2021年口腔種植專用病歷

**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07口腔種植專用病歷歐陽光明(2021.03.07)種植編號:X線號:姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機：1.全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng)病、血液病、風濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經(jīng)常飲酒是/否.什么原因?qū)е卵廊笔В糊x齒/牙周病/外傷/…最近一次拔牙距今 ()個月曾否作義齒修復是/否.選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫弋)希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)音簽字：時間：檢查記錄姓名： 病案號： 日期:口腔檢查：咬頜情況：正常頜：深覆頜:切頜：反頜： 開頜——深覆蓋： 曾修復的種類：部分活動義齒口固定義齒□全口義齒口未修復口牙周情況：牙周病口牙齦炎口牙周炎口牙缺失： 齲齒： 殘根：牙松動：I01101110牙缺失的原因：先天缺失口 齲病口牙周病口 外傷匚腫瘤或囊腫口原因不明口牙缺失的時間：年月放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數(shù)量和植入部位:手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫(yī)師簽名：

種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：□即刻 □延期周種植體系統(tǒng)：Dentis種植系統(tǒng)（韓國）種植體序號：□無 □有種植體長度：mm 種植體直徑：mm種植體形態(tài)：□非螺紋柱狀——HA涂層、TPS涂層□螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固（植入時有較大阻力）穩(wěn)固（植入時阻力較?。┎粔蚍€(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：□無□有（部位）種植體肩與骨緣關系口唇側（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）口舌側（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□近中（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）骨密度：口良好□一般 □疏松骨量：①近遠中向②唇舌向③切齦向骨軸線：口可用（垂直）□臨界（輕微傾斜）□不可用（嚴重傾輕微□曲面斷層片輕微□曲面斷層片是嚴重肌肉附麗：□無X線檢查：口牙片術前照片：□否研究模型編號：缺隙近遠中向距離：mm頜齦向距離：mm手術模板：口無術前牙周潔治療：□是□否典型手術病例：□是□否局麻藥物：口普魯卡因+腎上腺素口普魯卡因**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07□阿替卡因□利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：mm切口方法：口嵴頂直線切口 口角形切口（頂、腭）□梯形術后用藥：□抗菌素□漱口藥術后拍片：□無口牙片口曲斷片手術照片：口無□有手術醫(yī)師： 手術日期：治療計劃：術前談話：I期手術報告姓名：手術日期：手術者助手：手術觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術中穩(wěn)定性：**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07術后并發(fā)癥□麻木□感染□血腫□過敏反應口水腫□傷口不愈術后拆線（植入術后天）□粘膜愈合良好□覆蓋螺帽——暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人:II期手術報告姓名：日期：手術者助手：

種植義齒修復治療記錄患者姓名：種植編負責醫(yī)師：負責技師

口腔頜面種植復診記錄期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名

種植治療同意書我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應配合醫(yī)生完成整個治療程序。醫(yī)生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫(yī)生實施種植治療。當種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中由于新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃。醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保