張磊滌濁法論文

張磊滌濁法方藥特點(diǎn)探析姜楓1，2張榮欣2孫玉信3指導(dǎo)：張磊31.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州，5104052.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，4500003.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州，450008摘要：闡述了張磊滌濁法的方藥特點(diǎn)：用藥以葦莖湯為主方；用藥多輕清靈動(dòng)；分三焦用藥。關(guān)鍵詞：滌濁法；治法；葦莖湯；內(nèi)科雜病；張磊張磊（1929——），男，教授、主任醫(yī)師。幼上私塾，誦讀經(jīng)史，奠定了古文基礎(chǔ)。18歲師從當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)張炳臣，出師后，在家懸壺。1952年加入聯(lián)合診所，1953年工作于區(qū)衛(wèi)生所，1958年考入河南中醫(yī)學(xué)院本科，6年畢業(yè)后留校任教。歷任教研室主任，醫(yī)教部副主任，教務(wù)處副處長(zhǎng)、處長(zhǎng)，河南省衛(wèi)生廳任副廳長(zhǎng)，河南中醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。國(guó)家二部一局第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，國(guó)家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”課題研究的名老中醫(yī)。由于長(zhǎng)期從事教學(xué)和臨床，經(jīng)過(guò)眾多名醫(yī)的教誨，加之治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，攻讀勤奮，故而醫(yī)理純熟，醫(yī)術(shù)精湛，尤其擅長(zhǎng)于內(nèi)科雜病的治療。滌濁法是張老臨證治療八法中最具特色的一種治法，廣泛適用于各類濁阻之證，臨床療效顯著。筆者有幸在張老側(cè)侍診數(shù)載，聆聽張老教誨。茲將張老滌濁法之方藥特點(diǎn)整理于下，供同道臨證參考。1.滌濁法簡(jiǎn)釋濁邪，即穢濁之邪，是指因外感、內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)等因素，使氣血津液運(yùn)行失常，并停留阻滯于人體組織器官所形成的具有致病作用的病理產(chǎn)物，包括濁氣、瘀血和痰、飲、水、濕等。多見形體豐肥、嗜臥少動(dòng)、倦怠乏力、頭目不爽、胸悶脘痞、舌體偏胖、質(zhì)黯、舌苔濁膩等癥狀，其病往往纏綿難愈，易成痼疾。在內(nèi)科雜病中濁阻之證較為多見。張老據(jù)《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，疏滌五臟”之旨，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索、總結(jié)、提煉，創(chuàng)立滌濁之法，治療各類濁阻之證，療效顯著。2.以葦莖湯為主方張磊教授滌濁法以葦莖湯為主方。葦莖湯出自《古今錄驗(yàn)方》，見《外臺(tái)秘要》卷十，《備急千金要方》卷十七載本方，但無(wú)方名。宋·林億等校定《金匱要略方論》時(shí)，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣”，作為附方，“治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰”，名“《千金》葦莖湯”，歷代方書和近代講義教材都收錄在肺癰門，成為治肺癰專方。張秉成《成方便讀》解本方曰“是以肺癰之證，皆有痰火邪互結(jié)胸中，久而成膿所至。桃仁、甜瓜子皆潤(rùn)降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上；薏苡仁除濕而下行。方雖平淡，其通瘀化痰之力，實(shí)無(wú)所遺。所以病在上焦，不欲以重濁之藥重傷其下也。”指出本方具“化濁”之功。近年來(lái)在臨床中應(yīng)用更為廣泛，可用于治療大葉性肺炎、支原體肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、小兒過(guò)敏性咳嗽、小兒急性化膿性扁桃體炎、上頜竇炎、鼻竇炎、闌尾周圍膿腫、慢性結(jié)腸炎等多種證屬熱毒蘊(yùn)滯、痰瘀互結(jié)所致的疾病，并且對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及婦、兒、眼科等各科有關(guān)疾病也有顯著療效。本方治療濁阻之證可從兩方面分析。其一，從濁邪產(chǎn)生相關(guān)的臟腑來(lái)看，濁邪的產(chǎn)生是體內(nèi)氣血津液運(yùn)行、代謝失常的產(chǎn)物，而在氣血津液的運(yùn)行中肺、脾、腎三臟的功能最為重要。其中尤以肺的功能正常為其首要條件。肺為華蓋，主氣并司一身氣機(jī)，還主通調(diào)水道，為水之上源，為氣、血、水液運(yùn)行輸布之中樞。肺的功能正常則氣運(yùn)暢、血輸達(dá)、水精四布、五經(jīng)并行，全身四肢百骸得以充養(yǎng)，而盡終其天年。若肺的功能失常則氣滯、血瘀、水停、濁邪為患，百病叢生。因此，肺者，五臟六腑之大主也。凡因濕熱、暑濕或痰熱痹阻肺氣，皆可導(dǎo)致肺失清肅，郁遏脾胃、三焦、腎和膀胱。上源肺不清，治節(jié)無(wú)權(quán)，水道失通，下流不潔，影響氣血運(yùn)行、氣機(jī)升降和水液代謝，而生痰、變濁、化膿，導(dǎo)致水腫、喘咳、懸飲、咯血、內(nèi)癰、黃白帶下等濁阻之證變生。因此，從治肺入手調(diào)治上述濁阻諸病正是開流澄源的治本之策。葦莖湯功能化痰濕以清肺熱，通絡(luò)瘀而降肺氣，契合上述原則。其二，從本方藥物組成來(lái)看，本方藥雖4味，但配伍精妙。方中葦莖甘寒多液，清泄肺熱，生津養(yǎng)陰；冬瓜仁清熱化濁，祛痰排膿；薏苡仁利濕健脾，清熱排膿；桃仁活血祛瘀，潤(rùn)燥通便。綜觀其方，清熱、理氣、利濕、化痰、活血俱備，清熱而無(wú)苦寒之弊，不傷正氣，滲利而不傷陰，活血而不峻猛，配伍佐輔適度，祛邪扶正兼顧，清上、暢中、滲下并行，標(biāo)本齊治，故可治療因熱、濕、痰、瘀所致的各類濁阻疾病。3.藥多輕清靈動(dòng)濁為陰邪，其性重濁，留滯所犯臟腑而為病，因此，對(duì)其治療要以運(yùn)、以動(dòng)、以平為主，兼顧臟腑之性，不可矯枉過(guò)正?！端帉?duì)》曰：“輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也?！