餐后高血糖的防治

關(guān)于餐后高血糖的防治第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質(zhì)血糖

3.9~5.6mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生合成分解轉(zhuǎn)化8.3-9.4mmol/L第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日體內(nèi)穩(wěn)態(tài)：充足營養(yǎng)，保證細胞

存活和生長

空腹：從儲存的組織釋放能量

和營養(yǎng)維持生理功能

餐后：能量和營養(yǎng)物質(zhì)被貯藏

以備不時之需

第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日空腹血糖：胰島素分泌減少

胰高糖素增加→

胃腸激素減少

G產(chǎn)生增加，周圍組織血

糖攝取減少，脂肪分解增加

餐后狀態(tài)：進食到血漿G、FFA、

氨基酸和TG恢復至餐

前水平

第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午

8:0011:002:005:00

上午上午下午下午為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài)第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

正常人：混合餐后血糖在30-60分達高

峰，90分鐘內(nèi)恢復至餐前水平

※

胰島素分泌增加

胰高糖素分泌減少

胃腸激素分泌增加

餐后高血糖程度：餐前血糖水平

食物吸收多少

血糖清除速度

DM：由餐后恢復至餐前狀態(tài)時間明顯

長，故一天中大部份時間處于餐

后狀態(tài)第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日2TDM的三個階段

階段病理生理指標

第一

IR

胰島素↑正常血糖

第二

IR↑

進餐后早期胰島

IGT

素分泌受損

第三嚴重IR

胰島素釋放受損空腹高血糖

內(nèi)生G釋放↑餐后高血糖

第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

大量證據(jù)表明:持續(xù)高血糖狀態(tài)是引起糖尿病血管病變的主要原因。故嚴格控制血糖是預防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵。以往:重視空腹血糖的控制，而對餐后高血糖的危害性認識不足，重視不夠。近年逐漸關(guān)注對餐后高血糖的防治。第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

餐后高血糖癥

▲空腹血糖正常的餐后高血糖癥:糖耐量低減(IGT)和輕型糖尿病▲空腹血糖增高的餐后高血糖癥:如糖尿病。

IGT有關(guān)的餐后高血糖癥的發(fā)生機理、臨床意義和防治措施。第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

發(fā)生機理IGT是2型DM自然史中的一個階段。2型DM:胰島素的抵抗和胰島B細胞的功能缺陷及二者的相互作用，多數(shù)以胰島素抵抗起病→為代償胰島素抵抗(所致的胰島素相對不足)→B細胞功能增強而產(chǎn)生高胰島素血癥→B細胞功能的減退→餐后血糖增高(IGT)→臨床糖尿病。

第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

1、葡萄糖的攝取

組織對葡萄糖的攝取(GU):

胰島素介導的葡萄糖攝取(IMGU)\

非胰島素介導的葡萄糖攝取(NIMGU)

空腹狀態(tài):IMGU占葡萄糖清除的70%以上

餐后:IMGU占葡萄糖清除的80%～90%第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

2型DM:當B細胞功能開始減退時，因餐后對胰島素的需求量大，故較早出現(xiàn)餐后胰島素相對不足，餐后

IMGU增加能力有限，致首先出現(xiàn)餐后血糖升高。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

2、胰島素介導的葡萄糖攝取

空腹血糖正常:與胰島素抑制肝糖輸出有關(guān)

餐后血糖正常:與胰島素刺激骨骼對葡萄糖的攝取和利用

第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日如抑制肝糖輸出50%最大作用時所需的血漿胰島素濃度為30mU/L，而刺激骨骼肌對葡萄糖的攝取和氧化50%最大作用時所需的血漿胰島素濃度則達50～100mU/L，故當B細胞開始減退時，可僅表現(xiàn)為餐后高血糖。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

推測多數(shù)2型DM病人在空腹血糖增高前2～5年，或出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前6～10年，可能已存在餐后高血糖。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

重要性第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

1、流行病學

DM在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢大多數(shù)地區(qū)的IGT患病率高于DM的患病率

我國DM患病率1/1000/年的速度增長，也意味著IGT同樣以這一速度增長。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日中國人DM和IGT的患病率

—————————————

研究年齡樣本數(shù)患病率

DMIGT

—————————————————

潘孝仁30-64901870.860.62

（1981）

潘長玉30-64298583.634.19

（1994）

潘孝仁25-642242512.513.30

（1995）

向紅丁30-64382162.453.64

（1996）

————————————————第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日IGT：

▲不同國籍、種族、生活方式，發(fā)病

率差異可達20倍

▲中國大連：<1%

新加坡農(nóng)村

▲瑙魯>20%

歐洲：3-10%

▲中國人移居毛里求斯：↑↑

發(fā)生傾向與環(huán)境因素有關(guān)

