重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進展

關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進展第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六概述流行病學美國每年有560萬人感染CAP

住院患者平均病死率高達12%

占各類死亡原因的第4位英國每年約有25萬成人診斷為CAP 8.5萬例患者需住院治療 病死率達6%～15%

第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六重癥CAP的流行病學

發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2個冬季）達16%。其他作者的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率分別為3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六重癥CAP的流行病學基礎(chǔ)疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六概述重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）研究熱點病情嚴重性的評估病原學診斷實驗治療方法第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－各國指南1.1ATS指南－2001(1)

主要標準:需要機械通氣48h內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－各國指南1.2ATS指南－2001(2)次要標準呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg

符合1條主要標準或者2條次要標準方可診斷重癥肺炎第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－各國指南2BTS指南－2004：CURB－65評分年齡≥65歲意識障礙BUN>7mmol/L呼吸頻率≥30次/分低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）

以上五項各1分，≥2分視為重癥肺炎第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－各國指南3日本呼吸學會(JRS)－2000社區(qū)獲得性肺炎診治指南有無或有無脫水≥30/分<20/分呼吸頻率≥130/分<100/分脈搏≥38.6℃<37.5℃體溫一側(cè)肺野2/3以上一側(cè)肺野1/3以內(nèi)胸部X線陰影范圍滿足5項中的3項或更多介于輕度與重度之間滿足5項中的3項或更多判斷項目重度中度輕度朝野和典等國內(nèi)外呼吸系統(tǒng)感染性疾病診治指南及其理念日本醫(yī)學介紹2004,25(6):242第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六人口學因素年齡：男年齡女-10住護理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實驗室和X線發(fā)現(xiàn)

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10PORT積分系統(tǒng)分組(IDSA)死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六重癥肺炎并ARDS的診斷由重癥肺炎導致的ARDS其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊,認識不足會延誤診治。以下幾點可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索:①重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重;②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進行性下降;③治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤陰影迅速擴大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;④重癥肺炎合并多器官功能損傷。

第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以CURB－65評分和患者30天死亡率的相關(guān)性為基礎(chǔ)按照危險度分層將CAP患者分成三組低危組（0－1分）死亡率1.5％中危組（2分）死亡率9.2％高危組（≥3分）死亡率22％。目的：簡易分層，分別處理第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六Copyright?2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六Copyright?2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.OnestepstrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsaccordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable.第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究2SuzukiMInternalMedicine

2003,42(8):676IDSA

VS日本呼吸學會（JRS）第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究2RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeathsRiskclassNumberofpatients(%)Number

ofdeaths(%)Low10(10.3)0(0)I3(3.1)0(0)II7(7.2)0(0)Intermediate50(51.5)2(4.0)III12(12.4)0(0)IV38(39.2)2(5.3)HighV37(38.1)7(18.9)Total97(100)9(9.3)SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究2SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeventyNumberofpatients(%)Numberofdeaths(%)Mild5(5.2)0(0)Moderate25(25.8)0(0)Severe67(69.1)9(13.4)Total97(100)9(9.3)SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究2RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelinesSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676Severity(JRS)Riskclass(IDSA)Totalnumberofpatients(%)Lownumberofpatients(%)Intermediatenumberofpatients(%)Highnumberofpatients(%)Mild5(50)0(0)0(0)5(5.2)Moderate2(20)17(34)6(16.2)25(25.8)Severe3(30)33(66)31(83.8)67(69.1)Total10(100)50(100)37(100)97(100)第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六

結(jié)論

兩者均有助于急診醫(yī)生判斷CAP患者是否需要住院治療

第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究3EwigSThorax2004,59:421–427ATSVSBTS(CURB/PSI)能否作為CAP患者死亡率和住ICU的預測指標第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究3CURBcategory0121+2343+4AdmissiontoICU7/229(3%)44/231(19%)24/91(26%)68/332(21%)20/33(61%)3/8(38%)23/41(56%)Mortality3/229(1%)17/231(7%)7/91(8%)24/322(8%)13/33(39%)1/8(13%)14/41(34%)EwigSThorax2004,59:421–427PredictivepotentialoftheCURBcriteria第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究3EwigSThorax2004,59:421–427第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重性的評估－相關(guān)研究3EwigSThorax2004,59:421–427第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六

結(jié)論ATS、BTS的CURB評分－急診患者PSI(準確體現(xiàn)患者病情)－住ICU?BTS(CURB/PSI)－發(fā)現(xiàn)低危患者第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六重癥CAP的病原學研究52名老年重癥肺炎病原學檢查研究（抗生素治療72小時后），包括血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢查24人（46%）得到病原學診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。侵入性檢查致40%病人更改抗生素，10%病人停藥。病死率40%，與有無病原學診斷無關(guān)，與是否更改抗菌治療方案無關(guān)。AmJRespirCritCareMed2002;166:1038

第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六重癥CAP的病原學研究104名年齡大于75歲重癥肺炎病人，病原學診斷方法包括血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢查。CAP：肺炎鏈球菌14%，G-腸桿菌14%，軍團菌9%，流感嗜血桿菌7%，金葡菌7%。養(yǎng)老院病人：金葡菌29%，G-腸桿菌15%，肺炎鏈球菌9%，綠膿桿菌4%。病死率55%。AmJRespirCritCareMed2001;163:645第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六肺炎遺傳易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)與感染不良預后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為4類：抗原識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機制在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導致大量的新的預防和治療手段出現(xiàn)還需要大量的臨床和實驗室研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意義，尋找真正與臨床相關(guān)的多態(tài)現(xiàn)象WatererGWClinChestMed2005;26:29第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六改善SCAP患者預后的研究最佳藥物劑量和療程抗生素的應(yīng)用時間充分的初始抗菌治療明確微生物學診斷對治療和預后的影響中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六最佳藥物劑量和療程Lala

M.

