膳食營(yíng)養(yǎng)與慢性病預(yù)防

第一講蛋白質(zhì)熱能養(yǎng)分不良1.概念：蛋白質(zhì)--熱能養(yǎng)分不良（protein-energymalnutrition,PEM）是由于熱能和/蛋白質(zhì)缺乏而引起的以消瘦與水腫為主要臨床表現(xiàn)的養(yǎng)分缺乏病。常見(jiàn)人群為兒童、孕婦；常見(jiàn)地區(qū)為發(fā)展中國(guó)家如非洲、中南美洲、中東等。2.分類(lèi)消瘦型：marasmus，熱能?chē)?yán)峻不足，以消瘦為主要特征。水腫型：kwashiorkor，蛋白質(zhì)嚴(yán)峻不足，以全身水腫為主要特征。混合型：熱能、蛋白質(zhì)共同缺乏，兼有程度不同的消瘦和水腫特征。3.發(fā)病因素1）原發(fā)性PEM癥：饑餓：由于貧困、自然災(zāi)難、斗爭(zhēng)等導(dǎo)致食物嚴(yán)峻缺乏，食不裹腹。偏食禁食：導(dǎo)致養(yǎng)分?jǐn)z入不足，如減肥。相對(duì)不足：由于妊娠、生長(zhǎng)發(fā)育等生理因素，使熱能和蛋白質(zhì)須要量相對(duì)增加，而膳食中卻沒(méi)有得到剛好補(bǔ)充。2）繼發(fā)性PEM癥：主要指疾病引起的食欲下降、消化吸取不良、排泄增加等。如癌癥、糖尿病、腎病、肝硬化、貧血、外科手術(shù)等都可引起。4.臨床表現(xiàn)1）癥狀消瘦型：皮下脂肪削減或消逝，肌肉萎縮，消瘦無(wú)力，生長(zhǎng)遲滯，體重明顯降低，嚴(yán)峻者僅為正常體重的60%以下。水腫型：腹、腿部水腫，虛弱，表情淡漠，腹瀉等。PEM癥常伴有維生素、無(wú)機(jī)鹽的缺乏，也易患感染性疾病，電解質(zhì)代謝率亂常是致死緣由。2）生化變更：血漿白蛋白，運(yùn)鐵蛋白，必需氨基酸含量，尿中肌酐均出現(xiàn)下降。3）人體測(cè)量指標(biāo)：BMI下降，小于18.5者為低。5.治療與預(yù)防對(duì)于重癥PEM癥，首先要?jiǎng)偤糜喺㈦娊赓|(zhì)率亂，抗感染等，以消退威逼生命的主要因素，病情限制后由少到多逐步訂正養(yǎng)分不足。輕、中度PEM癥患者，主要飲食治療，原則為：1）高熱、高蛋白：以牛奶、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)為宜，要多于正常狀況。2）補(bǔ)充礦物質(zhì)，尤其是鉀、鎂、鐵等。但要低鈉。3）足夠的維生素，如維生素A、C、B族等。其次講心血管疾病一、高血壓（hypetension）1.概念高血壓是一種常見(jiàn)的，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等臟器功能性/器質(zhì)性變更。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類(lèi)。原發(fā)性高血壓是病因尚未明確者，一般稱(chēng)高血壓病，占總數(shù)的90%。由其它疾病引起的血壓上升稱(chēng)繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓。18歲以上成人血壓程度分類(lèi)血壓分類(lèi)收縮壓舒張壓理想血壓＜120mmHg＜80mmHg正常血壓＜130mmHg＜85mmHg正常偏高血壓130～139mmHg85～89mmHg高血壓

輕度140～159mmHg90～99mmHg高血壓中度160～179mmHg100～109mmHg高血壓重度≧180mmHg≧110mmHg2.流行病學(xué)：高血壓在全球范圍內(nèi)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)患病率上升。我國(guó)高血壓患病率為11.88%左右，10月8日是全國(guó)高血壓日。據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)高血壓病患者2.6億。每年新增300萬(wàn)人以上。北方高于南方，城市高于農(nóng)村。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、留意力不集中、失眠、胸悶、心悸等癥狀15

高血壓的流行病學(xué)

歐美國(guó)家：≥20%

美國(guó)男性：23.5%

前聯(lián)邦德國(guó):27.7%

前蘇聯(lián):36.7%

芬蘭:45.3%

我國(guó)：5.11%(1959)-7.73%(1979)-11.88%(1991年)-24(2012年)17

高血壓遺傳

環(huán)境

飲食:高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀肥胖向心性肥胖精神壓力過(guò)重飲酒體育熬煉少3.高血壓有關(guān)的因素

