陰道鏡的臨床應(yīng)用

關(guān)于陰道鏡的臨床應(yīng)用第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡檢查陰道鏡檢查：

就是將宮頸、陰道和外陰的黏膜放大一定的倍數(shù)，在光源的照射下，觀察肉眼所看不到的上皮和血管變化。第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡的歷史1925年德國HansHinselmann發(fā)明了陰道鏡，利用雙目顯微鏡觀察宮頸的原始“陰道鏡”。Leitz制造了直立式、可移動(dòng)的光學(xué)陰道鏡40年代，細(xì)胞涂片巴氏染色診斷學(xué)的誕生，動(dòng)搖了人們對(duì)陰道鏡的態(tài)度。50年代由于有學(xué)者報(bào)道細(xì)胞學(xué)假陰性率較高，而陰道鏡則偏低，兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)越性越來越被婦產(chǎn)科臨床工作者不斷認(rèn)識(shí)。60年代，陰道鏡才在全世界廣泛應(yīng)用。70年代陰道鏡與錄象機(jī)結(jié)合可以對(duì)病變進(jìn)行追蹤及預(yù)后估計(jì)。1993年美國威龍公司首先推出第1臺(tái)電子陰道鏡，從此陰道鏡進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理時(shí)代。20世紀(jì)末各種品牌的電子陰道鏡如雨后春筍般遍布全國各地。第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡的使用價(jià)值

優(yōu)點(diǎn)：a.診斷早期宮頸癌、辨別腫瘤與炎癥

b.在治療上有指導(dǎo)意義，特別是對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療，能提示病變位置和范圍。

c.陰道鏡對(duì)宮頸良性病變的估計(jì)和治療也有價(jià)值。

d.陰道鏡照像或計(jì)算機(jī)圖象儲(chǔ)存對(duì)宮頸病變的追蹤觀察非常重要。

e.對(duì)HPV和亞HPV感染與癌前病變及宮頸癌發(fā)生的關(guān)系方面進(jìn)行研究缺點(diǎn)：不能看到子宮頸管內(nèi)的病變，特別是絕經(jīng)后婦女宮頸萎縮、磷柱交界縮到頸管內(nèi)的患者。

第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡檢查的適應(yīng)癥巴氏II級(jí)及以上或TBS回報(bào)有非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）或以上者肉眼觀察可疑或病史可疑者陰道和外陰病變：上皮內(nèi)瘤樣變、尖銳濕疣等宮頸錐切前確定病變范圍為了某種特定的題目對(duì)某種人群作普查，如：對(duì)HPV感染者等有條件者可在首診時(shí)常規(guī)作陰道鏡，再行細(xì)胞涂片，兩者相互參照以減少漏診第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日檢查方法及注意事項(xiàng)1、陰道鏡檢查前2-3天禁性交，不作婦科檢查，急性宮頸炎及陰道炎先作適當(dāng)治療。2、放置窺器時(shí)避免損傷宮頸表皮。3、肉眼觀察：宮頸形態(tài)、顏色、有無裂傷、有無白斑、分泌物的性質(zhì)。4、紗布球輕輕拭去粘液，調(diào)節(jié)焦距。5、用蘸透3%醋酸的棉球浸濕宮頸，15-20s后拭去粘液，觀察宮頸，有些顏色的變化需等待1-2分鐘后才完全出現(xiàn)，時(shí)間太短，易遺漏顏色的改變，甚至誤診。6、碘試驗(yàn)對(duì)良性疾病的識(shí)別及轉(zhuǎn)化區(qū)的病變邊界的劃定有重要作用。7、綠色濾鏡對(duì)血管的改變可獲得清晰的圖像。第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡診斷學(xué)第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡圖像的基本構(gòu)成（一）顏色及色調(diào)（二）表面構(gòu)型（三）邊界（四）血管第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（一）顏色及透明度正常上皮一般透明度較好，呈粉紅色萎縮的鱗狀上皮上皮薄、不含糖原，基質(zhì)血管少而呈灰紅色

