(jiābǎn)）周圍神經(jīng)病損特別是損傷后，由于神經(jīng)修復所需的時間很長，很容易發(fā)生關節(jié)攣縮。因此早期(zǎoqī)就應將關節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關節(jié)。早期，夾板使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴推?，夾板使用目的有矯正畸形和助動功能。第七十八頁，共一百一十八頁。2023/3/878南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系常見(chánɡjiàn)周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應用癥狀或功能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關節(jié)臂叢神經(jīng)肩關節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩關節(jié)外展夾板、上肢組合夾板指間關節(jié)、腕關節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關節(jié)伸直攣縮正中神經(jīng)、尺神經(jīng)正向屈指器指關節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO、膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋第七十九頁，共一百一十八頁。2023/3/879南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系懸吊彈簧(tánhuáng)夾板左：糾正下垂右：鍛煉(duànliàn)腕、指活動第八十頁，共一百一十八頁。2023/3/880南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系夾板應合身，要注意夾板對骨突部位特別是無感覺區(qū)的壓迫，防止發(fā)生壓瘡。要教育(jiàoyù)病人懂得為什么要用夾板、如何正確使用、何時使用、使用多久等。第八十一頁，共一百一十八頁。2023/3/881南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系3.2恢復期的康復(kāngfù)急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期?？祻椭攸c促進(cùjìn)神經(jīng)再生。保持肌肉質(zhì)量、增強肌力。促進感覺功能恢復。第八十二頁，共一百一十八頁。2023/3/882南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（1）促進(cùjìn)神經(jīng)再生理療和藥物可以(kěyǐ)促進神經(jīng)再生。第八十三頁，共一百一十八頁。2023/3/883南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系理療(lǐliáo)在本世紀初就開始了電場對周圍神經(jīng)再生的影響的研究。1934年Willians、1946年Marsh等學者證實直流電的正負極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)和脊髓損傷的修復。臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復。第八十四頁，共一百一十八頁。2023/3/884南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系電流電場法用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。一般將陰極(yīnjí)置于神經(jīng)損傷遠端，陽極放在近端。電流強度要小，刺激時間要長。脈沖電磁場法可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。電容式電極對置于神經(jīng)病損部位，脈沖頻率82或110Hz，輸出強度5~8檔，平均輸出功率20W左右。每次治療20min，每日1次。第八十五頁，共一百一十八頁。2023/3/885南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系藥物(yàowù)藥物——神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）NTFs是一組能對中樞和周圍(zhōuwéi)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的特殊物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過軸突逆行運轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結合，激活細胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來源和特點，目前可將NTFs分為十余個類別，其中神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應用。第八十六頁，共一百一十八頁。2023/3/886南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（2）減慢肌肉(jīròu)萎縮周圍神經(jīng)病損后，當受累肌肉完全癱瘓、強度-時間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時，應采取措施以防止、延緩(yánhuǎn)、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配?？祻痛胧┯猩窠?jīng)肌肉電刺激（NES）、按摩、被動運動等。第八十七頁，共一百一十八頁。2023/3/887南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（3）增強肌力，促進運動(yùndòng)功能恢復當神經(jīng)再生進入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時，就應開始增強肌力的訓練，以促進(cùjìn)運動功能的恢復。第八十八頁，共一百一十八頁。2023/3/888南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系運動(yùndòng)療法根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓練方法。運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，動作應緩慢，范圍應盡量大。運動療法與溫熱療法、水療(shuǐliáo)配合效果更佳。第八十九頁，共一百一十八頁。2023/3/889南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系當肌力為1~2級時，使用助力運動。方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。當肌力為2~3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。當肌力增至3+~4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。增加肌力的抗阻運動方法有：漸進抗阻運動、短暫最大負載等長收縮(shōusuō)練習、等速練習。原則是大重量、少重復。第九十頁，共一百一十八頁。2023/3/890南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系電療法可選用NES或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)(shénjīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。第九十一頁，共一百一十八頁。2023/3/891南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系作業(yè)(zuòyè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結果，進行有關的作業(yè)(zuòyè)治療。比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不斷增加訓練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。應注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。第九十二頁，共一百一十八頁。2023/3/892南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（4）促進感覺功能(gōngnéng)的恢復周圍神經(jīng)病損后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏(guòmǐn)，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。第九十三頁，共一百一十八頁。2023/3/893南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系局部(júbù)麻木感、灼痛有非手術(shǒushù)療法和手術(shǒushù)治療。