崩顣r(shí)珍對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的注解發(fā)揮，可啟后人茅塞，其注曰：“當(dāng)作輕可去閉。有表閉里閉，上閉下閉。表閉者，風(fēng)寒傷營(yíng)，腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不得外出，而為發(fā)熱、惡寒、頭痛、脊強(qiáng)諸病，宜輕揚(yáng)之劑發(fā)其汗，而表自解也。里閉者，火熱郁抑，津液不行，皮膚干閉，而為肌熱、煩熱、頭痛、目腫、昏瞀、瘡瘍諸病，宜輕揚(yáng)之劑以解其肌，而火自散也。上閉有二，一則外寒內(nèi)熱，上焦氣閉，發(fā)為咽喉閉痛之證，宜辛涼之劑以揚(yáng)散之，則閉自開；一則飲食寒冷抑遏陽(yáng)氣在下，發(fā)為胸膈痞滿閉塞之證，宜揚(yáng)其清而抑其濁，則痞自泰也。下閉有二，有陽(yáng)氣陷下，發(fā)為里急后重，數(shù)至圊而不行之證，但升其陽(yáng)而大便自順，所謂下者舉之也，有燥熱傷肺，金氣賁郁，竅閉于下，為小便不利之證，以升麻之類探而吐之，上竅通而小便自利矣，所謂病在下取之上也。”指出治療各類閉阻之證，需要使用具有發(fā)汗、解肌、開閉等效的輕清之劑方能奏效。濁邪阻于人體各部，影響氣血津液的運(yùn)行，雖與上述諸癥不盡相同，但其需要以輕清之劑開其閉、去其實(shí)則是一致的，因此，對(duì)于濁阻證的治療亦當(dāng)使用輕清之劑。李時(shí)珍在注解《藥對(duì)》：“滑可去著，冬葵子、榆白皮之屬是也”時(shí)又指出：“著者，有形之邪，留著于經(jīng)絡(luò)臟腑之間也，便尿濁帶、痰涎、胞胎、癰腫之類是矣。皆宜滑藥以引去其留著之物。此與木通、豬苓通以去滯相類而不同。木通、豬苓，淡滲之物，去濕熱無(wú)形之邪；葵子、榆皮，甘滑之類，去濕熱有形之邪。故彼曰滯，此曰著也。”說(shuō)明了治療“有形之邪”的“著”證需要使用“滑藥”以引去其留著之物。滌濁法使用的主要藥物中葦莖甘寒，輕清中空，清熱生津、止嘔除煩利尿；薏苡仁甘淡微寒，上能清肺、中能健脾、下能滲濕；冬瓜仁甘寒，功清熱化痰排膿；皆為淡滲之品，且薏苡仁、冬瓜仁為多膏脂之品，可以濡潤(rùn)、滑利，上述諸藥皆輕清靈動(dòng)，符合“輕可去實(shí)（閉）”“滑可去著”的治療原則。4.分三焦用藥濁邪為患，證見多端，因此，其治療也當(dāng)有所權(quán)變。張老根據(jù)濁邪所犯部位而擬定了分三焦使用的不同方藥。病在上焦者使用濁邪阻肺、肺失清肅方。藥用葦根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、桔梗、黃芩、海浮石、炒葶藶子、炒蘇子、麻黃、生甘草、大棗等。本方實(shí)為葦莖湯和葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯等加味而成。該方用于濁邪犯肺及肺系出現(xiàn)的各類病證，如肺炎、咽炎、鼻竇炎等，加入扶正抗毒之品亦可用于肺癌等肺系惡性腫瘤的治療。病在中焦以脾為主者使用濁邪中阻、脾失健運(yùn)方。藥用葦根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、炒蒼術(shù)、炒神曲、梔子、生甘草等。本方為葦莖湯和二陳湯、越鞠丸化裁而成?！捌樯鷼庵?，肺為主氣之樞”，肺失宣降，痰濕困遏，脾因之而呆滯，抓住“肺主肅降，通調(diào)水道”之病機(jī)，用葦莖湯化裁，可使肺清肅復(fù)常，脾乃升清。該方用于肥甘厚味過(guò)度，體胖困倦，舌苔黃膩或白膩，血脂高、有糖尿病、高血壓傾向者。病在中焦肝脾不調(diào)者使用肝熱脾濕、濁邪積著方。藥用葦根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、鱉甲、郁金、延胡索、敗醬草、生麥芽、炮穿山甲、大貝母、夏枯草、茵陳、大黃、生甘草等。方中鱉甲、穿山甲，價(jià)較昂貴，可以皂角刺、川芎、三棱代之。該方可用于右脅不適或疼痛，腹脹，小便黃，大便或溏或干，肝功異常、脾大等癥患者，如慢性肝病病人。病在下焦使用濁在下焦、膀胱失利方。藥用白茅根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、連翹、赤小豆、滑石、懷牛膝、干地龍、琥珀、冬葵子、茯苓、生甘草等。本方為葦莖湯易葦根為白茅根合冬葵子散化裁而成。該方用于濁在下焦，久而不去，小便黃濁不利，小腹不適或會(huì)陰脹疼等。如慢性前列腺炎多為濕熱下注，氣滯血瘀，水道不暢。肺為水之上源，尿流的改變與肺之宣發(fā)肅降有關(guān)。可采用下病上治、異病同治之法，選取上方化裁治療。囿于管見，以上對(duì)于張老滌濁法的闡述不免膚淺，滌濁法的內(nèi)容遠(yuǎn)不止此，與張老其他方法合用，其臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，愿讀者鑒之。張磊滌濁法淺析姜楓1，2張榮欣2孫玉信3指導(dǎo)：張磊31.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，5104052.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，4500003.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州，450008摘要：張磊教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，長(zhǎng)于內(nèi)科雜病的治療，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出了“臨證八法”，其中滌濁法是最具特色的治法之一。滌濁法的是在當(dāng)今社會(huì)人們生活水平提高、生活方式改變導(dǎo)致濁阻證增多的背景下產(chǎn)生的，在選方用藥上以千金葦莖湯為主方，并根據(jù)濁邪所阻臟腑的不同進(jìn)行相應(yīng)的化裁、配伍；因?yàn)闇鞚岱殪钚爸?，所以要根?jù)正氣的強(qiáng)弱，輔以扶助正氣之法，尤其扶助脾胃之氣。關(guān)鍵詞：滌濁法；葦莖湯；內(nèi)科雜病；張磊基金資助：國(guó)家十五科技攻關(guān)課題（No.2004BA721A01Z70）張磊(1929-)，男，河南固始縣人，教授、主任醫(yī)師。幼上私塾，誦讀經(jīng)史，奠定了古文基礎(chǔ)。18歲師從當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)張炳臣。出師后，在家懸壺。1952年加入聯(lián)合診所，1953年參加區(qū)衛(wèi)生所，1958年考入河南中醫(yī)學(xué)院本科，6年畢業(yè)后留校任教。