上皮的顏色及透明度與基質(zhì)的血管上皮的厚度、細(xì)胞的密度、分化及角化程度有關(guān)。第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日柱狀上皮只含一層細(xì)胞而高度透明，呈深紅色不正常上皮透明度降低，基質(zhì)中的細(xì)胞浸潤使基質(zhì)的紅色蒙上灰白、污濁或黃色第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日CIN上皮：因細(xì)胞密聚、核染色質(zhì)多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深紅、灰紅。早期浸潤癌：血管豐富呈紅色，有時(shí)癌上皮呈大塊狀增生，基質(zhì)破壞，腫瘤呈黃紅色，膠東狀或熟肉樣第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日醋酸試驗(yàn)

正常鱗狀上皮——無變化柱狀上皮——呈小葡萄狀化生上皮及非典型上皮——均有不同的腫脹，血管收縮，上皮變白。

病變?cè)街?，白色越凝重。浸潤癌——呈豬油狀，渾濁度隨病變加重而增加。第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日涂醋酸前涂醋酸后第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日碘試驗(yàn)

鱗狀上皮細(xì)胞：因含糖原，出現(xiàn)深棕色稱“碘試驗(yàn)陽性”。柱狀上皮未成熟的化生上皮因不含糖原，均為“碘試驗(yàn)陰性”。角化上皮非典型上皮HPV感染：芥末黃第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日涂碘前涂碘后第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（二）表面構(gòu)型三種因素：上皮表面的形態(tài)不同上皮所處的平面上皮的厚度原始鱗狀上皮——表面光滑，基質(zhì)乳突很平柱狀上皮——基質(zhì)乳突伸長使表面呈顆粒狀化生上皮——薄于鱗狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)——納氏囊腫使表面凹凸不平HPV感染——形成乳突狀或鞋釘狀突起CIN或浸潤癌——增生、易脫落、菜花狀不規(guī)則的突起或潰瘍第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（三）邊界陰道鏡下各圖像之間有分界線，加醋酸或碘溶液后分界更加清晰CIN上皮——邊界非常清晰，CIN越嚴(yán)重、邊界越清晰炎癥——邊界不清楚。第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（四）血管——正常血管宮頸終末血管是構(gòu)成陰道鏡圖像的重要部分，只有終末血管上升至上皮表層或被推向表層時(shí)，陰道鏡下血管才清楚。正常鱗狀上皮：基質(zhì)血管——呈網(wǎng)狀或蜘蛛狀，不可見終末血管——呈網(wǎng)狀或發(fā)夾狀，可見柱狀上皮：基質(zhì)血管——樹枝狀，末端形成血管襻進(jìn)入乳突，隱約可見在正常轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)：位于深部的納氏囊腫增長到很大時(shí)常將基質(zhì)的樹枝血管推向表面。第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（四）血管——異常血管異常血管分為：點(diǎn)狀血管、鑲嵌狀血管及異型血管點(diǎn)狀血管：基質(zhì)乳突中終末血管擴(kuò)大伸向表面，呈點(diǎn)狀鑲嵌狀血管：基質(zhì)中的血管呈“籃子狀”包繞上皮塊，血管上部與表面平行，呈鑲嵌狀。異型血管：血管怒張，自下而上在不同平面紊亂分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，數(shù)量不多，

分枝少，血管間距離增大，有不規(guī)則收縮、急轉(zhuǎn)彎或突然終斷。常伴有出血。第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日點(diǎn)狀血管鑲嵌第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日（四）血管——異常血管異常血管分為：點(diǎn)狀血管、鑲嵌狀血管及異型血管點(diǎn)狀血管：基質(zhì)乳突中終末血管擴(kuò)大伸向表面，呈點(diǎn)狀鑲嵌狀血管：基質(zhì)中的血管呈“籃子狀”包繞上皮塊，血管上部與表面平行，呈鑲嵌狀。異型血管：血管怒張，自下而上在不同平面紊亂分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，數(shù)量不多，

