兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治

兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治第1頁(yè)/共46頁(yè)1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。由來(lái)第2頁(yè)/共46頁(yè)巨細(xì)胞包涵體第3頁(yè)/共46頁(yè)人巨細(xì)胞病毒（humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國(guó)極其廣泛抗體陽(yáng)性率：成人86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%~80%原發(fā)感染多在嬰幼兒期。第4頁(yè)/共46頁(yè)國(guó)外

美國(guó)

HCMV是宮內(nèi)感染最常見(jiàn)病因，1%的新生兒受到影響，是導(dǎo)致耳聾的首要原因和學(xué)習(xí)障礙的主要因素。

英國(guó)倫敦每年60萬(wàn)活產(chǎn)中，1800人患先天性HCMV感染，5%出現(xiàn)雙耳聾和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。第5頁(yè)/共46頁(yè)致病性感染的臨床分類兒童HCMV性疾病的診斷抗HCMV藥物療法本課從以下幾方面闡述第6頁(yè)/共46頁(yè)主要有兩種類型：①產(chǎn)毒性感染（productiveinfection）也稱活動(dòng)感染。②潛伏感染（latentinfection）不能分離出病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物，僅能監(jiān)測(cè)HCMV-DNA。上述兩種感染可在機(jī)體特定條件下互相轉(zhuǎn)換致病性第7頁(yè)/共46頁(yè)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞。外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞。特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜細(xì)胞也可能被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變體內(nèi)分布第8頁(yè)/共46頁(yè)與宿主年齡的關(guān)系新生兒期：視神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺最為敏感，肝脾常受累。年長(zhǎng)兒和成人：免疫正常時(shí)多局限在唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個(gè)體，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。眼內(nèi)及顱內(nèi)感染主要見(jiàn)于先天性感染和免疫缺陷患兒。第9頁(yè)/共46頁(yè)0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生兒先天性CMV感染發(fā)生率經(jīng)濟(jì)條件好地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差地區(qū)上海地區(qū)畸形兒肝脾大第10頁(yè)/共46頁(yè)70年代后，我國(guó)兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院報(bào)道,三年收治黃疸原因待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。第11頁(yè)/共46頁(yè)不同孕期CMV感染對(duì)新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽(yáng)性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽(yáng)性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對(duì)胎兒影響不大第12頁(yè)/共46頁(yè)

CMV宮內(nèi)感染對(duì)新生兒體重的影響3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生兒未感染新生兒第13頁(yè)/共46頁(yè)母親妊娠期復(fù)發(fā)感染不一定導(dǎo)致胎兒先天性感染，此時(shí)母體病毒量較原發(fā)者少。我國(guó)育齡婦女血抗CMV-IgG陽(yáng)性率高達(dá)96%，故其嬰兒CMV感染大多來(lái)自再發(fā)感染的母親。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%為先天性和圍生期感染，先天感染畸形率、后遺癥率和病死率也明顯高于圍生期及生后感染兒。嬰兒經(jīng)宮頸感染時(shí)，在出生后幾個(gè)月有被感染的高度危險(xiǎn)。后天獲得性感染大都無(wú)癥狀，但可持續(xù)性或間歇性排出病毒，發(fā)病時(shí)癥狀亦較輕。第14頁(yè)/共46頁(yè)根據(jù)感染來(lái)源：①原發(fā)感染（primaryinfection）②再發(fā)感染（recurrentinfection）HCMV感染的臨床分類第15頁(yè)/共46頁(yè)根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分類：①先天感染（congenitalinfection）生后14d內(nèi)。②圍生期感染（perinatalinfection）生后3~12周，通常通過(guò)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。③生后感染（postnatalinfection）或獲得性感染（acquiredinfection）出生12周后經(jīng)密切接觸，輸血或器官移植獲得。第16頁(yè)/共46頁(yè)小頭畸形第17頁(yè)/共46頁(yè)根據(jù)臨床征象分類：①癥狀性感染（symptomaticinfection）病變累及2個(gè)或以上器官系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見(jiàn)于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。②無(wú)癥狀性感染（asymptomaticinfection）有HCMV感染證據(jù)但無(wú)臨床癥狀，絕大多數(shù)兒童屬此類型。第18頁(yè)/共46頁(yè)診斷第19頁(yè)/共46頁(yè)疾病高發(fā)人群①母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒②一歲以下嬰兒③HIV患兒④接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者⑤大劑量或長(zhǎng)期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者⑥其他免疫抑制劑的患兒一、診斷依據(jù)：第20頁(yè)/共46頁(yè)臨床特征①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④輸血后綜合征⑤單核細(xì)胞增多樣綜合征⑥免疫抑制兒童的癥狀性感染第21頁(yè)/共46頁(yè)病毒學(xué)證據(jù)①直接證據(jù)（病毒分離，電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找包涵體，免疫標(biāo)記法檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量）第22頁(yè)/共46頁(yè)

表1PCR檢測(cè)27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分布臟器受檢數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率（%）胸腺11654.6

