糖尿病酮癥酸中毒的診療

糖尿病酮癥酸中毒概念糖尿病酮癥酸（DKA）中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒（三聯(lián)征）為主要改變的臨床綜合征。以1型糖尿病患者多見，2型糖尿病在一定誘因也可發(fā)生。①感染：最常見②胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量③應(yīng)急狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗等④飲食不當(dāng)⑤妊娠和分娩⑥胰島素抗藥性⑦葡萄糖輸入⑧噻嗪類利尿劑的應(yīng)用⑨糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用誘因病理生理①酸中毒

酮體:乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮酮血癥：血清酮體＞2mmol/L酮尿代謝性酸中毒②嚴(yán)重失水滲透性利尿：高血糖、酮體、酸性代謝產(chǎn)物胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐③電解質(zhì)平衡紊亂鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失④攜帶氧系統(tǒng)失常⑤周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙⑥中樞神經(jīng)功能障礙煩躁不安、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷臨床表現(xiàn)部分患者有先兆癥狀：糖尿病癥狀加重消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、嗜睡、煩躁、嗜睡、昏迷呼吸深快、呼吸中有爛蘋果味循環(huán)衰竭表現(xiàn)：口渴、皮膚干燥、血壓下降、脈搏細(xì)弱、尿量減少特殊臨床表現(xiàn)少數(shù)病例表現(xiàn)為急腹癥：彌漫性腹痛，可有腹肌緊張，局限性壓痛、反跳痛不明顯，腸鳴音減弱。酮癥糾正后腹痛很快緩解。原因：輔助呼吸機(jī)痙攣、低鉀毒性產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)等。①血糖：16.7-33.3mmol/L，尿糖：強(qiáng)陽性②血酮：一般＞4.8mmol/L③尿酮：強(qiáng)陽性④血氣分析：重度酸中毒PH≤7.1

中度酸中毒PH＞7.1≤7.2

輕度酸中毒PH＞7.2BE＜-2.3mmol/L

陰離子間隙（AG）增大

AG=Na+-（CI-+HCO3-）正常8—16mmol/L⑤電解質(zhì)：鈉、氯降低，鉀初期正常，以后減低，鎂、磷可降低。⑥血象：WBC、N、Hb、HCT增高實驗室檢查診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性。應(yīng)立即查尿酮體、尿糖，如尿酮、尿糖陽性，血糖增高，PH或降低，即可診斷。①低血糖昏迷：低血糖三聯(lián)征：低血糖癥狀（交感神經(jīng)過度興奮癥狀、神經(jīng)缺糖癥狀）、發(fā)作時血糖低于3.0mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解。②高滲性非酮癥糖尿病昏迷：

多見于老年人，大部分無糖尿病史，血糖＞33.3mmol/L，尿酮陰性，血鈉升高，可＞155mmol/L，血漿滲透壓＞350mmol/L。③乳酸性酸中毒：常有肝腎功能不全、飲酒、休克、心力衰竭等病史，起病較急，表現(xiàn)為厭食、惡心、昏睡、肌肉酸痛，血糖正?；蛏愿?，尿酮陰性，電解質(zhì)正常，PH降低，血乳酸顯著增高。鑒別診斷1、立即開放綠色通道，心電氧飽和度監(jiān)測，計出入量，計尿量，吸氧，昏迷者留置導(dǎo)尿，建立靜脈通道，生理鹽水500毫升快速靜滴。2、微量法血糖、血常規(guī)、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血氣分析、心電圖。昏迷者需行心肌酶、肌鈣蛋白、血尿淀粉酶、頭顱CT、胸片、B超等檢查。以后每小時復(fù)查血糖、電解質(zhì)。

治療、3、補(bǔ)液①補(bǔ)液種類：生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L時改用5%GS或5%GNS②補(bǔ)液總量：原體重的10%，第1個24h為4000-5000ml③補(bǔ)液速度：先快后慢，開始2h內(nèi)輸入1000--2000ml3--6h輸入1000--2000ml48h以上糾正脫水心功能不全者減慢速度，可予胃腸道補(bǔ)液④如有低血壓、休克應(yīng)輸入膠體液治療4、胰島素治療一般采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入胰島素0.1U/kg/h，即4-6U/h胰島素25U加生理鹽水至50ml/10ml/h微泵靜推①如血糖每小時下降3.9-5.6mmol/L，維持原速②若2小時后血糖無下降，胰島素劑量可加倍③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改用5%GS或5%GNS5%GS500mlRI8U/ivgtt④當(dāng)血糖降至11.1mmol/L以下，碳酸氫根＞18mmol/L，尿酮體陰性后，可開始胰島素皮下注射。治療輕中度患者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后，酸中毒隨代謝紊亂的糾正而恢復(fù)。當(dāng)PH＜7.1時，予5%SB100ml靜滴，30分鐘后復(fù)查血氣分析，當(dāng)PH＞7.2或碳酸氫根＞10mmol/L時，停止補(bǔ)堿。5、糾正酸中毒治療

6、糾正電解質(zhì)失衡①治療前血鉀正?；蚪档停洪_始補(bǔ)液時即予補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，24小時總量3-6克。②治療前高血鉀：等血鉀降至正常后開始補(bǔ)鉀③酮癥酸中毒糾正后繼續(xù)補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀1周低鈉、低氯一般通過輸注生理鹽水可糾正治療

7、去除誘因如控制感染等。DKA合并感染診斷較困難，因DKA可引起發(fā)熱，WBC、中性粒細(xì)胞增高。治療休克：如休克嚴(yán)重且經(jīng)液體復(fù)蘇仍不能糾正，考慮合并感染性休克或急性心肌梗死可能。心律失常：可與高鉀、低鉀等有關(guān)心力衰竭肺水腫：與合并冠心病、補(bǔ)液過多有關(guān)。可應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥腦水腫：是DKA