醫(yī)療核心制度

【最新整理，下載后即可編輯】十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度（―）定義指惠者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任排照醫(yī)師首詩貴任行（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階的責(zé)任主體保障患者診療過過中診療服你的速性首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記承，保行為可追測非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的療什日范圍內(nèi)，應(yīng)告如感者成其進(jìn)定代理入，并議慮者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診三級查房制度一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基木要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)買行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限干主任醫(yī)醫(yī)師或副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師住院醫(yī)師遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明各級醫(yī)師的醫(yī)快和實(shí)權(quán)限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周加。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，且級醫(yī)師中最高別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)斗斗月確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊尊重思者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行會診制度(―)定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求求按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織接病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級級護(hù)理制度原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識值班和交接班制度（―）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)何。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人，非非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班，當(dāng)值人員不得推自離崗，休思時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊通四級手術(shù)忠者手木當(dāng)日和急危重患者必床歡班值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入州歷交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記承，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行計(jì)論的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明減療效的周期內(nèi)未能達(dá)到到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p的并發(fā)癥常難例例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管管理部門組織開展討論討論原則上應(yīng)由科主件任主持，全科入員參加。必要時(shí)請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外員加3醫(yī)機(jī)構(gòu)座統(tǒng)一難例計(jì)論記錄的格式和模板，討論內(nèi)容應(yīng)專冊記采主人需械并答半。計(jì)論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加加聯(lián)難例計(jì)論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。急危重患者搶救制度(―)定義指為控制病情、挽教生命，對急危重息者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。(二)基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重者的范國，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重想、者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情觀下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完后6小時(shí)時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處里預(yù)漸進(jìn)行時(shí)論的制度（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前計(jì)論，術(shù)者必必須參加2?術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科計(jì)論臨床科案應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的容手術(shù)術(shù)前計(jì)論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理門事定全科計(jì)論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副副主任主持，必要時(shí)請醫(yī)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與與討論?；蚴孪韧瓿上嚓P(guān)學(xué)科的會診。3?術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)，簽署手術(shù)知情同意書4?術(shù)前計(jì)論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、越結(jié)和和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。二）基本要求死亡病例計(jì)論原則上應(yīng)當(dāng)在唐患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室加死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行江總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋惠者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對。用電子設(shè)備牌別患者身份時(shí)，仍需口語化查對。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醇實(shí)施前、手術(shù)開始前和忠者離開手術(shù)室前對者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性性和難難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理10目承醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立術(shù)分投權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)案醫(yī)片機(jī)構(gòu)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手木權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)都調(diào)整新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宣、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技木和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相米技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)日臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評估制11度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)日按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危急值報(bào)告制度(―)定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度(二)基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和們急診者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追測醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊請況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)日，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并被對外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在意值項(xiàng)日的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可速測的危急急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收角意值臨床科室任何接收到危息值信感的入質(zhì)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀，確認(rèn)危食值結(jié)果，并立即通知相米醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危電值信記專冊和模板確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)，內(nèi)容等關(guān)健要素可追溯病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到容觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確痛歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限實(shí)施電子歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等極保護(hù)等管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，歷內(nèi)容記錄與修改信息可追。鼓勵(lì)推行病歷無紙化?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋ㄒ唬┒x指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)苗耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理理目錄和醫(yī)師抗菌藥物物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定范特殊使用級抗藥物使用流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理理原則，建立抗首藥物選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追測，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程B療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信惠安全理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋慮患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)