成組計劃清單的應(yīng)用清單

中華護理學會香港危重病護士協(xié)會危重病護理文憑課程成組計劃（科研選題）心肌梗死患者急性期危險因素護理評估表小組成員：劉春雪解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護室（組長）楊清蘭貴州省貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科甘家琴貴州省貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科日期2007-7-13

內(nèi)容：1．課題研究的意義32．國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與存在問題53．課題研究的主要內(nèi)容及預期目標154．技術(shù)路線165．可行性分析206．研究項目的特色及預期結(jié)果21

1.課題研究的意義心肌梗死患者急性期發(fā)生的并發(fā)癥具有突發(fā)性、惡性預后、及時處理后患者生存質(zhì)量高等特點。搶救成功對患者、家屬和社會的意義重大。自20世紀90年代，心血管疾病已經(jīng)逐漸成為我國城鄉(xiāng)居民的第一位死因。目前已占總死亡人數(shù)的近40%[1]。據(jù)不完全資料統(tǒng)計，我國每年新發(fā)冠心病事件約130萬次。高偉、王士雯[2]對北京西部地區(qū)1995年到2002年的1778例急性心肌梗死患者進行流行病學統(tǒng)計分析認為：7年間急性心肌梗死發(fā)生率翻了一番。其中，青年（40歲以下）患者的急性心肌梗死發(fā)生率有上升的趨勢，急性心肌梗死出現(xiàn)了低齡化趨勢。報道中，年齡最小的急性心肌梗死患者僅16歲。有研究認為[3]，從急性心肌梗死中存活下來的青年患者中有77.3%可以活到16年。一項大樣本長期追蹤研究16年的結(jié)果提示，青年患者96%能恢復工作，78%可回到原先的工作崗位。有研究表明[4]，90%的急性心肌梗死患者死于發(fā)病后1周內(nèi)。位于臨床一線的護理人員正確地評判患者危險因素，合理地給予早期護理干預，及早預防急性心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生對救治急性心肌梗死起到非常重要的作用。目前,護理人員對心肌梗死并發(fā)癥的預測停留在憑借個人臨床經(jīng)驗的層面上。建立在此基礎(chǔ)上的預見性護理受護理人員的臨床經(jīng)驗、理論沉淀和個人思維方式等因素的影響，很難保證護理質(zhì)量的均一性。因此，我們希望通過結(jié)合臨床實踐和病理生理知識對心肌梗死急性期并發(fā)癥和危險因素進行重新評價，為臨床護理工作提供一個全面、系統(tǒng)、便于臨床護士掌握和運用的危險因素護理評估表。變經(jīng)驗性護理為程序化護理。提高急性心肌梗死患者的護理質(zhì)量。

2．國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與存在問題急性心肌梗死的危險因素涉及到患者在住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、患者的預后和康復等多個領(lǐng)域。因此，深受國內(nèi)外各界學者的廣泛關(guān)注。對此，醫(yī)學領(lǐng)域研究成果很多，主要有PEEL分級、TIMI分級、CADILLAC分級等。運用腦鈉肽等監(jiān)測指標對患者預后進行評估的方法尚在研究之中。護理領(lǐng)域目前運用的只有風險指數(shù)評估法。運用心肌梗死急性期危險因素護理評估表對患者進行全面的評估護理，國內(nèi)外尚無報道。一、醫(yī)療評估方法1、PEEL分級1962年，Peel氏分析了各種因素對急性心肌梗死預后的影響，從中選出6組影響因素，設(shè)計了一套預后指數(shù)。他指出該指數(shù)越大，患者預后越差。