4.中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高

死亡率高知曉率低

治療率低

限制率低三低三高5.并發(fā)癥靶器官與加速的動(dòng)脈粥樣與高血壓硬化有關(guān)本身有關(guān)心臟心絞痛、心肌梗死心力衰竭腦短暫性缺血性發(fā)作腦溢血腦血栓形成腦病腎腎血管病腎、細(xì)?。又馗哐獕海﹦?dòng)脈硬化腎功能衰竭動(dòng)脈阻塞性病變主動(dòng)脈夾層由高血壓引起的心肌肥大有高血壓并伴有左心室肥厚的心臟6.養(yǎng)分因素與高血壓的關(guān)系鈉：視察發(fā)覺(jué)，膳食含鹽量很低的原始部落幾乎沒(méi)有高血壓。較為一樣的看法是高能、高脂、高鈉、低鉀的膳食與高血壓發(fā)生親密相關(guān)。臨床視察表明，不少輕度高血壓患者只需中度限鈉，可使血壓降至正常范圍。即使重度高血壓病人，低鹽飲食也可增加藥物療效，削減用藥劑量。機(jī)理?yè)?jù)認(rèn)為高鈉可使細(xì)胞外液擴(kuò)張，水分潴留，心排血量增加，組織過(guò)分灌注，造成四周血管阻力上升，血壓上升。鉀：鉀可對(duì)抗鈉的不利影響。不少探討者確信，膳食中鈉/鉀比值是血壓上升趨勢(shì)的重要預(yù)料指標(biāo)，其大小與血壓呈正相關(guān)。即鉀攝入高時(shí)，高血壓發(fā)病率低，低鈉高鉀膳食降壓作用更加明顯，提示鉀鹽可緩解高鈉的不良影響?？赡芘c鉀能激活鈉泵，促進(jìn)鈉排出有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)血壓下降。鈣、鎂、微量元素：流調(diào)顯示軟水地區(qū)高血壓發(fā)病率較硬水地區(qū)高，不飲牛奶的人發(fā)病明顯高于飲用牛奶者。說(shuō)明鈣具有降壓作用。但補(bǔ)鈣有降壓作用的試驗(yàn)顯示出各種各樣的反應(yīng)。鎂對(duì)高血壓患者具有擴(kuò)張血管作用，有確定降壓效果。微量元素鎘可損害腎小管，使血壓上升。而鋅具有拮抗鎘的作用。另外，鉛、汞、鉈慢性中毒可上升血壓。而硒、銅、鋅可對(duì)其進(jìn)行確定程度的調(diào)控。脂質(zhì)：增加多不飽和脂肪酸，削減飽和脂肪酸的攝入都利于降低血壓。膳食不飽和脂肪酸已被確認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病有利。每天攝入的少量不飽和脂肪酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為作用廣泛而且生物活性很強(qiáng)的局部激素樣化合物，如前列腺素、血栓素、白三烯等，常被稱(chēng)為類(lèi)二十烷酸，參與人體血壓調(diào)整的很多環(huán)節(jié)。近年大多臨床試驗(yàn)顯示出魚(yú)油有降壓作用。氨基酸：含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸等有降壓的可能。?；撬崾呛虬被岬拇x產(chǎn)物，對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠和高血壓患者均有降壓作用。酒精：適量飲酒可削減冠心病的危急性，但不管飲多飲少，對(duì)于高血壓卻只有不利影響。在中年男子中，酗酒是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的首要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，每天喝60ml以上酒精者，高血壓患病率增高。肥胖和減輕體重：男性肥胖（蘋(píng)果型肥胖），比女性肥胖（梨型肥胖）與高血壓的相關(guān)性更強(qiáng)。在美國(guó)，肥胖與高血壓之間的相關(guān)性很強(qiáng)和一樣，特殊是45歲以下男性中。達(dá)到志向體重可使很多肥胖男性和一些女性高血壓病人的血壓幾乎復(fù)原正常。因此，限制體重是防止高血壓的重要一步。7.養(yǎng)分防治限制鈉的攝入：削減或限制烹飪鹽用量是預(yù)防與治療高血壓的重要方法之一。應(yīng)提倡科學(xué)烹飪方法與食用簇新食品，變更烹飪時(shí)盲目運(yùn)用食鹽與喜好腌制的飲食習(xí)慣。長(zhǎng)期堅(jiān)持每天攝入食鹽低于6g。廣泛宣揚(yáng)低鈉飲食的重要性，培育少鹽、清淡的飲食習(xí)慣，高血壓病人要少于3g/d。少吃腌制咸肉、咸菜、醬油等。限制熱能攝入，限制體重：高血壓病人常合并肥胖或超重。40-60歲男性中，肥胖者高血壓患病率為正常體重的1.9倍。限制總熱量攝入，使體重達(dá)到并維持在正常范圍可使高血壓發(fā)生率削減28—48%。有探討指出，體重增加10%，收縮壓上升約0.87Kpa(6.5mmHg)。因此應(yīng)限制熱能攝入，以105—125KJ/kg體重為宜，尤其應(yīng)限制飽和脂肪酸，脂肪供能低于總能量20%或更低。每餐不宜過(guò)飽。飽餐可使高血壓患者的血管舒張調(diào)整功能下降，引起血壓顯著波動(dòng)。同時(shí)應(yīng)選擇膽固醇低的食物。增加K、Mg、Ca及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入：這類(lèi)物質(zhì)有降低血壓和愛(ài)護(hù)心臟功能的作用。應(yīng)多用富含上述無(wú)機(jī)鹽的食品，富鉀食物：柑桔、杏子、香蕉、紅棗、土豆、豆類(lèi)、無(wú)花果、瘦肉、魚(yú)肉等；富鎂食物：各種干豆、鮮豆、香菇、桂圓、豆芽等。魚(yú)類(lèi)蛋白（富蛋氨酸和?；撬幔⒋蠖沟鞍卓山档透哐獕汉湍X卒中發(fā)病率，可多選用。但魚(yú)頭含有豐富的膽固醇應(yīng)少吃為宜。甲殼動(dòng)物殼中含有功效成分甲殼素，可降低血膽固醇。限制飲酒：高血壓患者最好不飲酒或不要超過(guò)25克酒精為宜。茶有確定利尿作用和降壓作用，可適量長(zhǎng)期飲用，但不宜過(guò)濃。煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，是人類(lèi)健康所面臨的可以預(yù)防的危急因素。遠(yuǎn)離煙草危害適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)體力活動(dòng)是獨(dú)立降壓因素，并可限制體重有氧（耐力）運(yùn)動(dòng)：有降壓作用無(wú)氧（力氣）訓(xùn)練：降壓效果不明顯強(qiáng)度：靶心率（最大心率的70%~85%）最大心率=210－年齡靶心率=（最大心率－休息狀態(tài)心率）×（70~85%）+休息狀態(tài)心率持續(xù)時(shí)間：30~45min，三階段，適應(yīng)性活動(dòng)，5~10min；心肺耐力訓(xùn)練，30~40min；松弛活動(dòng)，5~10min限制驚惶心情留意生活規(guī)律和勞逸結(jié)合，避開(kāi)驚惶腦力活動(dòng)學(xué)會(huì)放松技巧

