冠心病及心衰的藥物治療

冠心病及心衰的藥物治療第1頁(yè)/共44頁(yè)冠心病概述是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞從而引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。第2頁(yè)/共44頁(yè)初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血?jiǎng)用}粥樣斑塊的形成與發(fā)展第3頁(yè)/共44頁(yè)增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積第4頁(yè)/共44頁(yè)分類無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）猝死臨床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。冠心病概述第5頁(yè)/共44頁(yè)1生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等

3血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）

冠心病的治療藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。

第6頁(yè)/共44頁(yè)目的：緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡藥物治療第7頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第8頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第9頁(yè)/共44頁(yè)常用的硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯第10頁(yè)/共44頁(yè)硝酸甘油：防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。硝酸甘油起效快，可以迅速緩解心絞痛，作用可持續(xù)10～30分鐘。硝酸甘油第11頁(yè)/共44頁(yè)作用機(jī)制:松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，降低心肌耗氧量，增加心肌供血，從而達(dá)到止痛目的。硝酸甘油第12頁(yè)/共44頁(yè)硝酸甘油不良反應(yīng)：1.搏動(dòng)性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；

---顱內(nèi)高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；

---低血壓不宜用3.心率加快：血管擴(kuò)張后反射性心率加快；減少劑量或加用β受體阻滯劑可減輕；

---心動(dòng)過(guò)速不宜用第13頁(yè)/共44頁(yè)使用注意事項(xiàng)：硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服

(避免首過(guò)效應(yīng))；

是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶?jī)?nèi)，避光密閉保存；有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3-6個(gè)月；注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；對(duì)隨身攜帶的藥物更要及時(shí)更換

硝酸甘油第14頁(yè)/共44頁(yè)硝酸甘油使用注意事項(xiàng)：

是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性；含服硝酸甘油時(shí)，取坐位或半臥位；禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。第15頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第16頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第17頁(yè)/共44頁(yè)阿司匹林阿司匹林：阿司匹林在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均顯示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的發(fā)病以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是防治心腦血管疾病的基石。不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血。用量：最佳劑量范圍75~150mg/d。第18頁(yè)/共44頁(yè)阿司匹林作用機(jī)制:

第19頁(yè)/共44頁(yè)阿司匹林使用注意事項(xiàng)：對(duì)止痛藥/抗炎抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，胃十二指腸潰瘍史慎用；

阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過(guò)敏反應(yīng)；由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸的消除，可誘發(fā)痛風(fēng)。第20頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第21頁(yè)/共44頁(yè)低分子肝素低分子肝素：

由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。抗凝血因子Xa活性t1/2明顯長(zhǎng)于普通肝素，體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。靜注維持12h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1次即可，使用方便。

適應(yīng)癥：

臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的過(guò)敏或血小板減少癥的替代治療。

第22頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療

β－受體阻滯劑第23頁(yè)/共44頁(yè)調(diào)脂治療他汀類藥物：適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。本類藥物主要有：普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀等

第24頁(yè)/共44頁(yè)辛伐他汀適應(yīng)癥：高脂血癥冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合征禁忌：過(guò)敏、活動(dòng)性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)肝損害肌痛、橫紋肌溶解其它：血管神經(jīng)性水中、脈管炎、光敏等第25頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑第26頁(yè)/共44頁(yè)心衰的藥物治療第27頁(yè)/共44頁(yè)心力衰竭概述是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。第28頁(yè)/共44頁(yè)（一）原發(fā)性心肌損害

1．缺血性心肌損害

2．心肌炎和心肌病

3．心肌代謝障礙性疾病（二）心臟負(fù)荷過(guò)重

1．壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重

見于：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄

2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流（2）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。?）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病基本病因第29頁(yè)/共44頁(yè)心功能分級(jí)目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀第30頁(yè)/共44頁(yè)左心衰竭診斷要點(diǎn)1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2）少尿、腎功能損害4.特殊檢查UCG：心臟擴(kuò)大、LVEF<0.40-0.50血漿腦鈉肽水平顯著升高3.體征

