早產(chǎn)兒臨床問題培訓(xùn)課件

早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒定義 胎齡<37周出生的新生兒超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒（EPI）

ExtremelyPrematureInfant

胎齡<28周2早產(chǎn)兒臨床問題低出生體重兒（LowBirthWeight-LBW）

出生體重<2500克極低出生體重兒（VeryLowbirthweight-

LBW）

出生體重<1500克超低出生體重兒（ExtremelyLowbirthweight-ELBW）

出生體重<1000克3早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒發(fā)生率

LBW VLBW ELBW英、美

7% 1% 03%我國 7.45% 0.69% 0.14%部分地區(qū)達(dá)8%-10%4早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒概況死亡率12.7–20.8%不等ELBW1、70年代以前死亡率90-100%，圍產(chǎn)兒死亡不包括2、70-80年代呼吸管理技術(shù)提高，存活增多3、90年代發(fā)達(dá)國家，死亡率20-30%5早產(chǎn)兒臨床問題出生前和出生時(shí)處理1、了解病史；2、積極復(fù)蘇；6早產(chǎn)兒臨床問題體溫調(diào)節(jié)和保暖呼吸和呼吸管理腦損傷代謝紊亂胃腸功能與營養(yǎng)問題心血管問題黃疸早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病–ROP感染隨訪早產(chǎn)兒常見問題及臨床管理7早產(chǎn)兒臨床問題一、體溫調(diào)節(jié)與保暖產(chǎn)熱少： 基礎(chǔ)代謝率低、肌肉活動(dòng)少 缺乏棕色脂肪、糖原儲(chǔ)備少散熱多：皮下脂肪少、體表面積大體溫調(diào)節(jié)功能差： 缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)、汗腺發(fā)育不全

易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷

8早產(chǎn)兒臨床問題產(chǎn)房溫度26–28℃，濕度70%出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉 毯中，不讓患兒裸露，預(yù)熱暖箱出生時(shí)搶救必須在輻射加熱床進(jìn)行根據(jù)中性溫度設(shè)置暖箱溫度盡可能在暖箱中進(jìn)行各種操作注意頭部的保暖一、體溫調(diào)節(jié)與保暖9早產(chǎn)兒臨床問題出生體重

（kg）

暖

箱

溫

度35℃34℃33℃32℃1.0初生10天10天以后3周以后5周以后1.5－初生10天10天以后4周以后2.0－初生2天2天以后3周以后2.5－－初生2天2天以后不同體重新生兒中性溫度一、體溫調(diào)節(jié)與保暖10早產(chǎn)兒臨床問題

日齡 1-10 11-20 21-30 >30

溫度35℃ 34℃ 33℃ 32℃

濕度 100% 90% 80% 70%一、體溫調(diào)節(jié)與保暖ELBW的暖箱溫度和濕度11早產(chǎn)兒臨床問題呼吸管理1、一般吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧、溫箱吸氧；經(jīng)皮氧飽和度維持在85%-93%之間，不宜超過95%；2、持續(xù)氣道正壓呼吸：NRDS、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等；3、機(jī)械通氣：常頻、高頻；12早產(chǎn)兒臨床問題二、呼吸問題與呼吸管理1、呼吸窘迫綜合征（NRDS）2、呼吸暫停 （Apnea）3、慢性肺部疾?。–LD）

13早產(chǎn)兒臨床問題CPAP

對(duì)輕癥或早期RDS可先用CPAP壓力以4–5cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）為宜；不要等到血?dú)猱惓?，及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用；

二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS1、新生兒呼吸窘迫綜合癥-NRDS14早產(chǎn)兒臨床問題肺表面活性物質(zhì)（PS）治療PS藥品：天然PS療效比人工合成PS好給藥時(shí)間：早期給藥劑量：每次100mg/kg左右給藥次數(shù)：如FiO2＞0.5或MAP＞8cmH2O，應(yīng)重復(fù)給藥，間隔時(shí)間約10-12小時(shí)

二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS15早產(chǎn)兒臨床問題給藥方法 氣管內(nèi)滴入

氣霧法？肺表面活性物質(zhì)（PS）治療二、呼吸問題和呼吸管理-

NRDS16早產(chǎn)兒臨床問題機(jī)械通氣CPAP無效或病情加重，改用機(jī)械通氣常頻通氣高頻通氣給PS治療者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O，過高可導(dǎo)致氣胸二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS17早產(chǎn)兒臨床問題