歷任教研室主任，醫(yī)教部副主任，教務(wù)處副處長(zhǎng)、處長(zhǎng)，河南省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)，河南中醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。國(guó)家二部一局第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，國(guó)家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”課題研究的名老中醫(yī)之一。由于張老長(zhǎng)期從事教學(xué)和臨床，經(jīng)過(guò)眾多名醫(yī)的教誨，加之治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，攻讀勤奮，故而醫(yī)理純熟，醫(yī)術(shù)精湛，尤其擅長(zhǎng)于內(nèi)科雜病的治療。滌濁法是張老臨證治療八法中最具特色的一種治法，廣泛適用于各類濁阻之證，臨床療效顯著。筆者有幸在張老側(cè)侍診數(shù)載，聆聽張老教誨，茲將張老對(duì)滌濁法之經(jīng)驗(yàn)整理于下，希冀對(duì)同道臨證有所裨益。濁邪及滌濁法產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)背景濁邪，即穢濁之邪，是指因外感、內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)等因素，使氣血津液運(yùn)行失常，并停留阻滯于人體組織器官所形成的具有致病作用的病理產(chǎn)物，包括濁氣、瘀血和痰、飲、水、濕等。多見形體豐肥、嗜臥少動(dòng)、倦怠乏力、頭目不爽、胸悶脘痞、舌體偏胖、質(zhì)黯、舌苔濁膩等癥狀，其病往往纏綿難愈，易成痼疾。在內(nèi)科雜病中濁阻之證較為多見。濁阻之證在臨床上越來(lái)越常見，這與當(dāng)今人們生活水平的提高和生活方式的改變有著密切關(guān)系。其一，寒溫不適。空調(diào)、暖氣等設(shè)施的廣泛使用，使人之腠理當(dāng)開不開、當(dāng)閉不閉，或者導(dǎo)致體內(nèi)濁氣閉拒，不得瀉越；或者使體外邪氣乘其腠理開泄而入。如是濁氣閉阻于內(nèi)、邪氣侵襲于外而氣血津液運(yùn)行失其常度則濁邪內(nèi)生。其二，起居無(wú)常。伴隨汽車、電腦等的普及，以車代步、長(zhǎng)期伏案等生活工作方式使活動(dòng)減少?！端貑?wèn)·宣明五氣篇第二十三》云：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉”，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)減少可以導(dǎo)致氣血虧虛，并且長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)還可以使氣機(jī)阻滯，津液運(yùn)化、布散失常，血行緩慢，濕、痰、瘀濁之邪內(nèi)生。其三，飲食偏嗜?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇第二十二》指出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”。說(shuō)明合理飲食可以使機(jī)體陰陽(yáng)平衡、氣血充沛。生活水平的提高、工作節(jié)奏的加快、社會(huì)應(yīng)酬的增加，使得人們的飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，膏粱厚味、辛辣煙酒等習(xí)以為常，《素問(wèn)·奇病論篇第四十七》言“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇第二十八》指出：“消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”。飲食偏嗜導(dǎo)致痰濕瘀熱等濁邪內(nèi)生。其四，情志不暢?！鹅`樞·本神第八》：“喜樂(lè)者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩憚而不收”?！捌⒉貭I(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利”，說(shuō)明情志變化會(huì)影響到氣血的運(yùn)行?，F(xiàn)代社會(huì)人們的生活壓力加大、生活節(jié)奏加快，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生憂思抑郁等，這些負(fù)面情緒如果不能得到正確的疏導(dǎo)和自我調(diào)適就會(huì)影響氣血的運(yùn)行和臟腑的正常功能而致痰、飲、水、濕、瘀等濁邪內(nèi)生。上述各種原因?qū)е聺嵝霸隗w內(nèi)蘊(yùn)積日久，又可對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)造成嚴(yán)重?fù)p害，百病由此乃變化而生。張老據(jù)《素問(wèn)·湯液醪醴論篇第十四》“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……疏滌五臟”之旨，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索、總結(jié)、提煉，創(chuàng)立滌濁之法，治療各類濁阻之證，療效顯著。以葦莖湯為主方張磊教授滌濁法以葦莖湯為主方。葦莖湯出自《古今錄驗(yàn)方》，見《外臺(tái)秘要》卷十，《備急千金要方》卷十七載本方，但無(wú)方名。宋·林億等校定《金匱要略方論》時(shí)，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣”，作為附方；“治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯(cuò)，是為肺癰”，名“《千金》葦莖湯”。歷代方書和近代講義教材都收錄在肺癰門，成為治肺癰專方。張秉成《成方便讀》解本方曰：“是以肺癰之證，皆有痰火邪互結(jié)胸中，久而成膿所至。桃仁、甜瓜子皆潤(rùn)降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上；薏苡仁除濕而下行。方雖平淡，其通瘀化痰之力，實(shí)無(wú)所遺。所以病在上焦，不欲以重濁之藥重傷其下也”，指出本方具“化濁”之功。