腦13753.9

肝261350.0

肺26623.1

脾15320.0

腎25728.0

心2528.0

淋巴腺100

唾液腺111/1

合計(jì)1414531.91第23頁(yè)/共46頁(yè)②間接證據(jù)：1、主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體的陽(yáng)轉(zhuǎn)；抗HCMVIgM陽(yáng)性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽(yáng)性。2、近期活動(dòng)性感染證據(jù)：雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；抗HCMVIgM和IgG陽(yáng)性。第24頁(yè)/共46頁(yè)

血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個(gè)核細(xì)胞增多，涂片可見(jiàn)較多的異常淋巴細(xì)胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶上升。

B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁(yè)/共46頁(yè)病原學(xué)診斷方法病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shellvialassay）檢測(cè)培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時(shí)間；將尿等體液或組織標(biāo)本接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，1~4周內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞致病作用。利用免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測(cè)時(shí)間縮短至12~48小時(shí)。病毒分離陽(yáng)性表明有活動(dòng)性HCMV感染實(shí)驗(yàn)室檢查

第26頁(yè)/共46頁(yè)HCMV標(biāo)志物的檢測(cè)

用光鏡直接在樣本中尋找典型病變細(xì)胞和包涵體（該方法陽(yáng)性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯?xì)胞體積增大，胞質(zhì)和胞核內(nèi)可見(jiàn)包涵體，因而本病在病理學(xué)上又名巨細(xì)胞包涵體病(CID)實(shí)驗(yàn)室檢查

第27頁(yè)/共46頁(yè)電鏡技術(shù)檢測(cè)病毒顆粒；免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如pp65等；分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法定性地測(cè)定CMV-DNA或mRNA；還可用熒光定量PCR方法測(cè)定標(biāo)本中CMV-DNA的拷貝數(shù)量。特殊部位HCMVDNA檢測(cè)有臨床診斷意義

HCMV標(biāo)志物的檢測(cè)

第28頁(yè)/共46頁(yè)特異性抗體

可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測(cè)患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體抗CMV-IgM是原發(fā)性感染或活動(dòng)性感染的標(biāo)志，一般在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，持續(xù)12~28周抗CMV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高則表示患兒有活動(dòng)性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個(gè)月以下嬰兒注意胎傳抗體的存在實(shí)驗(yàn)室檢查

第29頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見(jiàn)受染細(xì)胞及胞核巨大化,并有包涵體,常偏于細(xì)胞一端,可見(jiàn)有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開(kāi),使細(xì)胞呈“貓頭鷹眼”樣,是CMV感染具有診斷價(jià)值的特征.在巨細(xì)胞附近常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。第30頁(yè)/共46頁(yè)1.臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見(jiàn)病后可作出診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是確診證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)第31頁(yè)/共46頁(yè)先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲(chóng)病、風(fēng)疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應(yīng)與EBV所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關(guān)性疾病時(shí)要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時(shí)，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。鑒別診斷第32頁(yè)/共46頁(yè)一、指征①符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾?、谝浦埠箢A(yù)防性用藥③有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者抗HCMV藥物療法第33頁(yè)/共46頁(yè)更昔洛韋誘導(dǎo)緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。維持治療：10mg/kg.d，一周用三天，連用1~3個(gè)月。缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)，依從性差。藥物持續(xù)毒性作用強(qiáng)，不良反應(yīng)增多。舊方案第34頁(yè)/共46頁(yè)①更昔洛韋：首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然首選。誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴＞1小時(shí)），q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)5~7d，總療程約3~4周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功，若肝功明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降≤25×10^9和0.5×10^9或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。新方案第35頁(yè)/共46頁(yè)②纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導(dǎo)治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。第36頁(yè)/共46頁(yè)③膦甲酸：為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。靜脈給藥，主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現(xiàn)病情進(jìn)展時(shí)，可單用或和更昔洛韋聯(lián)用。國(guó)外介紹兒童參照成人方案：60mg/kg，q8h，連用2~3周；免疫抑制者需要維持治療：90~120mg/kg，qd。第37頁(yè)/共46頁(yè)①臨床評(píng)估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。②病毒學(xué)評(píng)估：由于患兒癥狀緩解后尿液和唾液中的HCMVDNA可長(zhǎng)時(shí)間存在，故這些樣本的病毒DNA檢測(cè)不宜于評(píng)估抗病毒療效?？共《警熜гu(píng)估第38頁(yè)/共46頁(yè)HCMV性肝炎的治療抗HCMV的治療保肝治療:葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.5~6mg,bid;門冬氨酸鉀鎂等退黃處理:中藥利膽退黃重度淤膽型肝炎,可應(yīng)用免疫球蛋白加激素治療干擾素治療:抗病毒與調(diào)節(jié)免疫雙重作用第39頁(yè)/共46頁(yè)

國(guó)內(nèi)有人對(duì)24例先天性無(wú)癥狀CMV感染患兒進(jìn)行為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對(duì)照組，故建議對(duì)無(wú)癥狀性患兒應(yīng)加強(qiáng)頭顱B超及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的早期檢測(cè)，盡早行干預(yù)措施。何家敏等。先天性無(wú)癥狀性巨細(xì)胞病毒感染患兒近期隨訪觀察。中華兒科雜志，1998,36(1):37~39CMV感