項目評分男（歲）≤54055-59160-642>653女（歲）≤642>643既往史有心肌梗死6其他血管疾病或勞累性呼吸困難3僅心絞痛1無心血管疾病0休克無0輕度：發(fā)病時有一過性休克1中度：入院時仍有休克但休息或安靜下消失5重度：持續(xù)存在休克7心力衰竭無0肺底有少量濕羅音1至少有1種情況：氣喘、急性肺水腫、端坐呼吸呼吸困難、奔馬律、肝大、水腫或頸靜脈怒張4心電圖正常QRS波、僅S-T改變或T波改變1QR綜合波3QS綜合波或束支阻滯4心率竇性心律0至少有以下1項：房顫、房撲、陣發(fā)性心動過速單純持續(xù)性心動過速（110次/分）交界性心律或傳導阻滯4特點：該指數(shù)共分為6組數(shù)據(jù)，涉及多項與患者有關(guān)的生理指標和生命體征，直觀、全面。陳秋雄、李光紹[5]等在80年代應(yīng)用該指數(shù)對80例患者進行測試得出結(jié)論認為，患者在28天死亡率與標準死亡率呈良好相關(guān)性。不難看出，該指數(shù)將休克放在危險因素的首位，最高分值為7分，休克組總分值13分。這一分值明顯高于其他組平均總分值—5.6分。休克組分值明顯高于其他組分值的原因與該評分系統(tǒng)產(chǎn)生年代的醫(yī)療狀況密切相關(guān)。據(jù)Norris[6]報道，20世紀60年代末期，死于心律失常的急性心肌梗死患者占52%，死于心功能衰竭的急性心肌梗死患者占41%。70年代末期，由于冠心病監(jiān)護病房的廣泛建立，死于心功能衰竭的患者上升到62%。國內(nèi)20世紀80年代上海地區(qū)報道[7]心源性休克占急性心肌梗死死亡原因的43.1%，北京地區(qū)占24.8%。，因此，在心肌梗死合并心源性休克死亡率的高年代，該評分系統(tǒng)的相關(guān)性良好。20世紀90年代，隨著早期再灌注聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克手段的日趨成熟，急性心肌梗死后心源性休克的死亡率從80-100%下降到45%左右[8]。因此，休克作為心肌梗死并發(fā)癥的危險因素在評分中的地位有待重新評價。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，急性心肌梗死病理生理研究的不斷深入，PEEL分級中的一些項目是否應(yīng)該給予細化？例如，急性前壁心肌梗死后出現(xiàn)房室傳導阻滯、下壁合并右室梗死后出現(xiàn)房室傳導阻滯患者的預后明顯差于單純下壁梗死后傳導阻滯的患者。QRS波的漸進性增寬是心臟終末期的暗示，R波高度下降預示著患者有梗死延展，這些是否應(yīng)在危險分級中給予評價？這些都有待臨床資料的證實。2、TIMI分級隨著再灌注治療的廣泛應(yīng)用，用于評判急性心肌梗死后溶栓患者預后的TIMI評分產(chǎn)生了。目前該評分廣泛應(yīng)用于臨床。TIMI危險積分項目評分年齡≥65歲1至少有3項冠心病危險因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）1既往冠脈造影證實有冠脈狹窄≥50%1就診時心電圖ST段移位1最近24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作1過去7d內(nèi)使用過阿司匹林1血清心肌標志物升高。1合計7特點：TIMI危險積分與冠脈狹窄程度[9]、病變范圍、病變性質(zhì)均呈良好的正相關(guān)。TIMI危險積分越高，冠脈狹窄程度越重、病變范圍越廣、病變性質(zhì)越差。提示TIMI危險積分可以間接反應(yīng)冠脈病變嚴重程度。同時，TIMI危險積分的高低還可以提示CAD患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）危險性的大小，也可以提示ACS患者發(fā)生AMI危險性的大小，但它不能區(qū)分患者是NSTEMI或STEMI。TIMI對14d的預測準確性優(yōu)于30d。說明TIMI危險積分還主要適用于AMI病人急性期的病情評價和預后預測。但是，不論是14d，還是30d，TIMI危險積分對病人預后預測的病死率、心臟事件發(fā)生率的分辨度(AUROCC)的準確性均未超過0.80以上，說明其預測效能還不是最滿意的。