Dunbaretal多中心雙盲研究輕到重度CAP患者對左氧氟沙星的臨床反應(yīng)高劑量短療程組（750mg×5天）中等劑量長療程組（500mg×10天）

Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.Patientcategoryn/N(%)a95%CId750-mggroupb

(n=198)500-mggroupc

(n=192)Evaluablepatients183/198(92.4)175/192(91.1)-7.0to4.4StratumIe

Total69/76(90.8)73/86(84.9)-16.5to4.7

PSIclassIIIf44/49(89.8)44/51(86.3)-17.2to10.2

PSIclassIVg25/27(92.6)27/32(84.4)-26.1to9.6

PSIclassVh0/0(0.0)2/3(66.7)NotapplicableStratumIIi114/122(93.4)102/106(96.2)-3.4to9.0Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六Clinicalsuccessrates--bypathogenofprimaryinterestPathogenclass,speciesn/N(%)a750-mggroupb500-mggroupcTypicalpathogend

Haemophilusinfluenzae12/13(92.3)13/14(92.9)

Haemophilusparainfluenzae12/12(100.0)9/10(90.0)

Streptococcuspneumoniae20/22(90.9)18/20(90.0)Atypicalpathogene

Chlamydiapneumoniae20/22(90.9)16/16(100.0)

Legionellapneumophila11/11(100.0)3/3(100.0)

Mycoplasmapneumoniae41/43(95.3)34/36(94.4)Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)論--兩組療效無明顯差別

第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六抗生素

用法用量

抗假單胞菌頭孢菌素

頭孢吡肟

1-2g每8-12h

頭孢他定

2g每8h

碳青霉烯

亞胺培南

500mg第6h或1g每8h

美洛培南

1g每8hβ內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

哌拉西林-他唑巴坦

4.5g每6h氨基糖甙類

慶大霉素7mg/kg每d+

妥布霉素7mg/kg每d+

阿米卡星20mg/kg每d+抗假單胞菌喹喏酮

左氧氟沙星750mg每d

環(huán)丙沙星400mg每8h萬古霉素15mg/kg每12h++利奈唑胺600mg每12h

晚發(fā)性或有MDR感染風險的HAP包括VAP及HCAP初始靜脈使用經(jīng)驗性抗生素治療的成人劑量

第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六抗生素的應(yīng)用時間中到重度CAP患者診斷后首次接受抗菌素治療的時間4小時內(nèi)給藥組(Group1） 4－8小時給藥組(Group2）8小時后給藥組(Group3）了解其病情穩(wěn)定時間與抗生素給藥時間的相關(guān)性有無差異

SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六OutcomesPrimaryStudyGroup(n=409)Group1(n=222)Group2(n=136)Group3(n=51)pValueTimetoAntibiotics,min280.51(241.17)131.46(5.42)335.52(65.88)783.98(79.52)TCS,d3.19(4.33)3.19(4.27)3.16(4.48)3.29(4.31)0.98LOS,d9.50(6.47)9.01(6.00)10.21(7.18)9.75(6.41)0.22PSI116.26(32.98)116.21(33.56)115.98(32.15)117.39(33.25)0.96抗生素的應(yīng)用時間timetoclinicalstability(TCS) lengthofstay(LOS)StudyOutcomes－mean(SD)

SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六抗生素的應(yīng)用時間結(jié)果各組病情穩(wěn)定時間無統(tǒng)計學差異有研究表明，入院4小時內(nèi)應(yīng)用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院時間HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.ArchInternMed2004,164:637–644SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798

第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六抗生素的應(yīng)用時間HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637回顧性研究，病例來源于全國醫(yī)保病人（隨機抽取1998.7—1999.3的病例)，＞65歲，胸片證實肺炎13771名入院前未接受抗生素治療，多數(shù)人年齡在75-84歲。大多數(shù)來源于社區(qū)而不是護理院，47%的病人PORT分級Ⅳ，24%的病人Ⅴ61%病人在入院后4小時給予第一次抗生素治療，86%在8小時內(nèi)給予在醫(yī)院內(nèi)總病死率7%，入院后30天病死率12%第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六

結(jié)果

此結(jié)果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的8小時法則可能要變成4小時法則第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六充分的初始抗菌治療Dudzevicius等研究了初始治療的療效，病原菌對CAP和HAP患者死亡率的影響初始治療無效，患者死亡率增加(OR16.92，95%CI2.02–141.72)肺泡灌洗液分離出兩種以上病原菌者死亡率增加(OR6.25，95%CI1.06–36.74)初始治療無效的患者，可以考慮使用創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物不足:同時研究了CAP和HAP

