2022年醫(yī)學(xué)專題-周圍動(dòng)脈血栓與栓塞

周圍(zhōuwéi)動(dòng)脈血栓與栓塞北京協(xié)和醫(yī)院血管(xuèguǎn)外科中心管珩第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈血栓(xuèshuān)栓塞性疾病的歷史1854年，由Virchow首次(shǒucì)發(fā)現(xiàn)，并命名為Embolus；截肢→死亡；1900年，Moynihan首次采用手術(shù)取栓；1963年，F(xiàn)ogarty首次應(yīng)用Ballon取栓；死亡率10-25%；第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)血栓與栓塞的鑒別栓塞血栓發(fā)病率1％6%來源?？砂l(fā)現(xiàn)不能間歇性跛行少常見物理檢查近端和對(duì)側(cè)脈搏正常同側(cè)和對(duì)側(cè)周圍血管疾病造影動(dòng)脈硬化側(cè)枝阻塞彌漫性動(dòng)脈硬化異常枝側(cè)枝好第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。病因心源性:動(dòng)脈硬化性心臟?。?0-70%； 風(fēng)濕性瓣膜病、房顫－占30-40%；心內(nèi)腫瘤、心粘液瘤－少見(shǎojiàn)；非心源性：動(dòng)脈硬化血流遠(yuǎn)端－如主動(dòng) 脈、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、TOS等；反相栓塞；其他高凝狀態(tài)→腫瘤；第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。加重(jiāzhòng)缺血事件血栓擴(kuò)大；栓子(shuānzǐ)碎裂成片；靜脈血栓形成；第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)6PPulselessness（無脈）；Pain（疼痛(téngtòng)）；Pallor（蒼白）；Paresthesia（感覺異常）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（溫度變化）；第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)動(dòng)脈血栓－挑戰(zhàn)性發(fā)病率：1.7人/10000人；死亡率：26%→25%；截肢(jiézhī)率：37%→20%；第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈血栓(xuèshuān)的病因創(chuàng)傷性 －無側(cè)枝循環(huán)；非創(chuàng)傷性 －自體血管(xuèguǎn)或人工血管(xuèguǎn)； －移植血管堵塞：自體動(dòng)脈堵塞 為5:4；第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植(yízhí)血管堵塞原因吻合口內(nèi)膜增生→狹窄；纖維瓣；人工血管自身原因：異物、扭曲、過關(guān)節(jié)(guānjié)；術(shù)后抗凝不夠；流出道問題；第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。其他導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血栓(xuèshuān)的原因低血流量－心源性休克；藥物(yàowù)因素－可卡因、血管收縮藥物(yàowù)；血管炎－Takayasu；高凝狀態(tài)－腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、C/S蛋白缺乏、ATⅢ缺乏；第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。缺血嚴(yán)重性分期(fēnqī)Ⅰ期：肢體有生命，有嚴(yán)重跛行，在慢 性動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上有血栓。；Ⅱ期：肢體存留受到威脅，如及時(shí)再建 血管，有希望，分二種：Ⅱa及早(jízǎo) 治療，Ⅱb即刻治療；Ⅲ期：缺血，定義為嚴(yán)重，永久性神 經(jīng)、肌肉損害，不考慮救治肢 體，僅僅是截肢術(shù)。

第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查Doppler階段性測(cè)壓 －顯示阻塞部位； －測(cè)壓部位：膝下、膝上、大腿水平； －測(cè)定相鄰二段壓力下降30mmHg，可 判定(pàndìng)動(dòng)脈近端阻塞。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。彩色(cǎisè)Doppler超聲確定(quèdìng)阻塞部位；頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)狹窄第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。血管(xuèguǎn)造影DSA、MRA、CTA；金標(biāo)準(zhǔn)；確定病變(bìngbiàn)部位；第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。治療(zhìliáo)原則全面檢查，周身情況評(píng)估；

局部CLI定位；判斷缺血嚴(yán)重程度(chéngdù)；決定治療方案：手術(shù)、保守藥物（溶栓治療）、介入或聯(lián)合治療。

第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。發(fā)病(fābìng)部位下肢血管栓塞(shuānsè)是上肢血管的5倍第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性(jíxìng)主動(dòng)脈阻塞堆積的代謝產(chǎn)物釋放出血，在再灌注后病人情況(qíngkuàng)將進(jìn)一步惡化；病死率：27%。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。顱外血管(xuèguǎn)狹窄第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。上肢動(dòng)脈(dòngmài)血栓發(fā)生率：17%；發(fā)生部位：肱動(dòng)脈,尺動(dòng)脈,橈動(dòng)脈；發(fā)生原因： －心內(nèi)栓子； －鎖骨(suǒgǔ)下動(dòng)脈瘤； －醫(yī)源性損傷； －A-V透析瘺。第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。慢性(mànxìng)動(dòng)脈閉塞癥的特點(diǎn)發(fā)病率逐年增加，病人認(rèn)識(shí)程度低缺乏有效的治療方法動(dòng)脈硬化(dòngmàiyìnghuà)閉塞癥患者血液多呈高凝狀態(tài)第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素與慢性(mànxìng)動(dòng)脈閉塞癥高血脂LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成高血壓高血壓對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生機(jī)械作用，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)(jiégòu)和代謝發(fā)生變化，有利于ASO形成高血糖