但本方臨床應(yīng)用廣泛，如溫病大家葉天士用本方治療咳嗽、吐血、肺痹、風(fēng)溫、暑證、痰證，吳瑭加杏仁、滑石治“熱飲”引起“太陰濕溫喘促”，蒲輔周以之治療乙腦、肺炎、麻疹，認(rèn)為該方屬通陽(yáng)利濕法。隨癥加減：病在上焦者加桔梗、黃芩、海浮石、炒葶藶子、炒蘇子、麻黃、生甘草、大棗等；病在中焦以脾為主者加制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、炒蒼術(shù)、炒神曲、梔子、生甘草等；病在中焦肝脾不調(diào)者加鱉甲、郁金、醋延胡索、敗醬草、生麥芽、炮穿山甲、大貝母、夏枯草、茵陳、大黃、生甘草等；病在下焦者易葦莖為白茅根，加連翹、赤小豆、滑石、懷牛膝、干地龍、琥珀、冬葵子、茯苓、生甘草等。隨臟腑“所得”而治《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”。所得指有利于各臟腑生理特性的藥物、飲食、情志等?！八鶒骸薄八幌病敝赣械K于各臟腑生理特性的藥物、飲食、情志等。說(shuō)明五臟有病，若能夠應(yīng)用有利于恢復(fù)其生理功能的藥物、飲食、情志，才能使疾病獲得痊愈。在治療疾病時(shí)，若能夠順應(yīng)臟氣之勢(shì)，就等于加強(qiáng)了機(jī)體自身的抗病祛邪和恢復(fù)正氣的能力，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。就濁阻證的治療而言，亦如是。對(duì)于濁阻上焦肺臟，因肺為嬌臟，居陽(yáng)位，為華蓋，主水司呼吸，為水之上源，因此，對(duì)于濁邪阻肺之證當(dāng)以葦莖湯為主方，加用輕清之品，如蘇子、麻黃、桔梗之品，以合“治上焦如羽，非輕不舉”之旨。若濁邪阻于中焦脾胃，因脾胃居中州，為氣血運(yùn)行、氣機(jī)條達(dá)之中樞，治療當(dāng)循“治中焦如衡，非平不安”之則，以葦莖湯加入淡滲、輕利之品以調(diào)之，如茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)等，使樞機(jī)得運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)、氣血通暢。而對(duì)于濁阻下焦之證，因腑通為順，“治下焦如權(quán)，非重不沉”，當(dāng)選擇葦莖湯加滑石、赤小豆、冬葵子、懷牛膝等通利之品，使?jié)嵝暗靡酝廒?。注意培護(hù)正氣濁邪的產(chǎn)生，一方面是外邪內(nèi)侵，臟腑功能失調(diào)、減退的結(jié)果，另一方面濁邪產(chǎn)生之后又將影響人體氣機(jī)的條達(dá)，氣血津液的運(yùn)行，成為致病因素，加重臟腑負(fù)擔(dān)，耗傷正氣；兩方面都將導(dǎo)致人體正氣的耗損，因此，對(duì)于治療濁邪內(nèi)阻的患者，滌濁法為祛邪的治標(biāo)之法；培護(hù)正氣乃是治本之法。張老指出：“當(dāng)然也不可忽視正氣虛這一點(diǎn)，神而明之，存乎其人”。此之謂也。至于扶正之法的運(yùn)用，當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)的不同、正氣的強(qiáng)弱、濁邪致病的緩急等綜合考慮，同時(shí)要兼顧濁阻的部位。在扶助正氣的措施中，尤以扶助脾胃之氣為要，中焦脾胃之氣得健則運(yùn)化、樞轉(zhuǎn)功能正常，水精四布，五經(jīng)并行，濁邪無(wú)從生，方藥如二陳湯、四物湯等。如濁邪阻于上焦，肺氣虧虛，無(wú)以宣化，可以黃芪、山藥等藥補(bǔ)肺之氣；若濁邪阻于下焦，損傷陽(yáng)氣，可配以桂枝、附子等藥以溫陽(yáng)化濁。臨床上濁邪所致疾病雖然不同，但疾病的要點(diǎn)均在一個(gè)“濁”字。在治療方法上，要點(diǎn)在“滌”字，要根據(jù)濁邪特點(diǎn)和臟腑特性立法處方。張老強(qiáng)調(diào)，臨證中只要牢牢抓住一個(gè)證的著眼點(diǎn)、一個(gè)法的著眼點(diǎn)，方藥隨證加減變化，緩緩圖之，即可見效。張磊滌濁法在神經(jīng)系疾病中的應(yīng)用何華河南省中醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療中心，河南鄭州，450002關(guān)鍵詞：滌濁法；神經(jīng)系疾病；張磊張磊教授為河南中醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師，第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。其醫(yī)理純熟，醫(yī)術(shù)精湛，善治內(nèi)科雜病，每起沉疴。滌濁法是張老臨證頗具特色的治法之一，廣泛適用于各類濁病，療效顯著。筆者有幸跟隨張老侍診數(shù)載，得窺堂奧，現(xiàn)將其以滌濁法治療神經(jīng)系疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹于下。1.濁病的形成濁邪，是指由于寒溫不適、起居無(wú)常、飲食偏嗜或情志不暢等因素，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，氣津液運(yùn)行不暢，水濕、痰飲、瘀血內(nèi)生，蘊(yùn)積體內(nèi)日久，阻滯氣機(jī)，轉(zhuǎn)化為對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)造成損害的病理產(chǎn)物，包括濕濁、痰濁、瘀濁和脂濁等。濁邪作崇而導(dǎo)致的各種疾病稱之為濁病。其病多見形體豐肥、嗜臥少動(dòng)、倦怠乏力、頭目不爽、胸悶脘痞、舌體偏胖、質(zhì)黯、舌苔濁膩等癥，且往往纏綿難愈，易成痼疾。2濁邪的致病特點(diǎn)痰、濕為津液所聚，瘀乃血滯而成?！妒?jì)總錄》認(rèn)為，痰飲形成的主要原因是“脈道閉塞，津液不通”?！吨T病源候論》則認(rèn)為“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?！毒霸廊珪るs證謨·非風(fēng)》則指出：“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化也……津凝血敗，皆化為痰耳?！别鲎铓鉁蚴Р?，則停而為濕、凝而為痰，正所謂“血積既久，亦能化為痰水也”（《血證論·瘀血》)。而痰阻氣滯，血行不暢，亦可郁而成瘀。誠(chéng)如《脈因證治·癰疽》所云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！碧禎?、脂膏在脈道中滯留蓄積過(guò)量則成脂濁。因此，濕濁、痰濁、瘀濁和脂濁常相兼為患，導(dǎo)致病程纏綿，難以速愈。濁邪性質(zhì)黏滯，易阻遏氣機(jī)，其致病部位廣泛，癥狀多變，病理演變較為復(fù)雜，且易生怪證、險(xiǎn)證。