分枝少，血管間距離增大，有不規(guī)則收縮、急轉(zhuǎn)彎或突然終斷。常伴有出血。第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日分枝少，血管間距離增大，急轉(zhuǎn)彎或突然終斷第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日粗點(diǎn)狀血管和粗鑲嵌——CIN及原位癌細(xì)點(diǎn)狀血管和細(xì)鑲嵌——炎癥、HPV亞臨床感染、(特別是位于轉(zhuǎn)化區(qū)外）治療后反應(yīng)管徑粗大、形態(tài)扭曲、高度不規(guī)則，血管間距增大者有重要臨床意義

——血管變異程度越大，上皮的非典型性越重。第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡圖像的基本構(gòu)成（一）顏色及色調(diào)（二）表面構(gòu)型

——形態(tài)、平面、厚度（三）邊界（四）血管第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日陰道鏡名詞正常陰道鏡圖像：原始鱗狀上皮柱狀上皮正常轉(zhuǎn)化區(qū)不正常陰道鏡圖像：醋酸白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管、白斑、異性血管等陰道鏡圖像不滿意：鱗柱狀上皮交界看不清雜類：炎癥改變、萎縮改變、糜爛、濕疣、乳頭狀瘤等第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日正常陰道鏡名詞原始鱗狀上皮：為光滑、粉紅色和無特殊形態(tài)的上皮柱狀上皮：為單層分泌黏液的高柱狀上皮，其上端連接子宮內(nèi)膜，下端達(dá)原始鱗狀上皮或化生上皮。在醋酸作用下呈現(xiàn)出典型“葡萄狀”改變。正常轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）：原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部之間的區(qū)域。其內(nèi)有由化生上皮環(huán)繞的柱狀上皮小島、腺體開口及納氏囊腫。第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日正常轉(zhuǎn)化區(qū)原始鱗-柱交接部：

胎兒期，來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰而形成；

青春期后，在雌激素作用下，宮頸管黏膜組織外翻（假性糜爛），導(dǎo)致原始鱗柱交接部外移。

生理鱗-柱交接部：在陰道酸性環(huán)境或致病菌的作用下，宮頸陰道部外翻的柱狀上皮被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部化生上皮：指柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮，在化生初期細(xì)胞層數(shù)少，不含糖原，呈深紅色；化生上皮逐漸成熟時(shí)，上皮層數(shù)增多，逐漸含糖原而呈不同程度的粉紅色。第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日化生上皮生理鱗柱交界柱狀上皮納氏囊腫原始鱗狀上皮

原始鱗柱交界正常轉(zhuǎn)化區(qū)腺體開口柱狀上皮小島第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日正常宮頸柱狀上皮鮮紅色，圍繞宮頸形成一圈，鱗狀上皮淺紅色，加醋酸后鱗柱狀上皮交界呈一條白線，下唇右側(cè)有3個(gè)柱狀上皮小島，表示已開始化生。第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日不正常陰道鏡名詞一、醋酸白色上皮：涂抹醋酸后出現(xiàn)的白色斑塊邊界清楚，不高出周圍組織，呈灰白或白色

厚的白色上皮顏色越白、透明度越差，或高出周圍上皮者非典型性越重，切片多為非典型增生或原位癌第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)加醋酸后上唇外周有一大塊白色上皮，邊界清楚，尖端指向?qū)m頸口，內(nèi)界與柱狀上皮相連，表面光滑，不高出周圍組織。涂片II級(jí)，病理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生化生。第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日白色上皮加醋酸后上唇出現(xiàn)兩塊白色上皮，偏右的一塊厚且邊界清楚，特別白，提示此種病變有重要性，左側(cè)的白色上皮不規(guī)則，有多個(gè)腺體開口。病理切片為宮頸鱗狀上皮增生活躍，非典型增生II-III級(jí)第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日二、白斑：

局灶性，隆起的白斑，涂醋酸前即可見?？晌挥谵D(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，也可以在轉(zhuǎn)化區(qū)外。