3、CADILLAC危險積分Halkin等于2005年1月在總結(jié)分析CADILLAC（Thecontrolledabciximabanddeviceinvestigationtolowerlateangioplastycomplicationstrail）（2082例）和Sent-PAMI（theSent-Primaryangioplastyinmyocardialinfatctiontrail）（900例）這兩個大型PCI相關(guān)的實驗數(shù)據(jù)庫的患者資料后，經(jīng)過Logistic回歸分析，對30余項危險因素進行篩選，提出的一個含有7項與患者術(shù)后30天和1年病死危險性密切相關(guān)的危險評分方法，每個危險因素賦予一定的分值?？偡?8分，0~2分為低危；3~5分為中度危險，≥6分為高危。CADILLAC危險積分項目評分年齡≥65歲2心功能Killip分級2、3級3左心室射血分數(shù)小于40%4貧血2腎功能不全3血管3級病變2急性心肌梗死溶栓治療后再通TIMI分級0-2級2合計18特點：CADILLAC危險評分對AMI患者病后14d和30d均有較好的臨床預測效能[9]，AUROCC均大于0.80以上。而14d和30d之間進行比較，差異無顯著性。CADILLAC危險積分有較好的Hosmer-Lemshow擬合優(yōu)度檢驗吻合度和較高AUROCC，是目前再血管化治療后評價患者預后的一種新的危險評價方法。上述兩種方法均涉及血管病變、溶栓治療后再通的TIMI分級，因此對沒有進行造影檢查的患者的評價信度有待證明。另一方面，上述兩種評分的著眼點分別為梗死后14天、28天，患者住院1周內(nèi)的效度沒有明確的評價。如果使用上述兩評分方法，臨床護理工作獲得有關(guān)信息的時間就會有滯后的弱點。4、腦鈉肽(BNP)腦鈉肽(BNP)是一種由32個氨基酸殘基構(gòu)成的多肽,主要由心室肌細胞分泌,反映心室壓力與容量負荷的變化,并具有利鈉、利尿、擴血管的作用。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與BNP來源于同一前體NT-proBNP,在分泌過程中被水解酶裂解為2個片段,即BNP與NT-proBNP,故不僅BNP的濃度能反映心臟病變的嚴重程度,其無活性的產(chǎn)物NT-proBNP也有同樣效果。NT-proBNP的生物半衰期長,血漿濃度比BNP更高、更穩(wěn)定,更適用于臨床檢測。但腦鈉肽與冠心病、急性心肌梗死的關(guān)系尚在研究之中。二、可用于護理工作的評估1、風險指數(shù)測評風險指數(shù)=[HR×(年齡/10)2]/SBP。資料顯示[10-11],風險指數(shù)≤30的AMI病人入院后急性左心衰發(fā)生率和病死率高于風險指數(shù)>30的AMI患者。運用該指數(shù)能及時發(fā)現(xiàn)急性左心衰從而達到降低病死率的目的。是一項簡單、直觀的評價指標。但對于急性心肌梗死合并心律失常等原因?qū)е碌乃劳?，其指導意義有待商榷。2、其他評估方法為了幫助護理人員及時、準確、有重點的監(jiān)護和采取預見性的護理措施，減少惡性心律失常、心源性休克、再梗塞、急性心力衰竭等導致的急性心肌梗死患者的死亡。朱大喬、周秀華、方平[12]等通過對一組患者的既往史、Killip分級、低血壓狀態(tài)、束支傳導阻滯、血糖、心肌酶、藥物治療、溶栓治療等方面進行了急性心肌梗死危險因子的分析。但對急性心肌梗死患者有重要影響意義的一些項目（如：患者的焦慮程度、患者的意識狀態(tài)等）與發(fā)生并發(fā)癥的作用沒有進行相關(guān)的分析。同時，根據(jù)臨床經(jīng)驗，不同的病理基礎(chǔ)所產(chǎn)生的相同的癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)的預后不同。（例如急性前壁心肌梗死和急性下壁心肌梗死后低血壓的癥狀相同，但原因不同，臨床處理方法不同，護理干預措施也不同。）在護理文獻中，尚未涉及這類情況的分析。綜上所述，目前國內(nèi)沒有一套全面、簡單、可靠，適用于臨床一線護士的急性心肌梗死危險因素評估系統(tǒng)。參考文獻1武陽豐.重視心血管病流行病學研究工作.中華流行病學雜志.2003，24（7）：537.2高偉，王士雯.北京西部地區(qū)急性心肌梗死1778例7年流行病學分析.中國臨床康復.2003，7（30）：4082-4083.3毛煥元，曹林生，梁國芬等。