傳染病PPT版課件 霍亂

霍亂

（Cholera）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院感染內(nèi)科鄭毅概述1霍亂弧菌感染烈性急性腸道傳染病經(jīng)污染的水和食物傳播臨床表現(xiàn)輕重不一發(fā)病急、傳播快，屬國際檢疫傳染病我國列為甲類傳染病概述2自古印度恒河三角洲呈地方性流行1817-1923年發(fā)生過七次世界大流行。1883年，Koch首次從埃及患者的糞便中發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（古典生物型），1905年cotschlich分離出類似霍亂弧菌的菌株----EL-Tor弧菌（愛爾托生物型），1962年5月統(tǒng)稱為霍亂（第15屆世界衛(wèi)生大會）1820年該病傳入我國。概述31992年印度及孟加拉國等地流行霍亂----O139現(xiàn)波及亞洲多國及歐美，我國1993年新疆首例，20年間已報告1000余例，占同期愛爾托病例的0.5%病原學(xué)（1）抗原:鞭毛抗原（H）：不耐熱，為霍亂弧菌屬共有菌體抗原（O）：耐熱，有群和型特異性

WHO將霍亂弧菌分為三群：

OⅠ群霍亂弧菌：非OⅠ群霍亂弧菌：不典型OⅠ群霍亂弧菌OⅠ群霍亂弧菌：包括古典生物型(classicalbiotype)

愛爾托生物型(E1Torbiotype)分三種血清型：原型----AC（稻葉,Inaba）異型----AB（小川,Ogawa）中間型----ABC（彥島,Hikojima）非OⅠ群霍亂弧菌：有200個多血清型（O抗原）

1992年印度----O139，可能是愛爾托基因變異不典型OⅠ群霍亂弧菌：不產(chǎn)生腸毒素，無致病性。相互轉(zhuǎn)化弧菌科，革蘭氏染色陰性，短小稍彎無芽孢，無莢膜，有鞭毛，運動活潑*暗視野顯微鏡下:穿梭狀運動涂片染色：魚群樣在堿性肉湯或蛋白胨（PH8.4~8.6），產(chǎn)生外毒素性質(zhì)的腸毒素

神經(jīng)氨酸酶血凝素內(nèi)毒素：菌體裂解后釋放病原學(xué)（2）古典型在外環(huán)境抵抗力弱，埃爾托型對外環(huán)境抵抗力強，易形成流行兩型對熱、干燥、直射日光敏感對酸和強氧化劑極為敏感對低溫和堿耐受力強抵抗力：流行病學(xué)（1）傳染源：病人和帶菌者中、重型病人（重要傳染源）輕型、隱性感染病者（危險傳染源）潛伏期和恢復(fù)期帶菌者（次要地位）傳播途徑：借污染的水和食物經(jīng)口感染手和蒼蠅流行病學(xué)（2）人群易感性：普遍易感，感染后免疫力為100-90%，時間至少3年霍亂疫苗接種保護(hù)率低：50%-80%

有效時間短：3-6個月流行特征：流行性（散發(fā)和暴發(fā)）、地方性（沿海）、季節(jié)性（7-10月）O139的特點：有莢膜，能在無NaCL或30g/LNaCL蛋白胨生長發(fā)病無家庭聚集性以成人為主男性多余女性新流行菌株，普遍易感霍亂菌苗無保護(hù)作用發(fā)病機制

口

胃酸

霍亂弧菌

胃

小腸黏膜細(xì)菌數(shù)量繁殖霍亂毒素分泌大量液體小腸黏膜上皮細(xì)胞腸蠕動大量水樣便喪失水和電解質(zhì)發(fā)病機制

致病力：鞭毛運動粘蛋白溶解酶毒素協(xié)同菌毛（toxincoregulatedpilus,Tcp)：定居因子霍亂弧菌血凝素（HAS）霍亂腸毒素（choleratoxin,CT):免疫原性類霍亂源（choleraagenoid)內(nèi)毒素及其他毒素

產(chǎn)生霍亂腸毒素;A、B亞單位不耐酸不耐熱

A--毒素活性，B--”鑰匙作用”（Gm1神經(jīng)節(jié)苷脂）A亞單位腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP

抑制絨毛細(xì)胞對氯鈉的吸收刺激隱窩細(xì)胞分泌大量CL及HCO大量水分和電解質(zhì)積聚劇烈水樣腹瀉及嘔吐腸粘膜杯狀細(xì)胞粘液增多腹瀉脫水膽汁減少米泔樣水

病理生理水和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒病理解剖：小腸炎癥輕微主要表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，休克，電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣，代酸，循環(huán)衰竭，腎衰等臨床表現(xiàn)（1）埃爾托：輕型為主（75%隱性感染，18%輕型）古典型O139：重型為主

潛伏期：1~3天（數(shù)h~5d）臨床特點：*發(fā)病急，傳播快*劇烈嘔吐，排泄大量米泔樣大便*脫水，肌肉痙攣，循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)（2）典型臨床特征：三期*瀉吐期：?