8、健康教化跟蹤測(cè)量血壓主動(dòng)預(yù)防和限制高血壓危急因素明確高血壓對(duì)心、腦、腎的損害，漸漸降壓。定時(shí)、定量服用降壓藥物。教病人及家屬測(cè)量血壓，定期、定時(shí)了解藥物作用、副作用及運(yùn)用留意事項(xiàng)普及高血壓急癥院外急救學(xué)問(wèn)病人接受長(zhǎng)期治療事實(shí)膳食因素在調(diào)整高血壓中的作用膳食因素好處達(dá)到志向體重常常建議削減酒的攝入常常建議削減鈉攝入通常都建議增加鉀攝入值得提倡增加鈣攝入尚未明確增中鎂攝入尚未明確增中n-3多不飽和脂肪酸正在探討中二、冠心病1、概念：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)。動(dòng)脈粥樣硬化是指在中等及大動(dòng)脈血管內(nèi)膜和中層形成的脂肪斑塊。常涉及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、股動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，動(dòng)脈血流減慢，管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧。臨床上表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。1.抽煙

2.血中膽固醇3.高血壓

4.糖尿病5.肥胖6.缺乏運(yùn)動(dòng)7.特異人格類(lèi)型及社會(huì)心理的

緊張。無(wú)法改變的危險(xiǎn)因子1.性別2.年齡

3.種族4.家族病史可控制的危險(xiǎn)因子2.危急因素正相關(guān)的危急因素年齡：男性≥45歲；女性≥55歲家族性早年得冠心病目前吸煙高血壓（血壓140/90mmHg或正服用降壓藥HDL偏低(≤0.9mmol/L)糖尿病負(fù)相關(guān)的危急因素HDL高（≥1.6mmol/L）

3、流行病學(xué)國(guó)際上認(rèn)為40歲以上男性冠心病患病率隨年齡上升而上升，平均每增長(zhǎng)10歲，患病率上升1倍。1991年，美國(guó)男女死亡率43%由心血管疾病引起，在發(fā)生心梗的人中，有1/3不能存活。我國(guó)冠心病發(fā)病率和死亡率城市明顯高于農(nóng)村，北方高于南方。盡管冠心病的病因尚未完全闡明。但大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)，冠心病具有多種危急因素。其中高膽固醇血癥、高血壓、吸煙是其主要危急因素。與糖尿病、遺傳、肥胖也有相關(guān)性。心血管疾病事務(wù)鏈的不同階段危急因素階段靶器官損害階段

