偏倚控制及病因推導(dǎo)

偏倚控制及病因推導(dǎo)第1頁/共120頁煙草公司的研究者堅(jiān)持認(rèn)為火柴暴露可以引起肺癌他們開展了一項(xiàng)大型的病例對(duì)照研究來檢驗(yàn)這個(gè)假說案例第2頁/共120頁研究者通過人群登記系統(tǒng)找到了1000名肺癌病例，其中820人曾攜帶過火柴從人群中隨機(jī)抽取了1000名對(duì)照，經(jīng)X線確認(rèn)未患肺癌，其中340人曾攜帶過火柴根據(jù)這批數(shù)據(jù)，定量估計(jì)火柴與肺癌之間的關(guān)聯(lián)案例第3頁/共120頁10001000案例第4頁/共120頁上述案例提示結(jié)果：攜帶火柴者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是不攜帶火柴者的8.8倍提示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是肺癌的危險(xiǎn)因素顯然這是一個(gè)虛假的關(guān)聯(lián)

第5頁/共120頁學(xué)習(xí)目的描述流行病學(xué)研究中常見的選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚；列舉選擇偏倚和信息偏倚的種類；定義本章所涉及的概念；列舉選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚的控制方法；描述因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)的關(guān)系。第6頁/共120頁第一節(jié)流行病學(xué)研究的偏倚第7頁/共120頁（一）研究的變異性

（variation）1.個(gè)體水平的變異性個(gè)體變異（individualvariation）測(cè)量變異（measurementvariation）2.群體水平的變異性個(gè)體間遺傳變異(geneticvariabilitybetweenindividuals)

環(huán)境變異(environmentalvariability)

測(cè)量變異3.樣本水平的變異性抽樣方法(mannerofsampling)樣本含量(sizeofsampling)測(cè)量方法一、研究的變異性和真實(shí)性第8頁/共120頁

是指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度。包括：1.內(nèi)部真實(shí)性（internalvalidity）2.外部真實(shí)性（externalvalidity）（二）研究的真實(shí)性（validity

）第9頁/共120頁1.內(nèi)部真實(shí)性就是指從當(dāng)前研究對(duì)象得到的結(jié)果與目標(biāo)人群（源人群）真實(shí)情況的符合程度。

2.外部真實(shí)性從當(dāng)前研究對(duì)象得到的結(jié)果被外推至目標(biāo)人群以外的其他人的程度內(nèi)部真實(shí)性是外部真實(shí)性的先決條件我們常說的真實(shí)性常指的是內(nèi)部真實(shí)性第10頁/共120頁偏倚：任何導(dǎo)致錯(cuò)誤估計(jì)的系統(tǒng)誤差設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析至推斷過程中均可發(fā)生偏倚

二、研究的偏倚（bias）任何研究的目的都是要發(fā)現(xiàn)真相影響真實(shí)性的因素（得到錯(cuò)誤的結(jié)論）隨機(jī)誤差(randomerror)

系統(tǒng)誤差(systematicerror)第11頁/共120頁概述偏倚發(fā)生的環(huán)節(jié)目標(biāo)人群研究人群研究樣本組別的劃分或選擇疾病及暴露測(cè)量結(jié)果分析、解釋和外推第12頁/共120頁偏倚的種類（一）選擇偏倚（Selectionbias）（二）信息/測(cè)量偏倚(informationbias)（三）混雜偏倚（confoundingbias)第13頁/共120頁（一）選擇偏倚

（Selectionbias）定義不同類型(就研究的暴露、結(jié)局特征而言)的個(gè)體入選研究的概率不同使研究對(duì)象與目標(biāo)人群的特征存在系統(tǒng)誤差，而使效應(yīng)估計(jì)值與真值之間發(fā)生偏差既可產(chǎn)生于研究初期對(duì)象的入選（病例對(duì)照研究和橫斷面研究），也可產(chǎn)生于收集資料過程中出現(xiàn)失訪或無應(yīng)答（隊(duì)列研究）第14頁/共120頁3.常見的選擇偏倚（1）入院率偏倚(admissionrate)/伯克森偏倚（Berkson）（2）檢出癥候偏倚(detectionsignalbias)/暴露偏倚(unmaskingbias)（3）現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)/奈曼偏倚（Neyman）（4）無應(yīng)答偏倚(non-respondentbias)（5）失訪偏倚(withdrawbias)

