喉部疾病 氣管切開術(shù)

主講人:XXX氣管切開術(shù)教學(xué)培訓(xùn)課件0105040203目錄應(yīng)用解剖學(xué)適應(yīng)癥手術(shù)方法術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥請更換Logo一、基本介紹氣管切開術(shù)（tracheotomy）系切開頸段氣管，放入(金屬)氣管套管，以解除上呼吸道阻塞、呼吸機能失常、下呼吸道分泌物潴留和給氧，預(yù)防頭頸手術(shù)后呼吸困難而進(jìn)行的一種常見手術(shù)1.早期氣管切開階段2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段(開放性氣管切開術(shù)、外科氣管切開術(shù))3.經(jīng)皮氣管切開階段二、發(fā)展歷史（一）早期氣管切開階段大約在5000年前，就首次完成了氣管切開術(shù)1546年，一位意大利醫(yī)師AntonioMusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)（二）標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段1909年由ChevalierJackson首先對氣管切開技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開術(shù)相似的方法時，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始外科氣管切開術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開術(shù)式廣泛開展（三）經(jīng)皮氣管切開階段1969年Toye&Weinstein首先描述經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管1985年Ciaglia采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開術(shù)1990年Schachner采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)的報道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)三、外科氣管切開術(shù)應(yīng)用解剖手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法術(shù)后護(hù)理手術(shù)的并發(fā)癥（一）外科氣管切開術(shù)分類(常規(guī))氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)以下主要介紹常規(guī)氣管切開術(shù)（二）氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖器官結(jié)構(gòu)多缺乏硬性保護(hù)層次復(fù)雜11頸部的體表標(biāo)志舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管胸骨上窩鎖骨上大窩胸鎖乳突肌鎖骨上小窩頸動脈結(jié)節(jié)12氣管切開的層次皮膚、淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙頸部安全三角環(huán)甲膜穿刺甲狀腺最下動脈（10%）奇靜脈叢氣切中重要的出血血管（三）氣管切開術(shù)的適應(yīng)證1.各種原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)4.各種原因造成的呼吸功能障礙5.特殊氣管異物（四）氣管切開術(shù)的缺點發(fā)聲功能喪失失去對空氣的加溫加濕作用失去聲門關(guān)閉作用術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡（五）術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情檢查頸部、了解氣管位置及頸部情準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開前必須了解下呼吸道情況術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問題（簽字）器械準(zhǔn)備(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)外管內(nèi)管管芯常規(guī)氣管切開術(shù)體位麻醉切口分離氣管前組織切開氣管插入、固定氣管套管創(chuàng)口處理常規(guī)氣管切開術(shù)—體位一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾常規(guī)氣管切開術(shù)—麻醉一般采用局部浸潤麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時起止血作用常規(guī)氣管切開術(shù)—切口有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限分離氣管前組織用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置頸白線常規(guī)氣管切開術(shù)—切開氣管確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。插入、固定氣管套管以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號、6.5號帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)常規(guī)氣管切開術(shù)—創(chuàng)口處理切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。注意事項術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣氣管切開前最好請麻醉科先予插管體位：仰臥位，肩墊高切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽氣管切開術(shù)后的處理室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21℃，濕度應(yīng)超過50％專人護(hù)理：同時，應(yīng)教其家屬學(xué)會簡單的護(hù)理知識床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、吸痰管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時一次氣管切開術(shù)后的處理手術(shù)后呼吸困難：針對病因積極治療：⑴氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大危險性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。氣管切開術(shù)的并發(fā)癥1.出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時避免損傷7.傷口感染：無菌操作；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理氣管切開的并發(fā)癥－出血1.出血分類：A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)的傷口出血，比較多見，多為靜脈出血B.繼發(fā)性出血:以動脈性出血多見，其中包括致死性大動脈出血2.原發(fā)性出血原因及處理：多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血氣管切開的并發(fā)癥－出血3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：1）傷口感染2）解剖畸形3）切開位置過低4）氣管套管的長度或彎曲度不合適5)使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復(fù)摩擦氣管壁處理：加強抗感染，手術(shù)止血氣切的并發(fā)癥－套管脫出脫管的處理迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟體位與常規(guī)氣管切開相同，消毒，鋪單選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點穿刺點相應(yīng)位置切一個1.5-2.0厘米的橫切空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內(nèi)經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗重新放入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)開氣管前壁，移去擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。固定氣管套管第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整麻醉套管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與