劇烈腹瀉、嘔吐

?

無發(fā)熱，無里急后重，無腹痛

?大便可數(shù)次~數(shù)十次

?

大量黃稀水便，米泔樣便

?

噴射狀嘔吐，胃內(nèi)容物-水樣-米泔水樣

O139發(fā)熱腹痛菌血癥臨床表現(xiàn)（3）*脫水期：

脫水電解質(zhì)紊亂代酸肌肉痙攣腎衰循環(huán)衰竭持續(xù)數(shù)小時~3天

“癟螺痧”

“絞腸痧”

“吊腳痧”*反應(yīng)期及恢復(fù)期：1~3天，反應(yīng)性低熱病程3~7天臨床表現(xiàn)（4）特殊類型

*干性霍亂（中毒型霍亂）：罕見起病急驟，尚未出現(xiàn)吐瀉癥狀即進(jìn)入中毒性休克而死亡。實驗室檢查（1）血液檢查：?

白細(xì)胞，N

?

紅細(xì)胞壓積與血漿比重

?

血清鉀、鈉、氯尿素氮肌酐尿液檢查：蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型糞常規(guī)：少許粘液白細(xì)胞紅細(xì)胞

實驗室檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查：糞便、嘔吐物在使用抗生素藥物之前檢查順序：*涂片染色和懸滴標(biāo)本鏡檢：

?

革蘭氏陰性弧菌，魚群狀

流星式穿梭狀運動（動力試驗陽性）

—

初步診斷參考

?

特異性血清制動實驗

—

早期快速診斷的主要參考實驗室檢查（3）培養(yǎng)和分離：病原診斷：堿性蛋白胨增菌后培養(yǎng)

-----確診、鑒定與分離核酸檢測：CTxATcpA(PCR)o139實驗室檢查（4）*血清學(xué)檢查：凝集試驗：抗體病后5天2周或雙份4倍以上增高霍亂弧菌快速輔助檢測檢測抗原成分

并發(fā)癥急性腎衰竭急性肺水腫

(一)確診病例

1．凡有腹瀉、嘔吐癥狀，糞便、嘔吐物或肛拭子培養(yǎng)O1群和或O139群霍亂弧菌陽性；

2．在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。

(二)臨床診斷病例：有輕、中、重型或干性霍亂的臨床表現(xiàn)，并在其日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1群或O139群霍亂弧菌。在霍亂暴發(fā)疫情中，暴露人群中具備典型臨床表現(xiàn)者(三)帶菌者:無臨床表現(xiàn)，但檢及霍亂弧菌者。鑒別診斷（1）食物中毒性胃腸炎：*不潔食物史，化學(xué)藥物接觸史*集體發(fā)病*先吐后瀉，劇烈腹痛、發(fā)熱*無米泔樣糞便及肌痙攣*嘔吐物及糞便培養(yǎng)鑒別診斷（2）急性細(xì)菌性痢疾：*發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重*大便量少，呈膿血樣*糞便培養(yǎng)或肛拭子：痢疾桿菌鑒別診斷（3）大腸埃希菌性腸炎產(chǎn)腸毒素性腸致病性鑒別診斷（4）病毒性腸炎人輪狀病毒，秋冬，兒童多見。預(yù)后病死率已降至1%左右老年人、幼兒、孕婦預(yù)后差死亡原因：休克、尿毒癥、酸中毒治療（1）1、嚴(yán)格隔離：至癥狀消失后，糞便隔日培養(yǎng)連續(xù)2次陰性；無病原培養(yǎng)條件，隔離至臨床癥狀消失后15天。徹底消毒流質(zhì)飲食，劇吐者禁食，重者注意保暖、給氧、監(jiān)測生命體征治療（2）

*口服補液情況改善血壓回升嘔吐停止

治療（3）重度脫水、不能口服的中度脫水及少數(shù)輕度脫水補液是關(guān)鍵環(huán)節(jié)早期快速足量

原則：先鹽后糖先快后慢糾酸補鈣見尿補鉀

液體種類：

5：4：1即含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g，葡萄糖20g

如：0.9%氯化鈉550ml1.4%碳酸氫鈉300ml10%氯化鉀10ml,10%葡萄糖140ml

注意：幼兒腎功能排鈉功能差，其比例常調(diào)整為氯化鈉2.65g，碳酸氫鈉3.75g，氯化鉀1g，葡萄糖10g

補液量：最初24h補液量輕型3000~4000ml/24h

中型4000~8000ml/24h

重型8000~12000ml/24h補液速度

最初1-2h要快速滴入，多條輸液管和加壓輸液排尿后要補鉀（糞便含鉀量高治療（4）抗菌藥物治療：縮短病程環(huán)丙沙星諾氟沙星多西環(huán)素SMZ對癥治療：*心衰：暫停補液鎮(zhèn)靜、強心、利尿