臨床疾病階段

終末疾病階段

高血壓其它危急因素頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害

心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡4、養(yǎng)分因素對(duì)冠心病的影響膳食脂類(lèi)：高膽固醇血癥是冠心病形成和發(fā)展的主要危急因素。膳食中的膽固醇在確定濃度下可抑制內(nèi)源性膽固醇的合成。但一般不要超過(guò)300mg/d。飽和脂肪酸：短鏈脂肪酸（6—10個(gè)碳原子）和大于18個(gè)碳原子的飽和脂肪酸對(duì)血膽固醇濃度影響很小。豆蔻酸（12C，奶油、椰子中豐富）、月桂酸（14C）、棕櫚酸（16C，肉類(lèi)脂肪豐富）具有升血脂的作用。美國(guó)的建議，飽和脂肪的攝入應(yīng)少于能量的10%。單不飽和脂肪酸：膳食中的單不飽和脂肪酸主要是油酸。在橄欖油、茶油中含量豐富，具有降低血脂的作用。對(duì)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有選擇性地降低作用。而對(duì)HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）影響較小。目前建議單不飽和脂肪酸占總熱能的5-10%。多不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸除具有降低血膽固醇的作用外，還能降低甘油三酯水平，血小板凝合率及血壓，建議適當(dāng)攝入。反式脂肪酸：增加膳食中反式脂肪酸含量會(huì)導(dǎo)致脂肪酸鏈更呈線性，排列更加緊密，降低了脂肪的流淌性，有使LDL-C增加的趨勢(shì)。隨著食品工業(yè)的發(fā)展，膳食中反式脂肪酸有增加趨勢(shì)（植物油氫化—反式脂肪酸）。熱能和碳水化物：攝取熱能和碳水化物過(guò)多，可促進(jìn)血脂上升而膳食纖維有促進(jìn)膽固醇代謝和降血脂的作用。蛋白質(zhì)：高蛋白的膳食可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化而大豆蛋白具有降低血膽固醇的作用。目前認(rèn)為有兩個(gè)緣由，一是大豆中含生物活性物質(zhì)大豆異黃酮；二是氨基酸組成有差異，賴(lài)氨酸/精氨酸比值大豆較低。維生素和礦物質(zhì)：VitE、VitC、尼克酸、鎂、銅、鉻、鈣等均具有防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。5、養(yǎng)分防治限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入：脂肪攝入量占熱能25%或以下為宜。質(zhì)比量更為重要，要少攝入飽和脂肪酸如動(dòng)物脂肪，應(yīng)以植物油為主。多用魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)。蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、大腦含膽固醇豐富，要少吃為宜。膽固醇限制在300mg/d以?xún)?nèi)，不飽和脂肪占熱能20%以上。限制熱能攝入：能量攝入要平衡，不要吃得過(guò)飽，防止肥胖。碳水化物比例適當(dāng)：占總熱能65%為宜，要嚴(yán)格限制單糖的攝入，少吃甜食，要有確定的膳食纖維。蛋白質(zhì)合理調(diào)配：蛋白質(zhì)可按0.8—1g/kg體重供應(yīng)，主見(jiàn)以大豆蛋白代替動(dòng)物蛋白。多吃蔬菜、水果和菌藻類(lèi)食物：這類(lèi)食物含有豐富的纖維素、礦物質(zhì)、VitC等，還具有抗氧化活性成分如生物類(lèi)黃酮、胡蘿卜素等，可降低冠心病的發(fā)病率。限制鈉鹽：高鹽是高血壓的危急因素，而高血壓是冠心病的危急因素，因此限鹽對(duì)預(yù)防冠心病有重要意義。少飲酒、多飲茶：少量飲酒可提高HDL，可降低冠心病的發(fā)生，但過(guò)量反而有害。茶中的多酚類(lèi)物質(zhì)具有降壓作用及抗氧化作用，可常常適量飲用。建立良好的膳食制度，定時(shí)定量進(jìn)食，少食多餐。第三講內(nèi)分泌與代謝疾病一、糖尿病1、概念：具有遺傳性?xún)A向的內(nèi)分泌代謝疾病。因胰島素分泌確定不足或胰島素生物效應(yīng)降低（相對(duì)不足）引起的碳水化物、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂。其特征是血糖濃度上升，臨床上出現(xiàn)“三多一少”及皮膚搔癢、四肢酸痛、視覺(jué)模糊等癥狀。嚴(yán)峻時(shí)可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)，酮癥酸中毒等。得不到剛好治療易并發(fā)心腦血管疾病如冠心病、腦血管病、腎病變、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，是威逼生命的主要緣由。2、發(fā)病狀況糖尿病患病日益增加。我國(guó)1980年20歲以上者發(fā)病6.74‰，1994年增加了3倍達(dá)25.1‰。隨生活水平的提高和人口老齡化程度不斷加大，發(fā)病率尚有增長(zhǎng)趨頭。發(fā)病年齡也有下降趨勢(shì)。從職業(yè)角度分析，從事家務(wù)的人患病率較高，干部、學(xué)問(wèn)分子次之，農(nóng)夫最低。男略高于女。近年來(lái)，中年以上患者“三多一少”癥狀不明顯，食欲基本正?；蛲ⅲw胖，僅于體檢或治療其它疾病時(shí)被發(fā)覺(jué)。應(yīng)引起重視。3、糖尿病的危急因素1）飲食因素：能量、脂肪攝入過(guò)多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過(guò)少。2）生理病理因素：3）社會(huì)環(huán)境因素：4）遺傳因素：4、分類(lèi)