合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、BPD、肺動(dòng)脈高壓等二、呼吸問題和呼吸管理-

NRDS18早產(chǎn)兒臨床問題2、新生兒呼吸暫停-Apnea加強(qiáng)監(jiān)護(hù)刺激呼吸藥物治療CPAP機(jī)械通氣原發(fā)病的治療

二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea19早產(chǎn)兒臨床問題藥物治療氨茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg、維持量每次2mg/kg半衰期短，需多次給藥監(jiān)測血濃度，保持在5–15ug/ml不良反應(yīng)：煩躁、心動(dòng)過速、驚厥、胃腸道出血高血糖二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea20早產(chǎn)兒臨床問題枸櫞酸咖啡因優(yōu)點(diǎn)：半衰期長，脂溶性高，透過血腦屏障快

負(fù)荷量：20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg）維持量：5mg/kg，每天1次，靜脈滴注血濃度：維持在10~20ug/ml納洛酮：用于母親產(chǎn)前（4-6小時(shí)）用過麻醉劑或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者；二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea藥物治療21早產(chǎn)兒臨床問題

繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病

如改善氧供、控制感染、糾正代謝紊亂、

維持正常體溫等二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea原發(fā)病治療22早產(chǎn)兒臨床問題

CPAP頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，用鼻塞CPAP，壓力3cmH2O機(jī)械通氣呼吸暫停頻繁發(fā)生CPAP無效呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea23早產(chǎn)兒臨床問題

1、呼吸支持：

盡可能低的氣道壓力和氧濃度，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常， 盡早撤離呼吸機(jī)

2、限制液體量：

應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小3、慢性肺部疾病：支氣管肺發(fā)育不良（BPD）二、呼吸問題和呼吸管理-CLD24早產(chǎn)兒臨床問題

3、糖皮質(zhì)激素

炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多

不宜常規(guī)使用激素預(yù)防BPD

二、呼吸問題和呼吸管理-CLD25早產(chǎn)兒臨床問題4、抗感染機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素5、營養(yǎng)支持：三、呼吸問題和呼吸管理-CLD26早產(chǎn)兒臨床問題三、早產(chǎn)兒腦損傷1、顱內(nèi)出血2、腦白質(zhì)損傷（PVL）3、其他27早產(chǎn)兒臨床問題發(fā)病率

15%<1500g尸檢其發(fā)生率50~70%

80%發(fā)生在生后3天內(nèi)、多在1周內(nèi) 早發(fā)：24~48小時(shí) 晚發(fā)：2周以后

1、腦室周圍、腦室內(nèi)出血-SEH/IVH（Subependymalhemorrage/intraventricularhemorrage)三、早產(chǎn)兒腦損傷-SEH/IVH28早產(chǎn)兒臨床問題及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇、防止低氧和高碳酸血癥避免液體輸入過多過快、滲透壓過高減少操作和移動(dòng)、保持安靜生后常規(guī)用VitK1

靜脈滴注？藥物預(yù)防？三、早產(chǎn)兒腦損傷-SEH/IVH防治29早產(chǎn)兒臨床問題后遺癥病死率腦室內(nèi)出血50% 腦實(shí)質(zhì)出血75%腦室擴(kuò)張神經(jīng)發(fā)育預(yù)后：取決于病灶的位置與輕重三、早產(chǎn)兒腦損傷–SEH/IVH30早產(chǎn)兒臨床問題2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、 低PaCO2、低血壓、感染等因素2、后果：嚴(yán)重者發(fā)生腦癱3、影像學(xué)檢查： 常規(guī)頭顱B超檢查

CT或MRI檢查三、早產(chǎn)兒腦損傷–PVL31早產(chǎn)兒臨床問題尚無有效的治療方法，重在預(yù)防定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定、以利早期發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)早期開始康復(fù)治療，減少后遺癥三、早產(chǎn)兒腦損傷–PVL32早產(chǎn)兒臨床問題四、代謝紊亂低血糖癥高血糖癥33早產(chǎn)兒臨床問題血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定早期喂養(yǎng)：

對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時(shí)即開始喂10%葡萄糖生后2~3小時(shí)開始喂奶四、代謝紊亂–低血糖1、低血糖癥34早產(chǎn)兒臨床問題靜脈滴注葡萄糖

