程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插詳解演示文稿

程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共56頁。優(yōu)選程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插當(dāng)前2頁，總共56頁。

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

當(dāng)前3頁，總共56頁。肺通氣障礙的類型與原因

限制性通氣不足：肺擴(kuò)張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限(2)胸廓順應(yīng)性↓(3)肺順應(yīng)性↓(4)氣胸、胸腔積液

當(dāng)前4頁，總共56頁。阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

當(dāng)前5頁，總共56頁。換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張當(dāng)前6頁，總共56頁。機(jī)械通氣的應(yīng)用時機(jī)

COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時PaO2〈50mmHg當(dāng)前7頁，總共56頁。重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴(yán)重低氧血癥，代謝性酸中毒當(dāng)前8頁，總共56頁。ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化當(dāng)前9頁，總共56頁。機(jī)械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血當(dāng)前10頁，總共56頁。當(dāng)前11頁，總共56頁。正壓呼吸機(jī)的作用正壓通氣：肺泡復(fù)張（ARDS）阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度：肺泡內(nèi)氧含量上升。當(dāng)前12頁，總共56頁。當(dāng)前13頁，總共56頁。當(dāng)前14頁，總共56頁。正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

當(dāng)前15頁，總共56頁。顱內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升顱內(nèi)靜脈血回流障礙顱內(nèi)壓增加

當(dāng)前16頁，總共56頁。胃腸道脹氣

吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動功能減退當(dāng)前17頁，總共56頁。院內(nèi)獲得性肺炎機(jī)理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機(jī)械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。當(dāng)前18頁，總共56頁。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養(yǎng)不良煩躁、呼吸機(jī)對抗當(dāng)前19頁，總共56頁。氣壓傷（肺泡過度充氣）

相對肺泡過度充氣：肺內(nèi)病變不均一，局部肺泡過度充氣。

絕對肺泡過度充氣：潮氣量過高

臨床表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫當(dāng)前20頁，總共56頁。呼吸機(jī)的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報警設(shè)置參數(shù)顯示當(dāng)前21頁，總共56頁。當(dāng)前22頁，總共56頁。當(dāng)前23頁，總共56頁。當(dāng)前24頁，總共56頁。呼吸機(jī)的通氣模式控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。當(dāng)前25頁，總共56頁。輔助通氣方式間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。當(dāng)前26頁，總共56頁。呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)

壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應(yīng)用的機(jī)械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機(jī)的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機(jī)約為110—120msec，一些機(jī)型可達(dá)到200msec以上。當(dāng)前27頁，總共56頁。流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。當(dāng)前28頁，總共56頁。常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2當(dāng)前29頁，總共56頁。機(jī)械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度

?

氣體流速P=RVV=P/R當(dāng)前30頁，總共56頁。撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。當(dāng)前31頁，總共56頁。機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備當(dāng)前32頁，總共56頁。Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

當(dāng)前33頁，總共56頁。撤機(jī)前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O當(dāng)前34頁，總共56頁。呼吸機(jī)撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進(jìn)撤離25%多伴慢性肺病

當(dāng)前35頁，總共56頁。傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機(jī)條件

嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸

拔除氣管插管當(dāng)前36頁，總共56頁。當(dāng)前37頁，總共56頁。當(dāng)前38頁，總共56頁。程序化脫離呼吸機(jī)

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟。當(dāng)前39頁，總共56頁。第一步：判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg當(dāng)前40頁，總共56頁。第二步預(yù)測患者的脫機(jī)能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105當(dāng)前41頁，總共56頁。最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī)意義：呼吸肌的力量當(dāng)前42頁，總共56頁。淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測定：壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。當(dāng)前43頁，總共56頁。第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機(jī)通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。

當(dāng)前44頁，總共56頁。T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O當(dāng)前45頁，總共56頁。當(dāng)前46頁，總共56頁。支持壓力在3-14cmH2O時均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達(dá)到這個目的當(dāng)前47頁，總共56頁。SBT的時間常規(guī)定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

當(dāng)前48頁，總共56頁。當(dāng)前49頁，總共56頁。PSV組SBT時間分布（n=28）

當(dāng)前50頁，總共56頁。兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

當(dāng)前51頁，總共56頁。當(dāng)前52頁，總共56頁。當(dāng)前53頁，總共56頁。當(dāng)前54