I型糖尿病，胰島素依靠型糖尿病（Insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM）。基本缺陷是由于自身免疫過(guò)程損傷了胰島B細(xì)胞，致胰島素分泌量不足，當(dāng)胰島素分泌儲(chǔ)備實(shí)力減低到正常水平20%以下時(shí)，就出現(xiàn)明顯的葡萄糖不耐受現(xiàn)象。外周組織攝取葡萄糖功能受損，肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)生過(guò)多，造成空腹血糖過(guò)高和糖耐量異樣。須依靠外源性胰島素維持生命。發(fā)病年齡常在20歲以下，也叫幼年型，病情重，“三多一少”明顯，占糖尿病人數(shù)的5-10%。II型糖尿病，非胰島素依靠型糖尿?。∟IDDM）。發(fā)病可能與三個(gè)方面的緣由有關(guān)，一是有糖尿病遺傳素養(yǎng)；二是組織對(duì)胰島素的敏感性減弱，或出現(xiàn)胰島素反抗性；三是B細(xì)胞功能缺陷。本型糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌數(shù)量并不少，但由于對(duì)抗性的存在，效應(yīng)下降，胰島素不能正常發(fā)揮作用。平常不用胰島素治療也不會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒。本型糖尿病是最常見(jiàn)的，占糖尿病人總數(shù)的90%，發(fā)病緩慢，“三多一少”不明顯。發(fā)病年齡多在40歲以后，因此，也叫成年型。妊娠糖尿病（GDM）：約有2%的孕婦在其次、第三孕期發(fā)生GDM。這時(shí)，血液中拮抗胰島素的激素濃度上升，通常易發(fā)生胰島素反抗現(xiàn)象，形成妊娠性糖尿病，在大多數(shù)狀況下，分娩后糖耐量復(fù)原正常。但有少數(shù)會(huì)發(fā)展為NIDDM。其它類(lèi)型糖尿?。焊鞣N損壞胰島或產(chǎn)生嚴(yán)峻胰島素反抗性的狀況，都可能引起糖尿病，包括胰腺炎、胰腺切除、血管色素鎮(zhèn)靜、接觸對(duì)胰腺有毒的毒素（如四氧嘧啶）等。這類(lèi)糖尿病叫繼發(fā)性糖尿病。5、糖尿病人的代謝變更碳水化物代謝紊亂：由于血中胰島素分泌不足，肝糖原合成削減而分解增多，糖原異生增多，加之肌肉對(duì)脂肪等組織中葡萄糖利用削減，因此，血中葡萄糖濃度增高，糖尿，漿滲透壓增高，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒。脂肪代謝紊亂：本病可使脂肪合成削減，使脂肪自脂肪庫(kù)轉(zhuǎn)移入肝臟形成脂肪鎮(zhèn)靜及變性；主要的供能物質(zhì)葡萄糖利用削減，機(jī)體能量不足，脂肪隨之大量分解供能，但因氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，臨床上可出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，嚴(yán)峻時(shí)發(fā)生糖尿病性昏迷。糖尿病人由于膽固醇合成旺盛，常可形成高膽固醇血癥。蛋白質(zhì)代謝紊亂：糖尿病時(shí)，由于能量來(lái)源不足，部分蛋白質(zhì)氧化以補(bǔ)充熱量，同時(shí)蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝增加，致使出現(xiàn)負(fù)氮平衡，小兒生長(zhǎng)發(fā)育受阻，成人體重下降，患者反抗力下降，易患感染性疾病（如結(jié)核、霉菌感染）、傷口愈合不良等。 較重病例蛋白質(zhì)大量分解，血中氨基酸及非蛋白氮濃度增高，尿中氮化物及有機(jī)酸增多，影響水和酸堿平衡，產(chǎn)生失水及酸中毒。礦物質(zhì)和維生素代謝：由于失水及細(xì)胞外液的高滲，可引起機(jī)體嚴(yán)峻失水、低鈉低鉀血癥，當(dāng)腎功衰竭時(shí)，血鉀滯留上升。由于尿路失鈣較多，可出現(xiàn)負(fù)鈣平衡（血鈣降低不明顯）。與糖代謝有關(guān)的維生素，如硫胺素、核黃素可能出現(xiàn)缺乏。飲食治療運(yùn)動(dòng)治療教化與心理治療胰島素治療病情監(jiān)測(cè)口服降糖藥療效差療效差藥物治療6、養(yǎng)分治療綜合調(diào)控原則：“五套馬車(chē)”綜合治療方案養(yǎng)分治療的原則適當(dāng)節(jié)制飲食，合理限制總熱能，維持志向體重：肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增大、增多，胰島素敏感性下降，不利于治療，應(yīng)賜予低熱量飲食，降低體重后往往可改善血糖血脂，緩解病情。消瘦者對(duì)疾病的反抗力下降，不利于治療，應(yīng)適當(dāng)提高總熱量，使其體重趨于正常。孕婦乳母、兒童要增加總熱量以維持生理須要及生長(zhǎng)發(fā)育。表糖尿病患者每日熱能供給量[kJ(kcal)/(kg·bw)]體型臥床輕體力中等體力重體力消瘦84-105(20-25)146(35)167(40)188-209(45-50)正常63-84(15-20)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84-105(20-25)125(30)146(35)注：正常體重(kg)=身高-105(cm)高(低)于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%為肥胖(消瘦)具體計(jì)算方法見(jiàn)表。年齡>50yr者，每↑10yr，比規(guī)定值酌情↓10%左右膳食中碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪比例應(yīng)適當(dāng)，同時(shí)補(bǔ)足夠夠的維生素和微量元素：碳水化物不宜限制過(guò)嚴(yán)，占熱能的50-65%；削減脂肪攝入，要嚴(yán)格限制在總熱能的20-30%以?xún)?nèi)，膽固醇也要限制；蛋白質(zhì)要足夠，占總熱能10-20%，成人按1g/kg/d，要增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病腎病時(shí)應(yīng)留意適當(dāng)降低。糖尿病患者代謝相對(duì)旺盛，尿量多，維生素和無(wú)機(jī)鹽的損失和須要增多，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，維生素中應(yīng)留意補(bǔ)充B族維生素和維生素C。另外，鉻是人體必不行少的微量元素，三價(jià)鉻形成的化合物是葡萄糖耐量因子的組成成分，可幫助胰島素發(fā)揮作用，對(duì)碳水化物、脂質(zhì)及膽固醇代謝有相應(yīng)作用。另外還要留意補(bǔ)充鋅、鎂、錳、鈣等。避開(kāi)高糖食物，如各式甜食、糖果等，不偏食。提高膳食纖維，削減酒和鈉的攝入：膳食纖維可降低餐后血糖、空腹血糖，改善葡萄糖耐量，因此要增加膳食纖維，平均每天不低于25克。限制飲酒，避開(kāi)高鈉飲食。糖尿病飲食治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持：要合理支配餐次，飲食規(guī)律，長(zhǎng)期堅(jiān)持。肥胖、妊娠、并發(fā)癥患者的飲食治療應(yīng)視具體狀況而定。7、餐次支配糖尿病患者熱量攝入時(shí)間及所占比例糖尿病類(lèi)型