男性糖尿病患者中間歇性跛行發(fā)病率為一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍徐景星·血栓與抗栓酶慢性(mànxìng)周圍動(dòng)脈閉塞癥沈陽(yáng)出版社1992第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)65歲男性患者中，粥樣硬化性外周動(dòng)脈病的患病率為10%，只有20%的外周動(dòng)脈病患者被告知他們患有此病。>60歲的收縮期高血壓患者中大約25%踝肱指數(shù)（ABI）<0.90有癥狀的ASO粥樣斑塊出現(xiàn)率和間歇性跛行的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加51%的60歲以下人群具有明確的粥樣斑塊根據(jù)病變程度分缺血性潰瘍(kuìyáng)、壞疽、組織缺失不等ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。ASO與基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病ASO伴有高血壓者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心?；蚰X卒中）的發(fā)生率為20%，10年為50%，15年為70%隨訪1年后，20%是因肢體(zhītǐ)嚴(yán)重缺血而死亡，35%進(jìn)行截肢，45%沒有截肢而存活ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。ASO的分類(fēnlèi)無癥狀的ASO

Leng等人在55-77歲人群中進(jìn)行股動(dòng)脈(dòngmài)粥樣斑塊超聲檢查和間歇性跛行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管64%的人股動(dòng)脈(dòngmài)存在粥樣斑塊，但有癥狀者不足15%

ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。ASO的結(jié)局(jiéjú)5年死亡率為30%，與乳腺癌大體(dàtǐ)相仿ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。蘭趾綜合癥第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)架橋術(shù)第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。股腘人工(réngōng)血管旁路移植術(shù)第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)膜剝脫術(shù)第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)取栓術(shù)急性主動(dòng)脈閉塞、髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血栓(xuèshuān)－經(jīng)股動(dòng)脈取栓；腘動(dòng)脈血栓取栓－90%的取栓導(dǎo)管進(jìn)入腓動(dòng)脈；經(jīng)股動(dòng)脈腘動(dòng)脈取栓成功率為49%。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。球囊擴(kuò)張(kuòzhāng)、支架植入術(shù)第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。股淺動(dòng)脈(dòngmài)支架植入術(shù)第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。肌間隔(jiàngé)綜合征多發(fā)生于血管重建術(shù)后；如合并靜脈血栓，可導(dǎo)致(dǎozhì)神經(jīng)損傷和遠(yuǎn)端缺血；導(dǎo)致肌紅蛋白尿和腎功能損害。第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。聯(lián)合(liánhé)治療動(dòng)脈架橋術(shù)；介入治療(zhìliáo)；導(dǎo)管溶栓；術(shù)中溶栓。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。截肢術(shù)第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。術(shù)后抗凝及抗血小板治療(zhìliáo)抗凝治療 －Aspirin:160-325mg/日 －華法令：PT不應(yīng)(bùyīnɡ)超過1.3-1.5倍， INR2.0－3.0。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。術(shù)后抗凝及抗血小板治療(zhìliáo)肝素是一種(yīzhǒnɡ)粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1--4h劑量0.5－1mg/Kg/d 小、中、大劑量APTT：延長(zhǎng)2-3倍第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與腫瘤的關(guān)系腫瘤－高凝狀態(tài)；腫瘤侵犯與轉(zhuǎn)移；腫瘤的自分泌(fēnmì)功能。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與代謝綜合征高血脂；高血壓；肥胖(féipàng)；糖尿病。第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管栓塞(shuānsè)性疾病與免疫病的關(guān)系血管炎；白塞氏??；大動(dòng)脈炎；風(fēng)濕性瓣膜病。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與心內(nèi)科疾病的關(guān)系心源性病變；手術(shù)前心臟方面(fāngmiàn)的評(píng)估；圍手術(shù)期心臟的監(jiān)護(hù)。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與腎內(nèi)科疾病的關(guān)系腎衰長(zhǎng)期血透的病人(bìngrén)需行A-V瘺；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管栓塞(shuānsè)性疾病與血液內(nèi)科疾病的關(guān)系高凝狀態(tài)(zhuàngtài)： －抗磷脂抗體綜合征； －ATⅢ缺乏； －蛋白C/S缺乏。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與呼吸內(nèi)科疾病的關(guān)系下肢(xiàzhī)深靜脈血栓與肺栓塞

－Meignan報(bào)告2000例DVT中，silent PE占40-50％； －PE來自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%無DVT癥狀。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與超聲科的關(guān)系第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍(zhōuwéi)血管栓塞性疾病與放射科的關(guān)系第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與ICU的關(guān)系老年合并多種疾?。汗谛牟　⒏哐獕?、糖尿??；高齡術(shù)后可能出現(xiàn)相應(yīng)臟器的衰竭：腎功能、肝功能衰竭；胸腹聯(lián)合(liánhé)手術(shù)，有可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者。第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與麻醉科的關(guān)系根據(jù)(gēnjù)不同的手術(shù)配合相應(yīng)的麻醉方式； －頸部手術(shù)：全麻/頸叢； －下肢手術(shù)：全麻/區(qū)域阻滯； －上肢手術(shù)：臂叢；術(shù)中行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)； －頸動(dòng)脈返搏壓；根據(jù)術(shù)中阻斷情況，控制血壓；第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。周圍血管(xuèguǎn)栓塞性疾病與手術(shù)室參與配合手術(shù)(shǒushù)的人員對(duì)各種血管外科手術(shù)(shǒushù)的熟悉程度，直接關(guān)系到手術(shù)(shǒushù)的成??；手術(shù)器械；第五十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。謝謝(