腋神經(jīng)損傷介紹

腋神經(jīng)損傷

【概述】腋神經(jīng)與肱骨外科頸緊鄰，肩關節(jié)骨折脫位，特別是肱骨上端骨折可造成腋神經(jīng)損傷。機器傷、刀傷、槍彈傷、腋杖壓迫等亦可引起腋神經(jīng)損傷。

【解剖與解剖生理】腋神經(jīng)起自臂叢后束，由頸5、6神經(jīng)纖維組成，相當于喙突平面從后束上緣發(fā)出，在腋窩內位于腋動脈后方、肩胛下肌前面下行，與旋肱后動脈伴行一起通過四邊孔后，發(fā)出分支支配小圓肌，至三角肌后緣中點處，相當于肱骨外科頸平面，發(fā)出肌支進入三角肌并支配該肌，然后發(fā)出皮支即臂外側皮神經(jīng)支配三角肌區(qū)及臂外側上部皮膚感覺（圖1）。

圖1肩背部腋神經(jīng)行徑

【診斷要點】

診斷要點概述1．肩部外傷史。

2．三角肌麻痹、萎縮，方肩畸形，肩關節(jié)下垂半脫位，肩外展功能喪失。

3．三角肌表面皮膚感覺障礙。

4．電生理檢查，腋神經(jīng)動作電位消失，三角肌失神經(jīng)支配。

【治療概述】1．治療原則對于牽拉傷、撞擊傷或骨折脫位造成挫傷、擠壓傷，可采用非手術治療，觀察3個月，如無恢復應行手術探查。對于開放性斷裂傷應一期修復神經(jīng)。2．腋神經(jīng)修復術

（1）麻醉與體位全麻或臂叢麻醉，患者取平臥位或側臥位。（2）手術步驟

①切口

a．前方切口從鎖骨中點下緣開始，沿胸大肌與三角肌前間隙下行，過腋前皺襞后橫行向內后4~5cm。

b．后方切口在腋后皺襞上5cm處做平行于三角肌后緣到肱骨的斜行切口。

②顯露神經(jīng)

a．前方切口顯露神經(jīng)：切開皮膚及皮下組織，于胸大肌和三角肌之間顯露頭靜脈，將胸大肌向內牽開，頭靜脈和三角肌向外牽開，顯露胸小肌并切斷，在臂叢外側束及鎖骨下動脈后方可顯露腋神經(jīng)（圖2）。

b．后方切口顯露神經(jīng)：切開皮膚、皮下組織，顯露三角肌后緣及小圓肌外下緣，將三角肌及小圓肌牽開后，即顯露出四邊孔及其中的腋神經(jīng)及旋肱后動脈。

③修復神經(jīng)根據(jù)其損傷情況采用神經(jīng)松解、神經(jīng)縫合、神經(jīng)移植或肋間神經(jīng)移位術。

④石膏固定術后患肢貼胸石膏固定4~6周后，拆除石膏進行功能訓練。術后應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、理療、體療等。圖2腋神經(jīng)顯露

A.前路切口；B.后路切口；C.顯露頭靜脈；D.顯露胸小??；E.顯露腋神經(jīng)；F.顯露旋肱后血管及腋神經(jīng)3．肩外展功能重建

腋神經(jīng)損傷修復后功能恢復不良或缺乏修復條件，均可出現(xiàn)肩外展功能障礙，對此應行肩外展功能重建。一般可選用斜方肌、胸大肌、背闊肌移位重建肩外展功能。如合并肩關節(jié)病變或肩關節(jié)周圍肌肉嚴重麻痹也可選用肩關節(jié)融合術。（1）斜方肌移位重建肩外展功能有三種方法可供選擇，即Bateman法、Saha法和Mayer法。①Bateman法：其原理是用斜方肌移位來修復三角肌的功能。該方法是將斜方肌連同肩峰和肩胛岡止點處的截骨片，用螺絲釘固定于肱骨大結節(jié)處。手術主要步驟：

a．沿斜方肌在鎖骨、肩峰和肩胛岡止點處做U形切口，并于肩峰至三角肌中部做一7~8cm長的垂直切口（圖3A）。

b．掀起U形皮瓣，顯露斜方肌及其鎖骨、肩峰和肩胛岡止點。在肩峰和肩胛岡止點處做斜形截骨，向上分離斜方?。▓D3B）。

c．分離垂直切口，顯露三角肌，將三角肌于鎖骨、肩峰、肩胛岡止點處橫形切斷，并垂直切開三角肌，將三角肌分成兩半。翻開三角肌，顯露肱骨大結節(jié)，并于大結節(jié)處鑿一粗糙面（圖3C）。

d．將肩關節(jié)保持于外展90°位，然后用2或3枚螺絲釘將斜方肌上的截骨片固定在肱骨大結節(jié)上（圖3D）。

e．將劈開的三角肌覆蓋于斜方肌表面并縫合數(shù)針固定。

f．術后以肩“人”字石膏或肩外展支架將肩關節(jié)固定于外展90°、前屈20°位，8~12周后去除固定，進行肩關節(jié)功能鍛煉。圖3Bateman法斜方肌移位重建肩外展功能