早

午前小吃

午餐

午后小吃

晚餐

寢前小吃需胰島素病情穩(wěn)定2/72/72/71/7需胰島素病情多變2/101/102/101/103/101/10不需胰島素病穩(wěn)定2/72/73/7

8、建議多選用的食物大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多質(zhì)優(yōu)，脂肪以多不飽和脂肪酸為主，有降血脂作用，且不含膽固醇而含植物固醇，對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化有利。粗雜糧：如莜麥面、蕎麥面、玉米面等含較多微量元素、B族維生素及膳食纖維，對(duì)改善糖耐量、降低血脂有利。對(duì)饑餓感明顯的人尤其適用。蔬菜：含維生素、無(wú)機(jī)鹽、纖維素豐富而含熱量很低，在消化功能好的狀況下可多用。9、慎用的食物水果：含豐富的果糖和葡萄糖，要限量。酒：正常狀況下，適量飲用對(duì)血糖限制和脂質(zhì)代謝不引起任何問(wèn)題。長(zhǎng)期飲用對(duì)肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥，空腹飲酒可使肝內(nèi)葡萄糖生成削減而出現(xiàn)低血糖。因此糖尿病人飲酒要伴隨進(jìn)食，且不要過(guò)量。甜食：最好不要食用。10、食物的血糖生成指數(shù)血糖生成指數(shù)：食物的血糖生成指數(shù)是表示當(dāng)食用含50g有價(jià)值的碳水化合物的食物后，在確定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)血糖水平應(yīng)答和食用相當(dāng)量的葡萄糖或面包相比的比值。GI<55%，為低GI食物

GI55%—70%為中GI食物

GI>70%，為高GI食物

高GI的食物，進(jìn)入胃腸后消化快、吸取完全，葡萄糖快速進(jìn)入血液；低GI的食物，在胃腸中停留時(shí)間長(zhǎng)，釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人體內(nèi)的消化、吸取和能量轉(zhuǎn)化利用過(guò)程的生理參數(shù)。部分食物血糖生成指數(shù)食物名稱(chēng)GI食物名稱(chēng)GI面條(小麥粉)65.0小麥(整粒，煮)41.0面條(硬質(zhì)小麥粉,細(xì))55.0面條(小麥粉)81.6饅頭(富強(qiáng)粉)88.1烙餅79.6大米飯83.2玉米面粥50.9稻麩19.0糯米飯87.0黑米粥42.3大麥(整粒，煮)25.0大麥粉66.0玉米片78.5食物名稱(chēng)GI食物名稱(chēng)GI小米(煮)71.8米餅82.0蕎麥面59.3馬鈴薯(煮)66.4馬鈴薯(用微波爐烤)82.0甘薯[山芋]54.0甘薯(紅,煮)76.7藕粉32.6苕粉34.5黃豆(浸泡,煮)18.0豆腐(燉)31.9豆腐(凍)22.3豆腐干23.7綠豆27.2蠶豆(五香)16

二、痛風(fēng)（GOUT）1、概念：遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。2、痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危急因子

高尿酸血癥（Hyperuricimia）：男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個(gè)濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)變更。年頭：70年頭以前少見(jiàn)；80年頭逐年上升；90年頭直線上升。年齡：發(fā)病在30～70歲之間，高發(fā)病年齡組男性在50～59歲，女性在50歲以后。血中尿酸濃度越高，得痛風(fēng)的概率也就越大。性別：“重男輕女”，男女比20：1。與男性喜飲酒、喜食富含嘌呤和蛋白質(zhì)食物及雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對(duì)尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細(xì)胞反應(yīng)等有關(guān)。3、流行病學(xué)4、嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶5、尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/36、飲食治療原則