非手術療法藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）交感神經(jīng)節(jié)封閉理療（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等）手術治療對非手術療法不能緩解者，可以選擇手術治療。第九十四頁，共一百一十八頁。2023/3/894南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系感覺(gǎnjué)過敏采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象。反復刺激敏感(mǐngǎn)區(qū)可以克服敏感(mǐngǎn)現(xiàn)象。若皮膚過敏不克服，就很難進一步作其它康復治療。如夾板固定、肌力訓練、作業(yè)治療等。第九十五頁，共一百一十八頁。2023/3/895南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓練(xùnliàn)就無法進行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。水療：旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，15~30min。按摩：先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠端向近端按摩。異物刺激：用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。振動、扣擊：如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。第九十六頁，共一百一十八頁。2023/3/896南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系感覺(gǎnjué)喪失在促進(cùjìn)神經(jīng)再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。第九十七頁，共一百一十八頁。2023/3/897南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系早期訓練一旦病人對固定物體接觸有感覺，應立即進行慢速適應性感覺纖維的訓練，即對固定的觸覺或壓力的反應。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時練習。下一步進行快速適應性感覺纖維的訓練，即對移動物體的反應。讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。后期訓練在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣(niǔkòu)、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。一般病人在訓練4~5天后就有改善，原來沒有兩點辨別能力的病人在2~6周內(nèi)可獲得正常功能。第九十八頁，共一百一十八頁。2023/3/898南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（5）解除(jiěchú)心理障礙周圍神經(jīng)病損病人，往往伴有心理問題，擔心病損后不能恢復、就診的經(jīng)濟負擔、病損產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要(zhǔyào)表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。第九十九頁，共一百一十八頁。2023/3/899南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（6）病人(bìngrén)的再教育激發(fā)患者的主管能動性必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復功能，病人應積極主動地參與治療。早期就應在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早(jìnzǎo)活動，以預防水腫、攣縮等并發(fā)癥。第一百頁，共一百一十八頁。2023/3/8100南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系防止再損傷患者因有感覺喪失，無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應注意皮膚是否發(fā)紅或破損。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉(zhuǎn)中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)(shénjīng)或腓總神經(jīng)(shénjīng)損傷，應保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應立即去就診。第一百零一頁，共一百一十八頁。2023/3/8101南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系（7）手術(shǒushù)治療對保守治療無效而又適合或需要手術治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應及時進行手術治療。手術治療可分為神經(jīng)探查(tànchá)修復術早期肌腱移位術第一百零二頁，共一百一十八頁。2023/3/8102南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系神經(jīng)探查、修復術其指征為①開放性損傷；②閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復術的病例，經(jīng)過一定時間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；③經(jīng)過保守治療(zhìliáo)已恢復一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復者；④神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴重者；⑤損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復不滿意者；⑥神經(jīng)移植術后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時間超過1個月而不長入遠段者。第一百零三頁，共一百一十八頁。2023/3/8103南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系肌腱移位術用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對嚴重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復術仍不期望有良好的恢復時?？捎寐楸约∪飧浇恼?zhèngcháng)肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復手的功能，減少攣縮的機會。第一百零四頁，共一百一十八頁。2023/3/8104南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4、常見并發(fā)癥的康復(kāngfù)處理腫脹關節(jié)(guānjié)攣縮和僵硬繼發(fā)性外傷第一百零五頁，共一百一十八頁。2023/3/8105南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4.1腫脹(zhǒngzhàng)腫脹是由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然(bìrán)出現(xiàn)的組織反應。慢性水腫滲出液內(nèi)富有蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)沉積形成膠原，引起關節(jié)攣縮、僵硬。因此應采取措施減少水腫發(fā)生的傾向。第一百零六頁，共一百一十八頁。2023/3/8106南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系防治(fángzhì)抬高患肢將肢體抬高至心臟水平以上，可促進靜脈(jìngmài)和水腫液體回流。向心性按摩和被動運動可促進靜脈和淋巴回流，減輕水腫。熱療溫水浴、蠟療、電光浴等，必須注意溫度不能太高，以免燙傷感覺缺失的部位。高頻透熱療法短波、超短波、微波等，能改善局部血液循環(huán)，促進水腫吸收。低中頻電療如TENS、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。其它可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。第一百零七頁，共一百一十八頁。2023/3/8107南京醫(yī)科大學康復(kāngfù)醫(yī)學系4.2關節(jié)(guānjié)攣縮和僵硬由于水腫、疼痛、關節(jié)制動、受累肌與其(yǔqí)拮抗肌之間失去平衡等原因，易出現(xiàn)肌肉肌腱攣縮、關節(jié)內(nèi)粘連，導致關節(jié)僵硬，嚴重影響病人的日常生活和工作。因素：制動、水腫、外傷、循環(huán)障礙。制動使疏松結締組織發(fā)生短縮變成致密結締組織，失去了彈性和伸縮性能。一旦發(fā)生了攣縮，治療比較困難，所花