在神經(jīng)系疾病中可表現(xiàn)為“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“癡呆”“癇病”“痿病”等，諸如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腦供血不足、腦卒中、癡呆、癲癇及肌肉、脊髓病等多種疾病。3.滌濁法的內(nèi)涵張老根據(jù)《素問(wèn)·湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……疏滌五臟”之旨，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索、總結(jié)、提煉，創(chuàng)立滌濁法治療各類濁病。該法以《古今錄驗(yàn)方》之葦莖湯為主方，同時(shí)對(duì)于“瘀濁”和“脂濁”又分別采用血府逐瘀湯和導(dǎo)痰湯等。張秉成《成方便讀》解葦莖湯曰：“桃仁、甜瓜子皆潤(rùn)降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上，薏苡除濕而下行。方雖平淡，其通瘀化痰之力，實(shí)無(wú)所遺?！敝赋霰痉骄哂小盎瘽帷敝Α?.典型驗(yàn)案張老以滌濁法治療神經(jīng)系之濁病，每獲良效，茲舉例如下。案1：宋某，男，37歲，因“間斷頭暈2年”為主訴就診?；颊咂剿厥群脽熅萍靶晾笔澄?，多臥少動(dòng)。近2年經(jīng)常頭暈、頭懵，脘悶納少，飽食后右脅脹痛，神疲乏力，形體肥胖。舌淡紅，苔白微黃，脈沉滑。BP130/90mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查提示高脂血癥、脂肪肝。西醫(yī)診為高脂血癥，中醫(yī)診斷為眩暈，證屬脾虛痰阻，清竅被蒙。張老治用健脾化濁法，方用葦莖湯合二陳湯加減：葦莖30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，制半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，膽南星6g，石菖蒲10g，澤瀉10g，，炒白術(shù)10g，荷葉30g，炒神曲10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。1周后復(fù)診，服藥后頭暈、頭懵有所減輕，納食稍增，余癥同前。治療守上方加炒山楂15g以消脂降濁。繼服7劑后，食納可，頭暈明顯減輕，精神改善。以上方加減治療3個(gè)月，諸癥消失，血脂恢復(fù)正常。按：本病屬“脂濁”“痰濁”范疇，為濁邪阻于中焦脾胃所致，因脾胃居中州，為氣血運(yùn)行、氣機(jī)條達(dá)之中樞，故治療當(dāng)循“治中焦如衡，非平不安”之則，以葦莖湯加入淡滲、輕利之品以調(diào)之，如茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)、荷葉等，使樞機(jī)得運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)，氣血通暢。案2：張某，男，59歲，以“呆傻5個(gè)月”為主訴就診?；颊?個(gè)月前摔倒后頭部受傷，當(dāng)時(shí)頭顱CT檢查未見異常。但出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、定向力和語(yǔ)言表達(dá)能力減退，漸至不會(huì)算賬，不能言語(yǔ)，時(shí)遺尿，表情呆滯。舌淡紅，舌體胖大，苔黃厚膩，脈沉滯。頭顱MRI示“雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦回彌漫性輕度腫脹，考慮腦缺氧可能性大”。西醫(yī)診斷為缺血缺氧性腦病，中醫(yī)診斷為癡呆，證屬痰瘀痹阻清竅。張老治療首用化痰開竅、祛瘀通絡(luò)之法。方用導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯加減：制半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，膽南星6g，石菖蒲10g，郁金10g，薄荷6g(后下)，桃仁12g，紅花10g，赤芍15g，川芎6g，益智仁10g，甘草6g。12劑，水煎服，日1劑。以上方加減治療3個(gè)月后，患者反應(yīng)較前靈敏，能表述簡(jiǎn)單語(yǔ)言，記憶力、定向力亦稍恢復(fù)，舌苔稍厚。于上方基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、制首烏各10g，菟絲子、熟地黃各15g等，以補(bǔ)腎填精充腦。經(jīng)治半年后，遺尿消失，余癥明顯改善，日常生活基本能自理。按：本病屬“痰濁”“瘀濁”范疇，乃外傷致瘀阻水停，腦絡(luò)不暢，清竅失養(yǎng)。初期以邪實(shí)為主，故用化痰祛瘀法以滌其濁；后合補(bǔ)腎充髓法以益其智而固本。如此根據(jù)標(biāo)本緩急，審證施治，使?jié)犰疃律?。以上病雖不同，方各有異，然病的要點(diǎn)在“濁”字，方的要點(diǎn)在“滌”字，一是證的著眼點(diǎn)，一是方的著眼點(diǎn)，只要方證相符，藥味隨證加減變化，緩緩圖之，自能見效。當(dāng)然也不可忽視正虛。神而明之，存乎其人。收稿日期：2010—12—23作者簡(jiǎn)介：何華(1961——)，女，江蘇省如皋市人，主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，河南省中醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療中心主任，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南中醫(yī)學(xué)院名醫(yī)研究所副所長(zhǎng)，從事中醫(yī)腦病和老年病研究，TelE-mail：hh66191399@126．com。張磊教授滌濁法的臨床應(yīng)用何延忠河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州，450008摘要：目的：總結(jié)張磊教授滌濁法的理論來(lái)源、方藥組成及在臨床中的應(yīng)用。方法：跟師學(xué)習(xí)，整理應(yīng)用滌濁法治療內(nèi)科雜癥的典型病案，研究分析滌濁四法的理論形成，及滌濁四法的處方、方藥組成、應(yīng)用特點(diǎn)。結(jié)果與結(jié)論：張磊教授的滌濁四法是中醫(yī)理論和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合的結(jié)晶，方藥組成嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效確切，值得學(xué)習(xí)應(yīng)用。