皮下注射低分子肝素的護理

皮下注射低分子肝素鈣的護理當(dāng)前1頁，總共29頁。學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)

1.注射低分子肝素鈣的方法重點2.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的原因分析3.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的處理方法當(dāng)前2頁，總共29頁。低分子肝素鈣(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素鈣,是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點,因此,在臨床上的應(yīng)用越來越廣。

當(dāng)前3頁，總共29頁。適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成當(dāng)前4頁，總共29頁。禁忌癥有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素鈣過敏有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者當(dāng)前5頁，總共29頁。目前臨床常用的低分子肝素鈣

（以下注射劑量以“AXaIU抗因子Xa活性國際單位IU”表示）

1、依諾肝素（克賽）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支

2、達肝素鈉（法安明）：5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支當(dāng)前6頁，總共29頁。常用的低分子肝素鈣用法血透時預(yù)防血凝塊形成立邁青每支含2500或5000抗Xa國際單位用時加注射用水1ml溶解每次透析開始時應(yīng)從血管通道動脈端注入5000抗Xa因子國際單位立邁青透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成立邁青每支含2500或5000抗Xa國際單位用時加注射用水1ml溶解手術(shù)前1-2小時皮下注射2500抗Xa國際單位手術(shù)后每天皮下注射2500抗Xa國際單位術(shù)后連用藥5天

腹壁皮下注射或遵醫(yī)囑注射用低分子量肝素鈣（立邁青）5000IU/支，不能用于肌肉注射。當(dāng)前7頁，總共29頁。用藥途徑及部位

途徑：

皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部當(dāng)前8頁，總共29頁。上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細血管豐富刺破后易形成深部血腫當(dāng)前9頁，總共29頁。腹部注射面積大皮下脂肪多毛細血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運動的影響當(dāng)前10頁，總共29頁。用藥前全面評估詳細詢問患者的過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長，易導(dǎo)致出血。同時注意藥物配伍，與水楊酸類藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑(右旋糖酐）等藥物使用時，通過藥物的交互作用，使抗凝作用增強增加出血危險性，應(yīng)檢查血小板計數(shù)嚴(yán)密觀察有無出血，血小板減少。當(dāng)前11頁，總共29頁。注射部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm。注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。當(dāng)前12頁，總共29頁。注射方法注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽當(dāng)前13頁，總共29頁。注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)一般為0.5～1cm無回血緩慢推注將推注桿推至注射器底部，注射時應(yīng)深入脂肪層，固定好針頭并全程始終保持皮膚褶皺狀態(tài)。（褶皺法能始終保持藥液均勻注入皮下組織）

當(dāng)前14頁，總共29頁。排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（<1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成。當(dāng)前15頁，總共29頁。注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3~10min?，力度以皮膚下陷1cm為度當(dāng)前16頁，總共29頁。

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。從而減少了發(fā)生皮下出血的機會。有文獻報道低分子肝素鈣皮下注射后局部壓迫時間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。當(dāng)前17頁，總共29頁。用藥后觀察

對用藥超過7d的患者應(yīng)加強觀察。護士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。當(dāng)前18頁，總共29頁。不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫當(dāng)前19頁，總共29頁。原因分析注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。當(dāng)前20頁，總共29頁。原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。當(dāng)前21頁，總共29頁。原因分析拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。當(dāng)前22頁，總共29頁。不良反應(yīng)的處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫當(dāng)前23頁，總共29頁。不良反應(yīng)的處理冷敷當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當(dāng)延長。在冷敷時注意防凍傷。當(dāng)前24頁，總共29頁。不良反應(yīng)的處理穿刺抽吸如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。當(dāng)前25頁，總共29頁。不良反應(yīng)的處理手術(shù)腹壁血腫當(dāng)前26頁，總共29頁。健康宣教

應(yīng)用低分子肝素鈣時，護士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。當(dāng)前27頁，總共29頁。操作要點操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進針確定無回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進針角度拔針