（6）易感性偏倚（susceptibilitybias）

第15頁/共120頁產(chǎn)生于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究病例組和對(duì)照組（其他疾病患者）入院率不同入選的與不入選的暴露率不同病例組和對(duì)照組病人治療療效不同距離醫(yī)院的遠(yuǎn)近不同病情的輕重程度不同（1）入院率偏倚（admissionratebias)/

伯克森偏倚（Berkson’sbias）第16頁/共120頁假設(shè)，某社區(qū)中患A病和B病者各為1000人，患A病和B病的人群中各有20%的人具有某因素X，以此社區(qū)為基礎(chǔ)以B病為對(duì)照進(jìn)行因素X與A病關(guān)系的病例對(duì)照研究可獲得如下數(shù)據(jù)：病例組(A?。?duì)照組(B?。┖嫌?jì)暴露（有X）2002001000非暴露(無X)8008001000病例組和對(duì)照組的X暴露率均為20％OR＝(200×800)/(800×200）=1.0A病與X因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。入院率偏倚（admissionratebias)/

伯克森偏倚（Berkson’sbias）第17頁/共120頁再假設(shè)，上述病例組和對(duì)照組按照A病入院率20％、B病入院率50％、暴露于X者入院率40％的比例到某醫(yī)院就醫(yī)。入院率偏倚（admissionratebias)/

伯克森偏倚（Berkson’sbias）第18頁/共120頁入院率偏倚（admissionratebias)/

伯克森偏倚（Berkson’sbias）病例組(A?。?duì)照組(B病)暴露＋200200－800800病例組(A病)對(duì)照組(B病)暴露＋104140－160400目標(biāo)/源人群研究樣本α=0.2+0.8×0.4=0.52β=0.5+0.5×0.4=0.70γ=0.5δ=0.2αβδγOR=1A病與暴露無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)OR＝1.86A病與暴露有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)入院率偏倚歪曲了因素與疾病之間的聯(lián)系第19頁/共120頁（2）檢出癥候偏倚(detectionsignalbias)/暴露偏倚(unmaskingbias)指某因素與某疾病雖無關(guān)聯(lián)，但因暴露于該因素可引發(fā)該病的某些癥狀或體征，具有該癥狀或體征的患者急于求醫(yī)，結(jié)果接受檢查的機(jī)會(huì)增加，使其中患該病的病人提早確診，檢出率被人為地提高如果入選病例中早期病例較多的話，則暴露比例必然被虛假的增高第20頁/共120頁示例：1975年，Ziel等以病例對(duì)照研究，從美國加州洛杉磯婦女中調(diào)查口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系，結(jié)果表明子宮內(nèi)膜癌患者雌激素暴露比例明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素密切相關(guān)。第21頁/共120頁表8-4更年期服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系第22頁/共120頁

原因分析：1978年，Horwitz指出，這一結(jié)論是由檢出征候偏倚所致，兩者之間的高度關(guān)聯(lián)是虛假的。因?yàn)樵谌巳褐杏幸欢康臒o癥狀的子宮內(nèi)膜癌早期病人，她們?nèi)舨环么萍に兀訉m不致出血，因而不去醫(yī)院就診，而不能被發(fā)現(xiàn)。病例組中早期病例過多，勢(shì)必導(dǎo)致疾病與因素的虛假聯(lián)系。第23頁/共120頁檢出癥候偏倚(detectionsignalbias)

暴露偏倚(unmaskingbias)舉例：1975年Ziel等的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)，是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素學(xué)者指出：該結(jié)論是虛假的，是由于存在檢出癥候偏倚導(dǎo)致的。理由：絕經(jīng)期婦女服用雌激素會(huì)造成子宮不規(guī)則出血而到醫(yī)院就診，使子宮內(nèi)膜癌早期病例被發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)大大增加。而未服用者沒有出血癥狀不去就醫(yī)而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病例。病例組中早期病例過多，相對(duì)于在暴露因素中選擇病例，勢(shì)必導(dǎo)致疾病與因素的虛假聯(lián)系。第24頁/共120頁（3）現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)/奈曼偏倚（Neymanbias）入選的為現(xiàn)患或存活病例(新、舊病例）不包括死亡病例和病程短的病例