DudzeviciusVetal.Medicina(Kaunas,立陶宛)2003,39:260–265第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)論：早期治療失敗與高病死率相關(guān)（27%比4%），最常見原因是宿主不適當?shù)姆磻?yīng)，治療不適當可用遵循指南的方法來避免RosonB,ArchInternMed2004;164:502第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六經(jīng)驗治療評價靜脈用β內(nèi)酰胺類第三代頭孢或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類-酶抑制劑，加靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類良好覆蓋肺炎鏈球菌，流感嗜好血桿菌，G-腸桿菌，氟喹諾酮也覆蓋這些病原體包括DRSP軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體靜脈用β內(nèi)酰胺類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類-酶抑制劑，加靜脈用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，如果用氨基糖苷類則還需加靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類銅綠假單胞菌和以上病原體

入住ICU的重癥SCAP病人的經(jīng)驗治療

ClinChestMed2005;26:65-73第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六明確微生物學診斷對治療和預后的影響LeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosis

ofseverecommunity-acquiredpneumonia明確肺炎致病菌與患者預后并無確定的相關(guān)性死亡率(致病菌)

26.4%(+)VS19.5%(-)P>0.05找到致病菌仍很重要調(diào)整初治方案使用特異性更高、毒性更小的抗菌素減少醫(yī)療費用LeroyO,etal.Chest2003,124:1179–1180第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六中小劑量糖皮質(zhì)激素（GC）的作用大劑量短期應(yīng)用不能減少病死率，甚至有害適當應(yīng)用中小劑量GC能改善膿毒性休克患者的預后研究目標重癥肺炎患者應(yīng)用GC？給藥時間？劑量？療程？預后？第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用Dellinger等－2004嚴重感染和膿毒性休克治療指南推薦膿毒性休克患者每日氫化可的松用量不超過300mg分3—4次或者持續(xù)靜脈給藥療程5—7天DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.

Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.

IntensiveCareMed,2004,30:536-555第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用ConfalonieriM等46名重癥肺炎患者有效抗生素+氫化可的松（首次靜脈推注200mg，繼以10mg/h持續(xù)靜脈滴注7天）結(jié)果GC能減少重癥肺炎的病死率和患者住院時間不足樣本量小第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六ConfalonieriM的試驗設(shè)計第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六ConfalonieriM的結(jié)果1存活率機械通氣時間氫化可的松組

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對照組

ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.

2005,171(3):242-248第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六OutcomeVariablePlaceboHydrocortisonepValueICUmortalitymortality*

7(30%)0(0%)0.009Hospitalmortality*

7(30%)0(0%)0.00960-dmortality*

8(38%)0(0%)0.001LengthofICUorRICUstay18(3–45)10(4–33)0.01Lengthofhospitalstay21(3–72)13(10–53)0.03Durationof

mechanicalventilation10(2–44)4(1–27)0.007ConfalonieriM的結(jié)果2

ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.

2005,171(3):242-248第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六GC可能的作用機制重癥肺炎時失控性炎癥反應(yīng)綜合征相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全，GC分泌量相對不足小劑量GC的作用改善血管收縮性及血流動力學抑制炎癥細胞的募集，增生抑制炎癥介質(zhì)的釋放減輕炎癥反應(yīng)，改善患者病情第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六ACTH刺激實驗陰性或陽性對小劑量糖皮質(zhì)激素療效的差別無統(tǒng)計學意義?PeterC.Minneci,etal.Meta

Analysis:

[J]AnnInternMed2004,141:47第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六糖皮質(zhì)激素療效現(xiàn)有研究證實，小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克有益，對無休克的膿毒癥患者的療效尚需進一步研究證實第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六其他治療進展治療由肺炎所致的膿毒癥：活化蛋白C加強的胰島素療法早期復蘇目標導向治療第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六肺炎肺部炎癥機械通氣通氣誘導肺損傷表面活性物質(zhì)破壞和滅活微血管損傷肺泡-毛細血管膜完整性減低細菌和前炎癥因子易位肺水腫增加和淋巴回流增加循環(huán)細菌和前炎癥因子增加全身炎癥反應(yīng)增加Sepsisand/orMOD肺炎機械通氣病人放大全身炎癥反應(yīng)圖解ClinChestMed2005;26:19第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六DrotrecoginalfaPROWESSNEnglJMed2001;344:6991690病人隨機接受96小時的安慰劑或24ug/kg/hDrotrecoginalfa，肺炎病人占53.6%，各組均有70%以上病人需要機械通氣病死率：安慰劑組30.8%，治療組24.7%（P=0.005）ADDRESS研究（Edward2004）：決定是否可用于輕癥sepsis病人，已被終止，提示該藥對低死亡危險的病人使用無益第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期六加強胰島素療法VanDenBerghe(NEnglJMed2001;345)1548外科ICU病人隨機分為常規(guī)治療組（血糖＞2