血糖<40mg/dl，葡萄糖6~8mg/kg.min血糖<30mg/dl，葡萄糖8~10mg/kg.min激素：持續(xù)、頑固性低血糖 葡萄糖>12mg/kg.min仍不能糾正低血糖

可加用氫化可的松（5mg/kg.d)病因治療：對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥

四、代謝紊亂–低血糖35早產(chǎn)兒臨床問題主要病因： 靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應(yīng)激性高血糖癥； 藥物性高血糖癥病臨床問題：尿糖和滲透性利尿，脫水，煩躁嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停四、代謝紊亂–高血糖2、高血糖癥36早產(chǎn)兒臨床問題防治監(jiān)測血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度控制非補(bǔ)液性液體葡萄糖的濃度和滴注速度

四、代謝紊亂–高血糖37早產(chǎn)兒臨床問題血糖持續(xù)>15mmol/L(270mg/dl)可用胰島素皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，q6-12h并密切隨訪血糖，防止發(fā)生低血糖癥

如用靜脈注射：0.02~0.1u/kg·h（必須嚴(yán)格控制）四、代謝紊亂–高血糖胰島素應(yīng)用38早產(chǎn)兒臨床問題五、胃腸功能與營養(yǎng)問題1、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難2、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量營養(yǎng)素缺乏5、代謝性骨病39早產(chǎn)兒臨床問題能量攝入：

開始30Kcal/kg·d，以后每天增加10Kcal/kg·d

需攝入120~150Kcal/kg·d

脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配

蛋白質(zhì)3~4g/kg·d、碳水化合物8~22g/kg·d、脂肪4~9g/kg·d水： 正?？赡褪?50~200ml/kg·d

疾病控制在120~130ml/kg·d其它：同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題1、營養(yǎng)需求40早產(chǎn)兒臨床問題經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好者胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)者

間隙胃管法：操作簡單，可較快地促進(jìn)腸道成熟 持續(xù)胃管法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴流 經(jīng)幽門喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮

五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)41早產(chǎn)兒臨床問題母乳對(duì)早產(chǎn)兒更為有利、早產(chǎn)兒配方奶但對(duì)超低出生體重兒，未強(qiáng)化人乳生長速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑無法母乳喂養(yǎng)者，選用早產(chǎn)兒配方乳五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題乳類選擇：42早產(chǎn)兒臨床問題腸道外營養(yǎng)：

對(duì)較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題43早產(chǎn)兒臨床問題消炎痛

靜脈滴注或拴劑灌腸副作用:腎功能損害、尿量減少、出血傾向布洛芬

首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí) 靜脈滴注，副作用較消炎痛少手術(shù)結(jié)扎

1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）六、心血管問題-PDA45早產(chǎn)兒臨床問題心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重治療：保護(hù)心肌，限制液體量多巴胺，多巴酚丁胺六、心血管問題–心功能不全2、心功能不全46早產(chǎn)兒臨床問題1、治療原發(fā)病2、正確使用機(jī)械通氣，及時(shí)糾正酸中毒3、改善循環(huán)功能4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反應(yīng)5、硫酸鎂

首劑200mg/kg，緩慢靜脈滴注（30min） 維持量20~30mg/kg.h，濃度5%

監(jiān)測肌張力、血壓、心率、呼吸等六、心血管問題-PPHN3、肺動(dòng)脈高壓47早產(chǎn)兒臨床問題減少醫(yī)源性失血給重組EPO

防治，H或ivgtt，療程4周同時(shí)給維生素E10mg/d，分2次口服元素鐵1mg/kg.d可防止早產(chǎn)兒遲發(fā)性貧血七、早產(chǎn)兒貧血七、早產(chǎn)兒貧血48早產(chǎn)兒臨床問題輸血指征

抽血量5–10%

Hb<130g/L

晚期<80g/L，同時(shí)伴有癥狀 如網(wǎng)織>4%，可推遲輸血七、早產(chǎn)兒貧血49早產(chǎn)兒臨床問題八、早產(chǎn)兒黃疸 應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法50早產(chǎn)兒臨床問題不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 出生~24h~48h~72h

出生體重 光療 換血 光療換血光療換血<1000g ≥1~5 ≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18八、黃疸51早產(chǎn)兒臨床問題九、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）1、診斷（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）宮內(nèi)感染、長時(shí)間吸入