改變了對(duì)原來某些因素的暴露情況導(dǎo)致疾病與關(guān)聯(lián)的誤差第25頁/共120頁如：研究高膽固醇與心梗的關(guān)系入選的為現(xiàn)患或存活病例(新、舊病例），不包括死亡病例和病程短的病例結(jié)果將低估高膽固醇與心梗的關(guān)系現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)/奈曼偏倚（Neymanbias）

第26頁/共120頁示例：Friedman等人在美國弗明漢地區(qū)對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的研究中發(fā)現(xiàn)：男性居民在隊(duì)列研究中，具有高膽固醇水平者，患冠心病的RR值為2.40，而另一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，病例組與對(duì)照組卻無明顯差異，OR=1.16（表）。第27頁/共120頁表8-3費(fèi)明漢地區(qū)男性居民血膽固醇水平與冠心病關(guān)系第28頁/共120頁原因分析：患冠心病病人在被診斷為該病后，其后來的生活習(xí)慣或嗜好發(fā)生改變，如開始戒煙、多食低膽固醇食物、進(jìn)行體育鍛煉，從而使血中膽固醇水平降低，因此病例對(duì)照研究的結(jié)論存在明顯的差異。第29頁/共120頁（4）無應(yīng)答偏倚

(non-responsebias)調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因不能或不愿意參加調(diào)查從而降低了應(yīng)答率。無應(yīng)答者的某些特征與應(yīng)答者存在系統(tǒng)誤差，并由此歪曲研究結(jié)果。第30頁/共120頁示例：如Seltze等報(bào)道，以函訪調(diào)查人群吸煙狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)，85%的非吸煙者在一個(gè)月內(nèi)回函應(yīng)答了調(diào)查內(nèi)容，但在吸煙者中，應(yīng)答率僅占67%，這樣對(duì)男性吸煙的估計(jì)是明顯低估的。第31頁/共120頁（5）失訪偏倚（losstofollow-upbias)失訪：指研究對(duì)象因各種原因從原定的研究隊(duì)列中退出。失訪偏倚：失訪者在某些與研究有關(guān)的特征上與未失訪者存在的系統(tǒng)誤差發(fā)生于隨訪性質(zhì)的研究中：如隊(duì)列研究、實(shí)驗(yàn)研究、預(yù)后觀察等第32頁/共120頁（6）易感性偏倚（susceptibilitybias)易感性偏倚：在觀察性研究中，由于樣本人群與總體人群之間或?qū)Ρ冉M人群之間對(duì)所研究疾病的易感性不同而引起的偏倚。健康工人效應(yīng)（healthworkereffect)：由于工作性質(zhì)，暴露者的健康水平高于非暴露者（也就是暴露者對(duì)疾病的易感性低于非暴露者）第33頁/共120頁選擇偏倚的控制主要方法隨機(jī)抽樣設(shè)立對(duì)照嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)提高應(yīng)答率采用多種對(duì)照第34頁/共120頁偏倚的種類（一）選擇偏倚（Selectionbias）（二）信息/測(cè)量偏倚(informationbias)（三）混雜偏倚（confoundingbias)第35頁/共120頁（二）信息偏倚

