發(fā)熱待查的臨床思維與處理

發(fā)熱待查的臨床思維與處理第1頁(yè)/共47頁(yè)概述診斷fuo處理第2頁(yè)/共47頁(yè)發(fā)熱概念低熱腋溫37.3℃~38.0℃，一日間體溫變動(dòng)>1.0-1.2℃中等度熱38.0℃~39.0℃高熱39.1℃~41.0℃超高熱>41℃定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003第3頁(yè)/共47頁(yè)

生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性女性由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003第4頁(yè)/共47頁(yè)發(fā)熱機(jī)制致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①直接OVLT下丘腦②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④外源性致熱原內(nèi)生致熱原IL-1、IL-6、IFN、TNF等有無(wú)致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱過(guò)少、植物神經(jīng)紊亂第5頁(yè)/共47頁(yè)

發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等第6頁(yè)/共47頁(yè)發(fā)熱待查（feverofunknownorigin,FUO）定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003

國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5℃，經(jīng)完整病史詢問(wèn)、詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者。國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。第7頁(yè)/共47頁(yè)概述診斷fuo處理第8頁(yè)/共47頁(yè)詳細(xì)采集病史的重要性仔細(xì)追問(wèn)病史全面反復(fù)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療臨床診斷步驟第9頁(yè)/共47頁(yè)

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索伴隨癥狀1、詳細(xì)采集病史的重要性

？第10頁(yè)/共47頁(yè)觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾?。粺岢讨械?，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長(zhǎng)，無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷。第11頁(yè)/共47頁(yè)發(fā)熱病史用藥史外科手術(shù)史輸血史動(dòng)物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史2、仔細(xì)追問(wèn)病史，包括：翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003第12頁(yè)/共47頁(yè)病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第13頁(yè)/共47頁(yè)病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第14頁(yè)/共47頁(yè)近1周高熱，8月23日入院白細(xì)胞正常，CRP增高有拔草病史學(xué)生每年1月、6月份出現(xiàn)發(fā)熱。白細(xì)胞、CRP、ESR正常病史是關(guān)鍵！第15頁(yè)/共47頁(yè)3、全面反復(fù)的體查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變——Still?。涣馨徒Y(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大——惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第16頁(yè)/共47頁(yè)顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎體格檢查常是診斷的關(guān)鍵！第17頁(yè)/共47頁(yè)全面的體檢是重要手段！患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0×109/L，使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)活檢報(bào)告：淋巴瘤患者，男性，76歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常追問(wèn)病史：有時(shí)視物雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結(jié)核性腦膜炎第18頁(yè)/共47頁(yè)血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。4、實(shí)驗(yàn)室檢查陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第19頁(yè)/共47頁(yè)5、診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無(wú)特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第20頁(yè)/共47頁(yè)原因不明發(fā)熱的診斷步驟熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時(shí)測(cè)定，證實(shí)體溫是升高的，同時(shí)尿偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查

全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X

線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì)作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)

3次

患者情況是否惡化隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)是無(wú)異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

無(wú)異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)

一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無(wú)

是第21頁(yè)/共47頁(yè)腹部CT

追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)

肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應(yīng)檢查

好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí)追蹤

所有的實(shí)驗(yàn)室資料

病情加重病人情況穩(wěn)定

在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng)作為FOU隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第22頁(yè)/共47頁(yè)FUO病因分析第23頁(yè)/共47頁(yè)引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)

病因

疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染

感染性支原體、衣原體、螺旋體、

發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱第24頁(yè)/共47頁(yè)FUO病因構(gòu)成第25頁(yè)/共47頁(yè)病因診斷的分析（1）——感染性發(fā)熱結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第26頁(yè)/共47頁(yè)淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病因診斷的分析（2）——腫瘤陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第27頁(yè)/共47頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病病因診斷的分析（3）——結(jié)締組織疾病陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第28頁(yè)/共47頁(yè)肉芽腫性疾病（肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病因診斷的分析（4）——其他陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第29頁(yè)/共47頁(yè)病例一患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢進(jìn)”行脾切除術(shù)，同時(shí)結(jié)扎三條胃底靜脈。術(shù)后：出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.8℃。查腹水常規(guī)示細(xì)胞數(shù)2.7×109/L。單核細(xì)胞55％，多核細(xì)胞45％。血常規(guī)示白細(xì)胞9.07×109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等治療，療效欠佳。第30頁(yè)/共47頁(yè)體檢：神清，一般可，T39.6℃，貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，可見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（＋），移動(dòng)性濁音（＋），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度不規(guī)則強(qiáng)化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細(xì)胞數(shù)1.5×109/L，腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)示白細(xì)胞12.46×109/L，N83%。診斷：脾切除術(shù)后膈下膿腫。處理：去甲萬(wàn)古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋滅滴靈0.5BID，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治療一周，復(fù)查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉(zhuǎn)出院。第31頁(yè)/共47頁(yè)患者：女，20歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹，四肢關(guān)節(jié)酸痛一周”入院。臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)：患者體溫最高達(dá)40℃。伴明顯畏寒、寒戰(zhàn)。并反復(fù)出現(xiàn)皮疹，同時(shí)伴有四肢關(guān)節(jié)酸痛以及咽痛。查血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，N85%。三次血培養(yǎng)，均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血沉45mm/h，蛋白電泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等抗生素治療，療效欠佳。后改用甲基強(qiáng)的松龍30mgBID靜脈滴注。一周后，患者體溫下降至正常，皮疹消退，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強(qiáng)的松龍30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸減量，好轉(zhuǎn)出院。病例二診斷：變應(yīng)性亞?。⊿till’s?。┑?2頁(yè)/共47頁(yè)概述診斷fuo處理第33頁(yè)/共47頁(yè)FUO應(yīng)針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理和治療但是在病因未明時(shí)合理的處理十分重要第34頁(yè)/共47頁(yè)糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等）；濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)，延誤診斷，長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第35頁(yè)/共47頁(yè)抗菌藥物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽(yáng)性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第36頁(yè)/共47頁(yè)下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理發(fā)熱的處理原則陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第37頁(yè)/共47頁(yè)物理降溫可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003第38頁(yè)/共47頁(yè)正確和全面認(rèn)識(shí)解熱藥物第39頁(yè)/共47頁(yè)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥定義：