關(guān)鍵詞：張磊；滌濁法；肝熱脾濕；濁在下焦張磊教授是全國(guó)名老中醫(yī)之一，從醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在內(nèi)科雜癥的治療研究中，建樹頗多［1］。在臨證中，張老發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多濕濁阻滯類的病證治療起來(lái)相當(dāng)復(fù)雜，非一般經(jīng)方成方所能囊括包治，但有一定規(guī)律可尋。于是，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“去宛陳莝……疏滌五臟”的理論，獨(dú)出新裁，創(chuàng)立了滌濁四法，理法方藥嚴(yán)謹(jǐn)，在臨床中應(yīng)用效果良好，很是值得我們研習(xí)玩味。茲整理其典型病案數(shù)例，窺其一二，以饗同道。1.咳嗽案陳某，男，74歲，農(nóng)民，2008年12月12日初診，病案號(hào)：0812069。主訴：咳嗽2年。現(xiàn)病史：2年前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)發(fā)作至今未愈?，F(xiàn)遇風(fēng)寒或咽癢不適則咳嗽，咳白黏痰難咯，咳甚胸悶，動(dòng)則氣喘乏力，平素身體畏寒怕冷，心中發(fā)涼，納可，眠一般，大便時(shí)干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。1年前曾拍胸片報(bào)告支氣管擴(kuò)張，高血壓病史10年，服降壓藥可以控制。辨證為咳嗽，證屬肺氣不足，肺氣失宣。治宜益氣宣肺，散寒化痰。處方：黨參10g，麥冬10g，五味子10g，山茱萸10g，炙麻黃3g，炒蘇子3g，炒葶藶子15g，車前子10g，白前10g，橘紅10g，桂枝10g，厚樸12g，生白芍10g，杏仁10g，細(xì)辛3g，海浮石30g，射干10g，炙甘草6g，大棗4個(gè)為引，20劑，水煎服，日服1劑。2008年12月31日復(fù)診，患者服上方20劑咳喘稍輕，但仍咽癢時(shí)咳，咳吐少量白粘痰，動(dòng)則氣喘，身體怯寒怕冷稍有好轉(zhuǎn)，大便時(shí)干不易排解，夜尿多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉有力。張老師再詳審病證認(rèn)為，患者雖年高體虛，正氣不足，但仍有痰濁之邪阻肺，肺氣失于宣肅，邪不去則正不安，治以滌濁宣肺為主。方用濁邪阻肺，肺失宣降方加減。處方：蘆根30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，杏仁10g，桂枝10g，生白芍10g，厚樸12g，炙麻黃3g，炒蘇子3g，當(dāng)歸10g，半夏6g，干姜6g，黃芩10g，炒火麻仁30g，炒枳殼10g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑。2009年1月21日三診，患者服上方20劑，咳嗽吐痰氣喘均明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)咳吐少量白痰，身體感覺(jué)有力，大便順暢，納眠亦可。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。滌濁見功，濁邪未盡，效不更方，上方繼服10劑，以觀其效。按：張老認(rèn)為此為治療濁邪阻肺、肺失清肅之方，用于痰濕熱阻肺致咳喘胸悶、痰多色黃或黏稠膠結(jié)難出的病證，藥由蘆根、冬瓜子、薏苡仁、桃仁、黃芩、海浮石、葶藶子、桔梗、蘇子、麻黃、甘草、大棗等組成。此方以千金葦莖湯為基礎(chǔ)，千金葦莖湯方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》附方中，由蘆根、冬瓜子、薏苡仁、桃仁組成。葦根甘寒輕浮，善清肺熱，為肺癰必用之品；冬瓜子清熱化痰、利濕排膿，能清上徹下、肅降肺氣，與葦根配合則清肺宣壅、滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利胃腸而滲濕；桃仁活血逐瘀、瀉血分之熱結(jié)，以助消癰。該方藥僅四味，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，共具清熱化痰、逐瘀排膿之效，《金匱要略論注》謂“此治肺癰之陽(yáng)劑也”，用于痰熱肺癰，無(wú)論成膿與否皆可加減應(yīng)用，效果很好。由于立方“以病在上焦，不欲以重濁之藥重傷其下”(《成方便讀》)，所以用藥輕清、平淡而靈動(dòng)，清熱宣壅、滌濁化濕、無(wú)苦寒或燥熱之弊。張老不僅用此方治療痰熱肺癰，而且?guī)煿懦鲂?、移花接木，將此方靈活地應(yīng)用于多種濕濁阻肺的慢性病證，同時(shí)又配桔梗甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯，以宏宣肺排痰之力，黃芩清肺熱，海浮石清化頑痰，小劑量蘇子、麻黃有宣肺引經(jīng)之意，組方配伍甚為周全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化及肺癌等肺系疾患，辨證屬痰濕阻肺者，用此方治療，每獲良效。本案患者初診虛實(shí)夾雜，雖有扶正，但祛邪不足，濕濁之邪不祛，肺氣不宣，咳喘不減，此金實(shí)則不鳴也。張老在患者復(fù)診時(shí)及時(shí)調(diào)整治則，以滌濁宣肺為主，同時(shí)融入蘇子降氣湯、桂枝加厚樸杏子湯之意，靈活用藥。該方滌濁化痰、宣肺降氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫肺化飲，多功并舉，標(biāo)本兼治，正切病機(jī)，所以患者多年咳喘頑疾漸見好轉(zhuǎn)。在治療各種咳、喘病證時(shí)，張老常常在辨證的基礎(chǔ)上小劑量加用炙麻黃、炒蘇子，既能宣降肺氣，又能防止量大過(guò)于宣散之弊，這是老師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所得，效果良好，屢試不爽。2.胃脘脹滿案孔某，男，44歲，2010年1月13日初診，病案號(hào)：1001045。主訴：胃脘部脹滿，時(shí)有疼痛2月余。現(xiàn)病史：患者因在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，平素生活不規(guī)律，飲酒較多，漸致胃脘部脹滿、時(shí)有疼痛，未予診治。現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛明顯，納食尚可，大、小便正常，體型偏胖，舌質(zhì)紅，苔白稍厚，脈沉滯。