A.切口；B.在斜方肌肩峰和肩胛岡止點處截骨；C.切斷三角肌起點并縱形切開三角肌，于肱骨大結節(jié)處鑿一粗糙面；D.將斜方肌上的截骨片固定在大結節(jié)上②Saha法：與Beteman法近似，所不同的是將斜方肌附著的鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡及肩鎖關節(jié)一起切下移位，剝離、顯露肱骨近端外側面并鑿成粗糙面，將肩關節(jié)外展45°、旋轉中位，用2枚螺絲釘將移位肌肉骨片固定于肱骨近端外側面。術后用肩“人”字石膏將肩關節(jié)固定于上述位置，8~10周后去除固定，進行肩關節(jié)功能訓練。③Mayer法：也是用斜方肌修復三角肌功能，但先將斜方肌止點游離，然后用游離的闊筋膜延長斜方肌，最后將筋膜遠端縫合固定于三角肌止點處。手術主要步驟：

a．切口及斜方肌顯露同上法（圖4）。

b．將斜方肌自鎖骨、肩峰、肩胛岡止點處游離（圖4B）。

c．分離肩外側垂直切口，顯露整塊三角肌，于三角肌止點處鑿一3cm×1.5cm骨槽，骨槽遠側鉆兩個骨洞（圖4C）。

d．切取同側8~10cm寬，20cm長的闊筋膜。

e．將切取的闊筋膜包裹并縫合于斜方肌表面（圖4D）。

f．置肩外展135°、前屈20°位，將包裹闊筋膜的斜方肌覆蓋于三角肌上并將筋膜邊緣縫于三角肌的前后緣，然后將筋膜遠端用拉出鋼絲或粗絲線“8”字縫合，最后將鋼絲或粗絲線穿過骨槽由遠端兩個小孔穿出，筋膜遠端塞入骨槽，拉緊鋼絲或粗絲線打結固定（圖4E）。

g．術后處理：同Bateman法。圖4Mayer法斜方肌移位重建肩外展功能

A.切口；B.顯露斜方肌并切斷止點游離；C.顯露三角肌，于止點處鑿一骨槽，骨槽遠側鉆兩個骨洞；D.將切取的闊筋膜包裹縫合于斜方肌表面；E.置肩外展135°、前屈20°位，將斜方肌移位于三角肌處（2）胸大肌移位重建肩外展功能

此手術是將胸大肌起點向上移位，止點原位不動從而達到肩外展的目的，初始是將胸大肌移位到鎖骨和肩峰。此后Schottstaedt等加以改進，將胸大肌起始腱與顱骨枕后部及頸椎項韌帶等處縫合，用胸大肌代替三角肌前中部的作用。其手術要點：

①于胸前沿胸大肌起始部做C形切口，將胸大肌的整個肌提起切下并游離該肌。

②于枕后至頸椎棘突做一縱切口，向移位的胸大肌一側做皮下游離成一寬大的皮下隧道。

③將胸大肌上下顛倒穿過隧道，使下面的胸肋部肌起越過肩胛骨，盡量靠近頸后中線，并將其與枕后部肌腱及項韌帶牢固縫合，肌肉止點保持原位。該肌向上翻轉的下腋緣要越過三角肌中線（圖5）。

④術后用肩“人”字石膏或肩外展支架固定于肩外展90°、前屈30°位。術后4周去除石膏固定，在外展支架托扶下進行肩關節(jié)功能訓練，6周后去除支架進行肩外展訓練。

圖5胸大肌移位重建肩外展功能（3）背闊肌移位重建肩外展功能

手術要點：

①自腋后至腰2棘突與背闊肌外緣連線中點做一S形切口，腋后線向下做Z形切口（圖6A），顯露背闊肌，切斷其起點及止點，保留胸背神經(jīng)及胸背動靜脈蒂。

②于肩部做Y形切口，前至鎖骨中線，后至肩胛岡，上臂至三角肌止點下5cm處（圖6A）。

③自腋下切口至肩部切口做皮下隧道，將背闊肌由大圓肌深面拉至肩部切口，背闊肌止點腱縫合固定在三角肌結節(jié)下方