當(dāng)其附近有鑲嵌和點(diǎn)狀血管時(shí)有重要性

第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日厚的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)絕經(jīng)后之婦女，宮頸口周圍有數(shù)塊白斑，表面光滑，邊界清楚，下方有較多之反光點(diǎn)。陰道涂片I級(jí)，病理切片為慢性宮頸炎。第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日三、鑲嵌：細(xì)鑲嵌：由細(xì)小點(diǎn)狀血管排列而成或由彎曲的血管圍繞腺體構(gòu)成，其邊界不清，多為炎癥。粗鑲嵌：血管粗大變形，鑲嵌較規(guī)則，血管間距增大，基底深紅加醋酸后上皮腫脹突出于表面，邊界清楚，醋酸反映一分鐘后才慢慢變白并隨時(shí)間延長而更顯著，細(xì)鑲嵌無此表現(xiàn)。

粗鑲嵌為原位癌的三聯(lián)征（白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌）之一第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日四、點(diǎn)狀血管細(xì)點(diǎn)狀：

細(xì)微的紅色小點(diǎn)位于紅色或灰白的基底上比較密集，與細(xì)鑲嵌共存，加醋酸后邊界可見病理切片常為：輕度非典型增生或炎癥粗點(diǎn)狀

血管呈粗點(diǎn)狀，間距增寬加醋酸后基底發(fā)白，邊界清楚高倍鏡下終末血管扭曲擴(kuò)張似絨球或雀巢病理切片常為：重度非典型增生或原位癌

第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日細(xì)點(diǎn)狀血管

滴蟲陰道炎，鱗狀上皮中，發(fā)夾狀血管嵴部擴(kuò)張，呈細(xì)點(diǎn)狀血管。彌漫分布，邊界不清第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日粗點(diǎn)狀血管

綠色濾鏡下點(diǎn)狀血管粗大，血管間距增寬，因血管高度接近表皮，極易出血。病理切片為鱗狀上皮細(xì)胞癌。第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日五、異型血管指血管的管徑、形態(tài)、走向及相互間的關(guān)系均高度不規(guī)則。

a.血管間的距離明顯增大，有大片無血管區(qū)

b.有的很長一段無分支

c.多數(shù)有急彎、終末部分呈螺旋狀

d.有不規(guī)則的收縮及擴(kuò)張，常出現(xiàn)突然中斷異型血管是浸潤癌的標(biāo)志第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日異型血管下唇突出，可見粗的、不規(guī)則的血管。上唇可見白色上皮。第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個(gè)小菜花或雞冠狀

2）陰道鏡下見其內(nèi)血管攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大

3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團(tuán)塊

2）陰道鏡下血管隱約可見

3）加醋酸后變白，血管消失，周圍粘膜正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日宮頸急性炎癥由于血管擴(kuò)張、充血，整個(gè)宮頸顯得較紅，下唇正中鮮紅色，血管粗大，排列紊亂。第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日滴蟲宮頸陰道炎鱗狀上皮表面有彌漫分布充血的細(xì)點(diǎn)狀血管，呈“草莓樣”第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個(gè)小菜花或雞冠狀

2）陰道鏡下見其內(nèi)血管攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大

3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團(tuán)塊

2）陰道鏡下血管隱約可見

3）加醋酸后變白，血管消失，周圍粘膜正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日宮頸濕疣宮頸上唇可見一小片病變，陰道鏡下向外凸出，呈疣狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大的血管袢，病變邊界清楚，應(yīng)與柱狀上皮鑒別。病理切片為宮頸濕疣。第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個(gè)小菜花或雞冠狀

2）陰道鏡下見其內(nèi)血管攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大

3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團(tuán)塊

2）陰道鏡下血管隱約可見

3）加醋酸后變白，周圍粘膜正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日宮頸乳頭瘤宮頸口位于上方，下唇左側(cè)見一長條白色疣狀突起，向外伸延再返轉(zhuǎn)向下，病變顏色白而發(fā)亮，邊界清楚，由一支支的乳頭排列組成，其內(nèi)可見血管袢。第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日宮頸乳頭瘤宮頸下唇有突出的紅色病變第67頁，共74頁，2023年，2月20日，星期日宮頸乳頭瘤加醋酸后顯示一大片白色病變，由多個(gè)粗大的、梭形的、乳頭狀瘤構(gòu)成，邊界清楚，白色突出。病理切片為乳頭狀瘤，鱗狀上皮增生活躍。第68