第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

2、與2型DM的關(guān)系

(1)可轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM：2型DM最危險人群正常糖耐量─IGT─2型DMIGT的轉(zhuǎn)歸:發(fā)展為DM、維持IGT

狀態(tài)、恢復正常糖耐量約30%～40%的IGT將發(fā)展為DM

每年約有1～17%的IGT轉(zhuǎn)為DM第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日大慶NGT的IGT隨訪6年的DM發(fā)病率

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基線樣本量6年隨訪后(%)

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NGTIGTDM

-----------------------------------------------

NGT152175.915.38.8

IGT27919.045.235.8※

總數(shù)180067.119.913.0

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※P<0.001第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日IGT向DM轉(zhuǎn)變

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胰島素胰島素大血管

敏感性釋放病變

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30%50-100%50%2DM

50%70-100%40%IGT

70%150%10%IFG

100%100%NGT

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Adaptedfrom:groop.EtiologyofNIDDM.HormoneRes.1997;22;131-156

第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

影響IGT轉(zhuǎn)化的因素超重或肥胖（尤其腹型肥胖）活動過少攝入熱量過多

IGT范圍的餐后高血糖（PBG>9.3mmol/L)

胰島素相過不足（尤其空腹胰島素水平）等

其中以后兩者的關(guān)系最密切。第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

(2)HbA1c:空腹血糖、餐后血糖以餐后血糖更為重要

UKPDS:HbA1c與空腹血糖分離，而與餐后血糖相關(guān)第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日(3)葡萄糖的毒性作用指血糖升高本身可損傷B細胞功能及導致胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)，是糖尿病發(fā)病機理中的第三個重要環(huán)節(jié)。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日加重胰島素抵抗和胰島細胞分泌缺陷直接損害終末器官，導致急、慢性并發(fā)癥2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅(qū)動力餐后高血糖的葡萄糖毒性作用第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日第二相第一相（急性）基礎(chǔ)時間正常胰島素分泌曲線第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日進餐時間正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相消失餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷血漿胰島素第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

3、與糖尿病血管并發(fā)癥的關(guān)系

臨床觀察

:IGT時，不易發(fā)生糖尿病微血管病變，但已可出現(xiàn)大血管病變及其危險因子大慶

:IGT高血壓和冠心病較糖耐量正常者高2.1和8.9倍首鋼

:IGT高血壓、冠心病患病率達

29.8%、6.2%，顯著高于糖耐量正常組

其它:餐后血糖升高是頸動脈中內(nèi)層增厚的一種獨立危險因素

第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日IGT和NGT的代謝指標

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IGTNGTP

----------------------------------------

BMI(kg/m2)26.324.1<0.01

高血壓(%)37.219.9<0.01

UAE(%)10.04.32<0.01

TC(mmol/L)5.545.03<0.01

TG(mmol/L)1.961.42<0.01

HDL-c(mmol/L)1.281.33<0.01

-------------------------------------------------

中華內(nèi)分泌代謝雜志,1997;13(4)

第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日NGT、IGT和DM的動脈粥樣硬化風險

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NGTIGTDM

(N=35)(N=60)(N=44)

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IMT(MM)

0.76±0.130.85±0.18※0.85±0.16※

斑塊(%)6.013.311.4

內(nèi)膜粗糙(%)40.066.7※63.3※

內(nèi)膜不連續(xù)(%)37.865.1※61.9※

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※P<0.05第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

IGT致血管病變的機理

1、伴其它代謝群：高BP、高TG、高

胰島素水平等心血管危險因素

2、高血糖易致血管損害：內(nèi)皮細胞通

透性↑、CO釋放↓而內(nèi)皮素↑致

血管收縮、血管內(nèi)皮細胞抗血栓形

成能力和纖溶能力↓、基質(zhì)蛋白如

Ⅳ型膠原合成↑第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日IGT患者的絕對死亡率高于對照組

DECODE研究：7.3年，>30歲

男：18048

女：7316

病死率的相對危險性

IGT：男1.51，女1.6

TFG：男1.21，女1.08第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

4、可逆轉(zhuǎn)性在IGT階段，存在胰島素抵抗及輕度的胰島素分泌不足，而隨著血糖的控制，B細胞的缺陷有可能逆轉(zhuǎn)。第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

診斷

為達到早期診斷，應使用餐后2小時血糖作為糖尿病的篩選指標，僅測定空腹血糖可能會造成IGT和輕型糖尿病的漏診。建議:疑似病例或高危人群排除糖尿病時或40歲以上人群進行健康體檢或住院時也應同時測空腹和餐后血糖。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