①肺部濕羅音②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）P2亢進(jìn)、心率快、舒張期奔馬律。第31頁(yè)/共44頁(yè)分類利尿劑ACEIβ－受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB正性肌力藥其他第32頁(yè)/共44頁(yè)代表藥物地高辛

Digoxin從毛花洋地黃的葉中提取得到是強(qiáng)心甙類藥物的典型代表第33頁(yè)/共44頁(yè)作用機(jī)制正性肌力作用；降低中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳出沖動(dòng)；抑制腎素分泌。第34頁(yè)/共44頁(yè)地高辛適應(yīng)癥：

伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭；為有效控制心室率，應(yīng)與受體阻滯劑合用。使用方法：急性失代償期采用靜脈給藥；

病情相對(duì)穩(wěn)定后及時(shí)改為口服制劑?？诜捎镁S持量法：一般體重患者，地高辛：0.125~0.25mg/日；年齡>70歲、體重偏低、腎功能受損患者，地高辛：0.125mg隔日口服一次、或服2日停1日。但在長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中還應(yīng)警惕和預(yù)防洋地黃中毒！第35頁(yè)/共44頁(yè)洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道癥狀：

最常見，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀：

疲乏、煩躁、易怒或昏睡、精神錯(cuò)亂；視覺異常：

視力模糊、黃視、綠視；各種類型心律失常：

最常見的是室早二聯(lián)律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室傳導(dǎo)阻滯。第36頁(yè)/共44頁(yè)防止洋地黃中毒的措施個(gè)體化原則，使用最小有效維持量；警惕洋地黃中毒早期表現(xiàn)；除非指征明確，盡可能選用口服而不用靜脈制劑；除緊急情況外，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。第37頁(yè)/共44頁(yè)洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃；補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（用于快速型心律失常，如有腎衰、高血鉀、心動(dòng)過(guò)緩、AVB時(shí)禁用）；快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英鈉；快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英鈉；除非發(fā)生了室顫，各種快速型心律失常均不能用電復(fù)律；心動(dòng)過(guò)緩：阿托品、無(wú)效時(shí)小量異丙腎、仍無(wú)效時(shí)起搏治療。第38頁(yè)/共44頁(yè)練習(xí)題第39頁(yè)/共44頁(yè)高血壓病合并糖尿病，血壓180/100mmHg,心率65次/分，尿蛋白(+)，血肌酐正常，選用下列哪項(xiàng)藥物降壓最合適（單選）

A.β受體阻滯劑B.鈣離子拮抗劑C.利尿劑D.α受體阻滯劑E.ACEI藥物答案：E本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。該患者心率正常，血肌酐正常，無(wú)水腫，因此不宜使用利尿劑或β受體阻滯劑。舒張壓為100mmHg,應(yīng)給以降壓藥物治療，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)為宜。第40頁(yè)/共44頁(yè)冠心病心絞痛的治療可選用（多選）

A.洋地黃B.消炎痛C.硝酸酯類D.心得安E.嗎啡答案：CD本題考點(diǎn)：心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物通過(guò)擴(kuò)張周圍血管(對(duì)靜脈作用較強(qiáng))，降低前后負(fù)荷，減輕心肌耗氧量，有助于心絞痛的緩解。在心率不慢或無(wú)明顯心功能減退的患者同時(shí)使用心得安，通過(guò)適當(dāng)減慢心率及減輕心肌收縮力也可降低心肌耗氧量。洋地黃可加強(qiáng)收縮而導(dǎo)致耗氧量增加。嗎啡為強(qiáng)烈止痛藥物，不能用于發(fā)作短暫的心絞痛及長(zhǎng)期維持治療。第41頁(yè)/共44頁(yè)心力衰竭患者于24小時(shí)內(nèi)已口服地高辛1mg后心率仍