低嘌呤平衡膳食，削減外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來(lái)源多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)7、食物中嘌呤含量一類(lèi):含嘌呤高的食物（100mg~1000mg/100g）：如肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚(yú)、風(fēng)尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母等。二類(lèi):含嘌呤中等食物（75~100mg/100g）：有①魚(yú)類(lèi)：鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、大比目魚(yú)、鱸魚(yú)、梭魚(yú)、貝殼類(lèi)、鰻魚(yú)及鱔魚(yú)。②肉食：熏火退、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉禽類(lèi)：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞。三類(lèi):嘌呤較少食品（＜75mg/100g）：①魚(yú)蟹類(lèi)：青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、蟹、牡蠣。②肉食：火腿、羊肉、牛肉湯、雞、熏肉。③麥麩：麥片、面包、粗糧。④蔬菜：蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、干豆類(lèi)、豆腐。四類(lèi):嘌呤很少食品（＜30mg/100g）：①糧食：大米、小麥、小米、薺麥、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干。②蔬菜：白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆。③水果：各種水果。蛋、乳類(lèi)：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精飲料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力。④其它：各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。三、骨質(zhì)疏松1、概念：指骨量削減、骨結(jié)構(gòu)變更致使骨的脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。2、病因及分類(lèi)內(nèi)分泌的變更鈣攝入不足缺乏熬煉遺傳因素骨峰值低3、分類(lèi)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：老年人退行性變繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：疾病及藥物特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：遺傳4、膳食因素與骨質(zhì)疏松癥鈣及影響其吸取的膳食因素磷維生素D蛋白質(zhì)5、臨床表現(xiàn)難過(guò)骨骼的變形骨折6、養(yǎng)分治療1）養(yǎng)分鈣劑治療鈣劑維生素D氟化物2）飲食治療高鈣食品、適量蛋白質(zhì)、足夠維生素等7、預(yù)防養(yǎng)分措施留意熬煉其它：訂正不良的生活習(xí)慣第三講肝臟疾病一、乙型肝炎乙型肝炎養(yǎng)分治療的目的：促進(jìn)肝代謝，改善肝養(yǎng)分，調(diào)整免疫功能，避開(kāi)肝臟的負(fù)擔(dān)與損害，促進(jìn)肝臟組織再生，防止肝臟發(fā)生永久性、充溢性病變，促進(jìn)肝功能復(fù)原。養(yǎng)分治療的具體要求熱能：高熱量對(duì)肝炎病人有害無(wú)益。成人患者每天攝入以2000-2500kcal為宜，并保持熱能平衡，維持志向體重。碳水化物：碳水化物應(yīng)適量攝入，達(dá)總能量60-70%為宜，且應(yīng)以谷類(lèi)為主。脂肪：病人厭油膩，應(yīng)限制總量尤其是飽和脂肪攝入，多選富含EFA的花生油、豆油等植物油。占熱能的20%左右。蛋白質(zhì)：是肝細(xì)胞再生主要原料，肝有每50天再生其全部細(xì)胞的實(shí)力。因此蛋白質(zhì)供應(yīng)高于健康人。占總熱15%左右，且應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主。二、脂肪肝正常人肝臟脂類(lèi)總量不超過(guò)5%。當(dāng)肝內(nèi)脂肪的代謝失衡，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）過(guò)量沉積于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)其總量超過(guò)常量的一倍時(shí)，或在組織學(xué)上肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤(rùn)超過(guò)30-50%時(shí)稱(chēng)為脂肪肝。形成因素進(jìn)入肝臟的脂肪酸較多肝內(nèi)形成甘油三酯增多或氧化削減脂蛋白合成削減或釋放障礙脂肪肝的養(yǎng)分治療熱能：高熱能會(huì)使體重增加，脂肪合成增多，加速肝臟脂肪變性。故要適當(dāng)限制總熱能，對(duì)于體重正常者30kcal/kg體重即可，超重者要少到20-25為宜。但不宜驟減，以免病人不能適應(yīng)，引起低血糖反應(yīng)。蛋白質(zhì)：足夠的蛋白可促使肝細(xì)胞復(fù)原和再生，以及提高血漿蛋白量。因此，蛋白質(zhì)要稍高，以0.5-1.0g/kg體重為宜。脂肪：限制脂肪和膽固醇的攝入，以低脂為宜，最好供應(yīng)含不飽和脂酸較多的植物油。