云南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接

云南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程附件（文本）附件1異地就醫(yī)備案個人告知書尊敬的參保人：為進一步提升異地就醫(yī)備案，精簡備案流程、備案手續(xù)，使參保人能更享受到更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更高效的經(jīng)辦服務(wù)，現(xiàn)將跨省異地就醫(yī)備案要求告知如下：一、辦理渠道。云南省辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，可通過撥打參保地電話咨詢辦理，或登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺、國家醫(yī)保備案微信小程序辦理備案手續(xù)，也可通過登錄“一部手機辦事通APP”、云南醫(yī)保服務(wù)公眾號、云南醫(yī)保微信小程序即時辦理；對需轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院診治的，可在省內(nèi)住院治療的醫(yī)院（醫(yī)院醫(yī)保辦）辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù)，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場即時辦理，也可以撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案服務(wù)電話辦理，或通過登錄云南醫(yī)保服務(wù)公眾號、云南醫(yī)保微信小程序即時辦理。二、備案要求。辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)時直接備案到就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)（地、市、盟或縣、區(qū)、旗等）。到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省、西藏自治區(qū)等省級統(tǒng)籌省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。三、備案材料。按國家醫(yī)保局備案小程序要求提供身份證等相關(guān)材料，填寫基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書。省內(nèi)異地就醫(yī)不需提供備案材料，需填寫基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個承諾書。四、溫馨提示（一）跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例，因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差。（二）省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行云南省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療服務(wù)設(shè)施項目，參保地醫(yī)保待遇。（三）未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。（四）備案電話。云南省各州、市、縣（市、區(qū)）備案電話可以在云南省醫(yī)療保障局公眾號或官方網(wǎng)站上查詢。云南省醫(yī)療保障局附件2基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書姓名性別聯(lián)系電話身份證件號碼參保地就醫(yī)地人員類別￡異地安置退休人員￡異地長期居住人員￡異地長期居住人員￡常駐異地工作人員￡臨時外出就醫(yī)人員￡異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員￡其他跨省臨時外出就醫(yī)人員參保地異地就醫(yī)備案告知書承諾事項：本人申請辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，已閱讀并知曉《備案告知書》所術(shù)內(nèi)容，同意遵守相關(guān)規(guī)定。因個人原因無法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理條件，所述信息真實、準確、完整、有效，愿意接受信息共享查詢核驗，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失和法律責任均由本人承擔。承諾人（簽名、指?。耗暝氯照f明本表由參保人員填寫，由醫(yī)保經(jīng)辦部門存檔。附件3-1____（州、市）城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：請你單位將XXXX年城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金萬元于XXXX年2月28日前撥付。付款明細清單如下：省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金付款明細表預(yù)付金年度：XXXX年付款方：XX州、市單位：萬元地區(qū)上年額度本年核定額度實際劃款額度123=2-1昆明曲靖玉溪昭通麗江楚雄紅河文山普洱……合計注：上年額度指部級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的上年度預(yù)付金額（含緊急調(diào)整額度）（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期：XXXX年XX月XX日附件3-2____（州、市）城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：你單位XXXX年城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金收款明細清單如下：省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金收款明細表預(yù)付金年度：XXXX年收款方：XX州、市單位：萬元地區(qū)金額昆明曲靖玉溪昭通麗江楚雄紅河文山普洱……合計（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期：XXXX年XX月XX日附件4____（州、市）城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：根據(jù)XX州、市的緊急調(diào)增申請，按照《云南省醫(yī)療保障局云南省財政廳關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕號）的規(guī)定，請你單位于XXXX年XX月XX日前，補充撥付XX州、市預(yù)付金XXXX萬元。（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期：XXXX年XX月XX日附件10-1____州、市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金付款通知書（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：請你單位將XXXX年XX月城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金及時撥付給就醫(yī)地。付款明細清單如下：城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金付款匯總表清算所屬月份：XXXX年XX月付款方：XX（州、市）單位：元（保留兩位小數(shù)）地區(qū)金額昆明曲靖玉溪昭通麗江楚雄紅河文山普洱……合計省級經(jīng)辦機構(gòu)簽章日期：XXXX年XX月XX日附件10-2____州、市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金收款通知書（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：你單位XXXX年XX月城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金收款明細清單如下：城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/離休干部跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金收款匯總表清算所屬月份：XXXX年XX月