近期檢查，胃鏡示：①慢性食道炎；②慢性萎縮性胃炎。幽門螺桿菌(HP)示：(－)。B超示：中度脂肪肝。肝功能檢查：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)118U/L，其他各項(xiàng)均正常。近期血壓時(shí)有升高，今測(cè)血壓130/100mmHg。辨證：患者平素應(yīng)酬飲酒較多，肥甘厚味過(guò)度，內(nèi)生濕濁，困阻脾胃，脾胃失其運(yùn)化升清降濁之職，中焦氣機(jī)壅滯，故為胃脘脹滿疼痛之證，治宜滌濁化濕、運(yùn)脾理氣，方用張老濁邪中阻，脾失其運(yùn)方。處方：白茅根30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，澤瀉10g，炒蒼術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，清半夏10g，厚樸10g，白豆蔻10g(后下)，連翹10g，赤小豆30g，郁金10g，赤芍10g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑。2010年2月10日復(fù)診，患者服上方20劑，自覺(jué)胃脘部脹滿疼痛明顯減輕，飲食快或熱食胃脘部堵悶感；納食可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉滯乏力。此濕濁之邪漸去，脾運(yùn)未復(fù)，治療仍以滌濁之法不變，佐以消導(dǎo)運(yùn)脾。處方：冬瓜子30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，炒蒼術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，清半夏10g，炒白術(shù)10g，荷葉10g，白豆蔻10g(后下)，澤瀉12g，炒麥芽15g，炒神曲10g，炒山楂15g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑。2010年3月12日三診，服上方20劑，效果很好，胃脘部脹滿及堵悶感消失，納食可，二便正常，已無(wú)明顯不適，舌脈如常；2010年3月10日于當(dāng)?shù)貦z查肝功能已恢復(fù)正常，為求鞏固繼續(xù)予以調(diào)理。此濕濁之邪雖去其大半，氣機(jī)已暢，但中土受困，必有所損，故治療繼續(xù)滌濁的同時(shí)予以健脾扶正固本。處方：黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，清半夏10g，白豆蔻10g(后下)，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，連翹10g，郁金10g，炒麥芽15g，炒神曲10g，炒山楂15g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑。2010年4月2日四診，已無(wú)明顯不適，偶因飲酒后出現(xiàn)胃脘部沉滯不適，繼服上藥后很快就會(huì)消失，近日B超檢查提示輕度脂肪肝，測(cè)血壓130/90mmHg，其后患者繼續(xù)用此滌濁運(yùn)脾法調(diào)治60天，自我感覺(jué)良好，各項(xiàng)理化檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，達(dá)臨床治愈。按：隨著現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高，人們的飲食水平也越來(lái)越高，膏粱厚味、瓊漿玉液已成為了很多人的基本生活水準(zhǔn)。以酒為漿，以妄為常者也不乏其人。由于一些人缺乏醫(yī)療保健知識(shí)，沒(méi)有正確健康的生活方式，肥甘厚味無(wú)度，瓊漿玉液不限，盡情享受著所謂的“現(xiàn)代物質(zhì)文明”，漸漸地促生了很多高脂血癥、高血壓病、糖尿病等現(xiàn)代富貴病，大腹便便，體態(tài)臃腫，動(dòng)輒氣急喘促者比比皆是。隨著這類富貴病的逐漸增多，張老在臨證中留心觀察，潛心研究，依經(jīng)典之理法，師古而不泥古，撮自己經(jīng)驗(yàn)之精華，遂立滌濁之法?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“高梁之變，足生大丁?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！睆埨险J(rèn)為肥甘厚味無(wú)度，瓊漿玉液不限，內(nèi)生濕濁，困阻脾胃，脾胃失其運(yùn)化升清降濁之職，中焦氣機(jī)壅滯不暢是這類疾病病機(jī)之關(guān)鍵，故以滌濁運(yùn)脾立法，遂擬濁邪中阻、脾失其運(yùn)方。方由千金葦莖湯、二陳湯、越鞠丸等經(jīng)方化裁而成。千金葦莖湯雖為上焦肺癰而設(shè)，但葦莖清上宣肺以開水之上源，或用白茅根清熱利尿以化濕濁，此即“治濕不利小便，非其治也”之意；冬瓜子能清上徹下而利濕，薏苡仁下利胃腸而滲濕，桃仁潤(rùn)腸而清下，所以葦莖湯實(shí)可清滌上、中、下三焦之濕濁，此法也是張老滌濁四法的基礎(chǔ)和核心，其他滌濁法由此衍化而成。二陳湯燥濕化痰，越鞠丸行氣解郁。此方藥性滌而不狂，溫而不燥，運(yùn)而不壅，理而不破，滌而蕩之，于平淡溫和之中漸而圖之。這類富貴病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝紊亂綜合征大致相對(duì)應(yīng)，且有日漸增多的趨勢(shì)。目前，有很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為氣血瘀滯是其病機(jī)，當(dāng)以活血化瘀法治療，于是各種活血化瘀的中藥制劑比比皆是，療效卻一般。張老的滌濁法，在代謝紊亂綜合征這類富貴病的治療上，立法有據(jù)，謹(jǐn)守病機(jī)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，療效確切，的確是一個(gè)很好的治療方法，值得同道們關(guān)注研討，以期光大。3.右脅脹滿案王某，男，38歲，2008年12月19日初診，病案號(hào)：0812115。主訴：右脅脹滿3月余?，F(xiàn)病史：患者半年前時(shí)有脅腹脹痛，口吐咖啡色唾液，在當(dāng)?shù)仄巾斏饺嗣襻t(yī)院檢查肝功能異常，診斷為自身免疫性肝炎，予以西藥治療(用藥不詳)，效果不佳。近3個(gè)月來(lái)右脅脹滿明顯，臍周壓痛，口苦有異味，納可，眠差、多夢(mèng)、易醒，晨起乏力，小便經(jīng)常發(fā)黃，大便量少，質(zhì)稀溏，1~2天1次，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈沉滯。