碳水化物：高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，要低碳水化物，特殊禁食果糖、蔗糖等。每日供應(yīng)碳化物以200-300克為宜。要有足夠的各種維生素和礦物質(zhì)。鈉以每日5-6克為好。嚴(yán)禁飲酒及含酒精的飲料。三、肝硬化肝硬化是一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)損害肝臟所致的肝臟實(shí)質(zhì)硬化性疾患。具有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死，結(jié)節(jié)性再生和纖維組織增生等病理變更，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞并最終出現(xiàn)肝功能不全和門(mén)靜脈回流受阻現(xiàn)象。常見(jiàn)病因?yàn)椴《拘愿窝?、乙醇和化學(xué)藥物中毒、養(yǎng)分不良、代謝礙等。A.正常的肝B.病毒破壞C.肝硬化肝硬化的代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙：肝硬化病人由于肝臟合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿中很多蛋白質(zhì)參數(shù)均出現(xiàn)降低，而球蛋白上升。凝血因子合成削減，氨基酸代謝紊亂，血中芳香族氨基酸濃度增高，進(jìn)入腦部，干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成及神經(jīng)的正常功能。碳水化物代謝障礙：碳水化物代謝涉及儲(chǔ)存激素（胰島素）和分解代謝激素（胰高血糖素）二者間的相互作用。肝硬化時(shí)，肝功受損明顯，這兩種激素的降解削減，在血液中的水平持續(xù)上升。門(mén)靜脈高壓時(shí)，肝細(xì)胞與門(mén)靜脈血中葡萄糖的接觸削減，導(dǎo)致糖耐量異樣。無(wú)論是口服或是靜脈注射葡萄糖，均表現(xiàn)為不耐受。脂類(lèi)代謝障礙：肝硬化患者由于肝臟利用減低和肝糖原缺乏導(dǎo)致脂肪運(yùn)用和分解加強(qiáng)，致使血漿游離脂肪及甘油三酯增加，脂蛋白明顯降低，并與肝功能損害程度有關(guān)。膽汁酸代謝障礙：膽汁酸合成與排泄障礙，導(dǎo)致體內(nèi)膽汁酸鹽不足，影響脂類(lèi)與脂溶性維生素的吸取代謝。貧血：肝硬化使脾臟瘀血，大量紅細(xì)胞在脾竇發(fā)生溶血。此時(shí)脂質(zhì)代謝異樣、葉酸及B12不足，鐵利用障礙等，都可使肝硬化病人出現(xiàn)程度不等的貧血。肝硬化的養(yǎng)分治療供應(yīng)高蛋白、高熱量、足夠的維生素，適量脂肪留意烹調(diào)與調(diào)味，供應(yīng)易消化吸取的食物，忌用帶魚(yú)骨、雞骨的菜角肴及硬食；嚴(yán)禁飲酒；血氨偏高時(shí)應(yīng)限制蛋白，肝昏迷時(shí)應(yīng)禁用蛋白質(zhì)；腹水患者應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食；膽汁性肝硬化接受低脂肪、低膽固醇飲食；食道靜脈曲張者接受流質(zhì)/軟食，上消化道出血者禁食；避開(kāi)刺激性食物維生素、礦物質(zhì)：應(yīng)多食簇新蔬菜水果，供應(yīng)機(jī)體所需的各種維生素和無(wú)機(jī)鹽。烹調(diào)加工：合理烹調(diào)加工，提高食品色、香、味、型，以促進(jìn)患者食欲，并利于消化吸取。忌用油煎炸的食品及猛烈調(diào)味品如胡椒、辣子和油膩食物，不要飲酒。膳食制度：飲食規(guī)律有節(jié)，嚴(yán)禁暴飲暴食。第四講腎臟疾病腎在體內(nèi)的主要功能是生成尿液、回收作用（水分、氨基酸、葡萄糖、維生素等）、調(diào)整酸堿平衡、分泌（腎素、前列腺素、緩激肽類(lèi)物質(zhì)）等。而變態(tài)反應(yīng)、感染、腎血管病變、藥物及毒素等均可引起腎臟疾病。此時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生一系列的養(yǎng)分代謝障礙，腎小球?yàn)V過(guò)率、排泄實(shí)力、濃縮尿液的實(shí)力下降。對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。腎臟疾病的養(yǎng)分特點(diǎn)腎病特點(diǎn):腎小球?yàn)V過(guò)率下降。三種狀況：①單個(gè)腎單位濾過(guò)率下降；②有功能的腎單位數(shù)目削減；③兩種并存。濾過(guò)率下降引起經(jīng)腎過(guò)濾排泄的溶質(zhì)（尿素、肌酐、磷酸鹽、硫酸鹽、尿酸、鎂等）在體內(nèi)積累，可能會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒。當(dāng)腎病進(jìn)入晚期時(shí)其它化合物（酚類(lèi)、有機(jī)酸、吲哚、多種代謝產(chǎn)物、胍類(lèi)、肽類(lèi)）也在體液中積累，引起相應(yīng)的臨床癥狀。隨著腎功能的減弱，人體對(duì)膳食攝入的變更，尤其是鈉、鉀、水?dāng)z入的變更做出快速反應(yīng)的實(shí)力顯著降低。磷酸鹽和鈣：腎小球?yàn)V過(guò)率下降到確定程度（常常是少于30ml/min；正常120ml/min）時(shí)，會(huì)發(fā)生磷酸鹽蓄積，此時(shí)膳食磷攝入要受限制，否則會(huì)發(fā)生高磷酸鹽血癥。在限磷的同時(shí)往往會(huì)使鈣濃度下降（食物來(lái)源相像），因此要留意補(bǔ)鈣，防止抽搐、驚厥等低血鈣反應(yīng)。鎂：晚期腎功能不全病人常有輕度高鎂血癥，低蛋白膳食可將鎂的總攝入最降低。顯著腎功能不全者應(yīng)避開(kāi)運(yùn)用含鎂藥物。鈉、水：由于濾過(guò)率下降，鈉潴留增多，細(xì)胞外液容量擴(kuò)大，造成或加重已有的高血壓、水腫、充血性心力衰竭、肺水腫等。因此，必需慎重考慮鈉和水的攝入。氮代謝和蛋白質(zhì)攝入：腎臟病人在大量蛋白尿的同時(shí)，因