IGT的診斷標準

:成人空腹血糖正常，75g

葡萄糖負荷后，2小時血糖在7.8-11.1mmol/L

IGT變化很大，正常人重復進行OGTT時，2小時血糖變化可達25%，而發(fā)現(xiàn)IGT者，1個月后復查，30%轉(zhuǎn)為正常，54%仍為IGT，16%變?yōu)镈M

診斷IGT需重復一次OGTT第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

IGT的防治早期發(fā)現(xiàn)IGT，對IGT病人進行有效的干預治療對延緩或防止IGT向2型DM的轉(zhuǎn)化和減少心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義

IGT的任何干預方法的目的都是將血糖降至正常，以打斷葡萄糖毒性的惡性循環(huán)，提高組織對胰島素的敏感性，改善B細胞功能。第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

1、行為干預

▲

合理健康的飲食

▲持之以恒和有效的增加耗氧的活動

▲減輕體重至正常水平，特別是減少腹部脂肪

▲停止吸煙、戒酒或減少飲酒第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

已證明，通過行為干預可減輕IGT病人的胰島素抵抗性、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其它心血管的危險因素，有利于防止IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病，且行為干預不會有藥物的不良反應。大慶:577例IGT飲食和運動積極干預組6年2型DM41.1%～46.0%

對照組67.7%

芬蘭糖尿病預防研究的1年中期報告:

與對照組比較，強化的飲食控制和個別指導的增加耗氧的活動能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血壓、體重。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

單純飲食控制：每日水化合物150g，↓↓轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM率飲食和運動：兩者結(jié)合效果好，↓體重、

PBG、BP、TG▲順應性差第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

2、藥物干預

∵生活方式的改變并非易事,持之以恒的運動在實施中也有一定的困難，且單純行為干預對IGT的防治效果也有限∴近年開始重視對IGT的藥物干預。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

IGT:干預藥物①降低胰島素的抵抗性②及/或能減少對B細胞的刺激應符合以下條件:

①能改善糖耐量而不引起低血糖②不刺激B細胞分泌胰島素，不會引起B(yǎng)細胞功能過早衰退③能降低血胰島素水平，至少不增高胰島素水平④改善或至少不引起血脂紊亂⑤不增加體重⑥無明顯副作用。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

α糖苷酶抑制劑

作用機理:其伴隨食糜同時到達小腸上段，能可逆性、競爭性抑制α葡萄糖苷酶，使食物中碳水化合物分解為葡萄糖減少，因而延緩了葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖、餐后高胰島素血癥和餐后高甘油三脂血癥。

▲不增高血胰島素水平

▲單用不引起低血糖目前用于IGT干預的主要藥物。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日拜唐蘋?:延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐蘋?后未用拜唐蘋?~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日拜唐蘋?降糖以外其他臨床益處改善血脂代謝增加小腸胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌延緩胰島細胞功能衰竭改善胰島素抵抗抑制凝血因子激活不增加體重無低血糖發(fā)生第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

常用:

阿卡波糖(acarbose):50mg～100mg，每日3次

伏格列波糖(voglibose)0.2mg，每日2次最佳服用時間為開始進餐時主要副作用:

胃腸脹氣、腹部不適、腹瀉等，一般病人可耐受，從小劑量開始給藥可以減少胃腸道反應。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日拜唐蘋?的安全性

胃腸道副反應（脹氣，腹瀉）通常小而且呈劑量依賴性連續(xù)服用副作用進一步減小不增加體重不引起低血糖依從性好第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

阿卡波糖預防2型DM的臨床試驗

①預防糖尿病試驗(StudytopreventNIDDM，STOP-NIDDM)②英國早期糖尿病干預試驗(EarlyDiabetesinterventionTrial,EDIT)③我國多中心、前瞻性拜糖平對IGT干預臨床試驗。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

二甲雙胍

作用機理

:通過提高組織對胰島素的敏感性、減少腸道對葡萄糖的吸收、抑制肝糖原異生和增加外周組織的無氧糖酵解，從而降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白、血脂

▲不刺激胰島素分泌，

▲不增加體重

▲單獨應用不引起低血糖防治IGT的較理想藥物

有臨床觀察表明二甲雙胍能降低IGT向DM的轉(zhuǎn)變率第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

常用:

主要有二甲雙胍，我國成人常用量一般推薦從250mg，每日2次起，最大劑量不超過1500mg/日副作用:

為厭食、腹脹、腹瀉、口腔金屬味等，從小劑量開始可減少副作用禁用于:

肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)、休克、慢性酒精中毒等病人第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

噻唑烷二酮衍生物

作用機理:促進胰島素介導的葡萄糖的攝取，增加胰島素的敏感性(改善胰島素的抵抗性)降低血糖、LDL和

VLDL

▲不刺激胰島素分泌

▲單用不引起低血糖第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

常用:曲格列酮，美國糖尿病預防計劃