近期在當(dāng)?shù)夭楦喂δ埽篈LT：207U/L，AST：89U/L，GGT：120U/L(均異常升高)。本病辨證：以右脅脹滿為主，當(dāng)診斷為脅痛(脅脹)，參考西醫(yī)檢查肝功能異常、無(wú)黃疸，自身免疫性肝炎的診斷，當(dāng)屬中醫(yī)肝病的范疇，而不能辨證為黃疸。綜合脅腹脹滿、尿黃、便溏諸癥，參以舌淡暗，苔薄黃膩，其病機(jī)當(dāng)為肝失疏泄，脾失運(yùn)化，濕濁之邪中阻，中焦失于升降斡旋，濕阻氣滯故為脹滿。所以治宜滌(肝)濁、化(脾)濕、疏肝理氣。方用張老經(jīng)驗(yàn)方肝熱脾濕，濁邪積著方加減，處方：白茅根30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，連翹10g，赤小豆30g，敗醬草30g，郁金15g，滑石30g(包煎)，白豆蔻10g(后下)，夏枯草15g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑。2009年4月15日復(fù)診，由于路遠(yuǎn)、復(fù)診掛號(hào)困難，服藥期間感覺(jué)良好，癥狀漸減，停藥時(shí)有反復(fù)，再服很快又好轉(zhuǎn)，所以患者斷斷續(xù)續(xù)服藥60余劑始復(fù)診?，F(xiàn)脅腹脹滿明顯減輕，口內(nèi)時(shí)有異味，納食可，睡眠已改善，小便時(shí)黃，大便基本正常，舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，脈細(xì)滯。2009年3月26日在當(dāng)?shù)貜?fù)查肝功能：ALT：65U/L，AST：66U/L，總膽紅素23.4mmol/L(輕度異常)。此濕濁漸去而未凈，肝血瘀阻并見，治宜活血化瘀、運(yùn)脾化濕。處方：當(dāng)歸10g，生地黃10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍藥15g，柴胡6g，川芎6g，桔梗6g，枳殼6g，川牛膝10g，郁金10g，白豆蔻10g(后下)，茯苓10g，炒蒼術(shù)10g，藿香10g(后下)，清半夏10g，生甘草6g，20劑，水煎服，日1劑，以鞏固治療。后隨訪患者病情一直穩(wěn)定。按：張老認(rèn)為此為肝熱脾濕，濁邪積著之方，藥由蘆根、生薏苡仁、冬瓜子、桃仁、鱉甲、炮穿山甲、郁金、醋延胡索、敗醬草、浙貝母、夏枯草、茵陳蒿、大黃、生麥芽、生甘草組成，臨床用于各種慢性肝病患者，病機(jī)屬于濕濁之邪積著肝脾，以右脅不適或疼痛腹脹，小便黃，大便或溏或干，肝功能異常為主要表現(xiàn)者，療效十分顯著。在本案中，張老減去了原方中軟堅(jiān)散結(jié)的鱉甲、穿山甲(既不需散結(jié)，又避免了藥價(jià)昂貴)，利膽退黃的茵陳蒿、大黃(即茵陳蒿湯意，該患者雖有肝功能異常卻無(wú)黃疸)，又加用赤小豆、滑石，配合白茅根、薏苡仁、冬瓜子以加強(qiáng)滌濁化濕之力；連翹、敗醬草、郁金、夏枯草清肝熱，疏肝氣，活肝血，散肝氣之郁結(jié)；這類藥質(zhì)輕而味不過(guò)于苦寒，清熱而不戕肝，可長(zhǎng)期服用。如用黃芩、黃連之類清熱，過(guò)于苦寒，久服易于戕肝傷胃。白豆蔻配薏苡仁，健脾、醒脾、理脾，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，此配伍的妙處自不言而喻。由于此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，正中病機(jī)，有矯枉之力而無(wú)過(guò)正之弊，所以患者連服數(shù)月，沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，癥狀逐漸減輕，肝功能趨于正常，由此可見張老用藥之老道。復(fù)診時(shí)張老再審病機(jī)，度病勢(shì)，從瘀濁論之。肝為血臟，肝血宜養(yǎng)宜活，這也是張老治肝病的特色之一。張老還認(rèn)為血府逐瘀湯，養(yǎng)血活血，疏肝理氣，通達(dá)上下，組方嚴(yán)謹(jǐn)，是一個(gè)很好的方子。方證相合，所以繼以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，加健脾化濕藥物，鞏固治療。張老辨證用藥之靈活精奧，由此可略窺一斑。4.小便滴瀝案黃某，男，70歲，2010年2月22日初診，病案號(hào)：1002089。主訴：小便滴瀝不暢，尿不盡感10年?，F(xiàn)病史：患者10年前即出現(xiàn)小便不暢，有尿不盡感，檢查有前列腺增生，曾中西藥治療，時(shí)有好轉(zhuǎn)，未能徹底治愈，嚴(yán)重時(shí)需導(dǎo)尿緩解，因懼怕手術(shù)而遷延至今，近期又逐漸加重?，F(xiàn)小便滴瀝不暢，尿黃味重，時(shí)有尿頻尿急、尿不盡感，或如廁小便失控，無(wú)尿痛，1天小便10余次；納食可，口干，飲水較多，睡眠一般(因夜尿而影響)，大便稀溏，日1次。舌質(zhì)偏暗，苔薄黃，脈沉滯。高血壓病史6年，藥物控制在正常范圍，前列腺增生史10年。辨證：本案以小便滴瀝不暢為主癥，當(dāng)辨為癃閉無(wú)疑?；颊吣旮吣I氣衰微，膀胱氣化不利，濕濁內(nèi)生；久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀濁蘊(yùn)結(jié)下焦，阻塞尿道，水道不通，故見小便滴瀝不暢；瘀濁蘊(yùn)久化熱內(nèi)蒸，故為口渴尿黃，舌暗苔黃脈沉滯亦為瘀熱之外候。所以濕濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)下焦是為該病之樞機(jī)，治當(dāng)滌濁化瘀，清熱散結(jié)，助氣化，利水道。方用張老濁在下焦，膀胱失利方加減，處方：白茅根30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，連翹10g，滑石30g(包煎)，冬葵子30g，赤茯苓15g，赤芍15g，桂枝10g，當(dāng)歸10g，浙貝母10g，懷牛膝10g，干地龍10g，琥珀3g(沖服)，烏藥10g，通草6g，15劑，水煎服，日1劑?；颊叻?0余劑，家屬來(lái)訴，患者癥狀明顯改善，雖仍有小便不暢，但已無(wú)小便滴瀝、尿急和尿不盡感，欲如廁基本能控制；口渴尿黃也明顯好轉(zhuǎn)，欲求調(diào)方。因未見患者又考慮該病日久，非一時(shí)之功可達(dá)，本著效不更方的原則，守方繼服；又恐桂枝烏藥久服有過(guò)于溫燥之弊，張老斟酌再三，遂將上方桂枝、烏藥各減為6g，15劑，以期調(diào)治。后家人他病來(lái)診，訴上方患者間斷服用，小便基本通利能控制，未再出現(xiàn)癃閉導(dǎo)尿現(xiàn)象