(informationbias)又稱測(cè)量偏倚、觀察偏倚。是在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法(工具)有缺陷，使收集到的信息不準(zhǔn)確（即不完全真實(shí)）造成的系統(tǒng)誤差。導(dǎo)致錯(cuò)分因此又稱為錯(cuò)誤分類偏倚(misclassificationbias)第36頁/共120頁錯(cuò)分的種類無差異性錯(cuò)分（nondifferentialmisclassification)，或均衡性錯(cuò)分暴露或疾病的錯(cuò)誤分類與研究分組無關(guān)，即在各比較組間不存在差異。差異性錯(cuò)分（differentialnisclassification)或非均衡性錯(cuò)分暴露或疾病的錯(cuò)誤分類與研究分組有關(guān)，即在各比較組間存在差異。第37頁/共120頁暴露的無差異性錯(cuò)分心肌梗死對(duì)照高脂肪膳食6040低脂肪膳食4060心肌梗死對(duì)照高脂肪膳食4832低脂肪膳食5268研究真實(shí)數(shù)據(jù)OR＝2.3錯(cuò)分?jǐn)?shù)據(jù)OR＝2.0病例和對(duì)照中均有20％的高脂肪飲食者報(bào)告是低脂肪飲食第38頁/共120頁暴露的差異性錯(cuò)分心肌梗死對(duì)照高脂肪膳食6040低脂肪膳食4060心肌梗死對(duì)照高脂肪膳食6032低脂肪膳食4068研究真實(shí)數(shù)據(jù)OR＝2.3錯(cuò)分?jǐn)?shù)據(jù)OR＝3.19對(duì)照較病例漏掉了更多的暴露第39頁/共120頁錯(cuò)分的原因問卷的問題不準(zhǔn)確的回憶不明確的問題過分熱情或冷淡的調(diào)查員生物標(biāo)本的問題標(biāo)本采集、處理或保存過程中的問題檢測(cè)方法固有的限制儀器故障數(shù)據(jù)管理的問題編碼設(shè)計(jì)或分析的問題測(cè)量時(shí)間不合適不適當(dāng)?shù)膮R總變量第40頁/共120頁1.流行病學(xué)研究中常見的信息偏倚調(diào)查對(duì)象引起的偏倚:（1）回憶偏倚（recallbias)（2）報(bào)告偏倚（reportingbias)調(diào)查偏倚:調(diào)查員對(duì)具有不同特征的調(diào)查對(duì)象采用不同的調(diào)查方式或態(tài)度（3）診斷懷疑偏倚(diagnosticsuspicionbias)（4）暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias)（5）測(cè)量偏倚(measurementbias)（6）發(fā)表偏倚(publicationbias)第41頁/共120頁（1）回憶偏倚

（recallbias)定義：研究對(duì)象在回憶以往發(fā)生的事件時(shí)，比較組間在回憶的準(zhǔn)確性和完整性上存在的系統(tǒng)誤差。產(chǎn)生回憶偏倚的因素:調(diào)查時(shí)間和事件發(fā)生的時(shí)間間隔事件的重要性被調(diào)查者的構(gòu)成問卷技術(shù)第42頁/共120頁（2）報(bào)告偏倚

（reportingbias)定義：由于種種原因研究對(duì)象回答問題不準(zhǔn)確，有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。產(chǎn)生報(bào)告偏倚的因素:①主觀愿望②暴露因素涉及到生活方式或隱私如飲酒、收入水平、婚姻生育史和性行為，研究對(duì)象會(huì)因種種原因而隱瞞或編造有關(guān)信息③研究對(duì)象遇到某些敏感問題或社會(huì)不認(rèn)同行為第43頁/共120頁（3）診斷懷疑偏倚

(diagnosticsuspicionbias)定義：研究者有暴露于某因素者易發(fā)生某疾病的先入之見，所以在診斷疾病時(shí)對(duì)暴露組采取了比非暴露組更認(rèn)真的方法和態(tài)度，致使暴露者更易做出某疾病診斷的情況。易發(fā)生于隊(duì)列研究結(jié)果暴露組比非暴露組診斷疾病的靈敏度提高，非暴露組較暴露組會(huì)漏掉更多的病例，使疾病錯(cuò)分。第44頁/共120頁（4）暴露懷疑偏倚

（exposuresuspicionbias)定義：研究者有某疾病與暴露于某因素有關(guān)聯(lián)的先入之見，因而在收集病例組和對(duì)照組的暴露信息時(shí)采取了不同的方法和態(tài)度，致使病例組比對(duì)照組更易獲得暴露信息的情況。易發(fā)生于病例對(duì)照研究病例比對(duì)照會(huì)報(bào)告更多的不實(shí)的暴露，而對(duì)照較病例會(huì)漏掉更多的暴露第45頁/共120頁（5）測(cè)量偏倚(measurementbias)測(cè)量工具、檢測(cè)方法不準(zhǔn)確，檢測(cè)技術(shù)操作不規(guī)范，工作粗心造成研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真值的現(xiàn)象。（6）發(fā)表偏倚（publicationbias)指陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究更易得到發(fā)表，使人們從公開發(fā)表的材料上獲得的信息與真實(shí)情況產(chǎn)生偏差。一般來講，陰性結(jié)果的研究者一般不愿投稿，或投稿后不容易獲得發(fā)表，因而造成對(duì)某種結(jié)論的歪曲。第46頁/共120頁2.信息偏倚的控制（1）研究設(shè)計(jì)階段：采用客觀指標(biāo)、明確定義（2）資料收集階段：盡可能的采用盲法質(zhì)量控制培訓(xùn)調(diào)查員宣教工作預(yù)調(diào)查核查第47頁/共120頁偏倚的種類（一）選擇偏倚（Selectionbias）（二）信息/測(cè)量偏倚(informationbias)（三）混雜偏倚（confoundingbias)第48頁/共120頁（三）混雜偏倚