幾種特殊類型的心肌缺血（包括心肌梗死），心臟病學.人民衛(wèi)生出版社.1995：1109.4LeeKL,WoodliefLH,TopelEJ,etal.Predictorsof30-daymortalityintheeraofreperfusionforacutemyocardialinfarction:resultsfromaninternationaltrialof41021patients[J].Circulation,1995,91(6):1659～1668.5陳秋雄、李光紹.PEEL預后指數(shù)及Norris預后指數(shù)對估計急性心肌梗死病人預后的價值.[J].廣州醫(yī)學院學報，1989，17（1）：38.6NorrisRM，SammelNL.Predictoroflatehospitaldeathinacutemyocardialinfarction.ProgCardiovascDis,1980,23:129.7陳在嘉，高潤霖等.冠心病.人民衛(wèi)生出版社.2002：848.8陸東風,熊龍根,劉世明等.急性心肌梗死合并心源性休克的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療及主動脈球囊反搏治療療效.中國介入心臟病學雜志,2003,11(15):267-269.9吳華雄，孟新科.CADILLAC和TIMI危險積分對AMI病人病情評估價值的比較研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2006，16（21）：3290-3292.10鄭渝娜,許秀麗,孟慶義等.風險指數(shù)評估ST段抬高型心肌梗死患者危險性的護理意義[J].解放軍護理雜志,2003,20(6):14.11劉乾惠,黃忠碧,王惠蘭.風險指數(shù)對急性心肌梗死病人預后的評估.護理學雜志，2004，19（11）：8-9.12朱大喬,周秀華,方平等.急性心肌梗死患者住院期間心臟事件的預后因素分析[J].解放軍護理雜志,2003,20(2):11.13馬長生，蓋魯粵等.介入心臟病學.人民衛(wèi)生出版社.1998：294-295.

3.課題研究的主要內(nèi)容及預期目標研究目標①創(chuàng)建心肌梗死急性期危險因素護理評估表。②制定心肌梗死急性期程序化護理措施。主要內(nèi)容①評估急性心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及其相關(guān)性。②研究制定心肌梗死急性期危險因素護理評估表。③建立科學的程序化的護理干預措施。

4．技術(shù)路線實施步驟①查閱文獻，確定與并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)的危險因素。②收集資料：選取2002-2006年解放軍總醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者700例。③進行因子篩選，并根據(jù)文獻，對能導致不同預后的相同危險因素進行分類區(qū)別。④建立表格式評估系統(tǒng)，主要內(nèi)容包括危險因素、并發(fā)癥的發(fā)生等。⑤對導致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素給予賦值。⑥制成量表，做信度、效度測定。⑦按照其與死亡的密切程度將并發(fā)癥分為：惡性并發(fā)癥、不良并發(fā)癥、需要解決的并發(fā)癥。對進行的護理干預做預后評價。⑧分析惡性并發(fā)癥、不良并發(fā)癥、需要解決的并發(fā)癥和危險因素間的相關(guān)關(guān)系?？偨Y(jié)簡單、可靠、直觀的危險因子與并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系。⑨制定表格形式的護理干預措施指南。使臨床護士根據(jù)本指南，達到使用最短的時間處理惡性并發(fā)癥，有針對性的干預不良并發(fā)癥，正確的分析需要解決的并發(fā)癥，從而提高護理質(zhì)量的目的。資料收集經(jīng)過仔細閱讀相關(guān)文獻[7、13]，我們制訂出下列表格以利于資料