（confoundingbias)1.a混雜因素(confoundingfactor,confounder)與研究的因素和研究的疾病均有關(guān)，若在比較的人群組中分布不均可以掩蓋或夸大因素和疾病之間真正聯(lián)系的因素。1.b混雜偏倚由于混雜因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病（事件）之間的真實(shí)聯(lián)系，這個(gè)現(xiàn)象叫混雜偏倚。第49頁/共120頁混雜因素必備條件混雜因素(C)必須：與所研究的疾病(D)相關(guān)與所研究的暴露因素(E)相關(guān)，且不是研究因素與研究疾病因果鏈的中間環(huán)節(jié)第50頁/共120頁10001000案例提示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是肺癌的危險(xiǎn)因素第51頁/共120頁分別了解一下吸煙者與不吸煙者中火柴與肺癌的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1000名病例中，900名為吸煙者，其中810名曾攜帶火柴在1000名對(duì)照中，300名為吸煙者，其中270名曾攜帶火柴分層繪制2×2表，計(jì)算火柴與肺癌的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值第52頁/共120頁OR粗

=8.8(7.2,10.9)OR吸煙者=1.0(0.6,1.5)OR不吸煙者=1.0(0.5,2.0)第53頁/共120頁表5-8吸煙與肺癌的關(guān)系病例組對(duì)照組合計(jì)吸煙9003001200不吸煙100700800OR粗

=21.0(16.4,26.9)第54頁/共120頁表5-9攜帶火柴者吸煙與肺癌的關(guān)系OR不攜帶火柴者

=21.0(13.1,33.6)病例組對(duì)照組合計(jì)吸煙9030120不吸煙90630720病例組對(duì)照組合計(jì)吸煙8102701080不吸煙107080表5-10不攜帶火柴者吸煙與肺癌的關(guān)系OR攜帶火柴者

=21.0(10.7,43.1)第55頁/共120頁在火柴與肺癌的關(guān)系中，吸煙就是一個(gè)混雜因素(confoundingfactor,confounder)吸煙混淆了火柴與肺癌之間的真實(shí)關(guān)系這個(gè)例子說明：即使本來沒有任何效應(yīng)，混雜也可以引起明顯的效應(yīng)混雜：吸煙、火柴與肺癌第56頁/共120頁第57頁/共120頁2.混雜因素的判斷通過比較存在和排除某可疑混雜因素時(shí)研究因素與疾病的效應(yīng)估計(jì)值（OR或RR）進(jìn)行判斷粗OR（OR粗）代表存在C時(shí)，因素與疾病關(guān)聯(lián)的比值比；調(diào)整OR（OR調(diào)整）代表排除C的作用后，因素與疾病關(guān)聯(lián)的比值比。判斷條件OR粗＝OR調(diào)整，C無混雜作用OR粗≠OR調(diào)整，C有可能存在混雜作用OR粗＞OR調(diào)整C有可能存在正混雜作用OR粗＜OR調(diào)整C有可能存在負(fù)混雜作用第58頁/共120頁3.混雜偏倚的控制研究設(shè)計(jì)階段（1）隨機(jī)化（randomization)（2）限制（restriction)（3）匹配(matching)第59頁/共120頁3.混雜偏倚的控制資料分析階段（4）分層分析（5）多元分析模型第60頁/共120頁第二節(jié)病因及其推斷

第61頁/共120頁一、病因的概念病因是一個(gè)復(fù)雜的概念，正確理解病因的概念對(duì)疾病的預(yù)防、診斷和治療都是極其重要的，但醫(yī)學(xué)各學(xué)科有不同的表述。流行病學(xué)層面的病因概念是從多因素病因以及影響這些因素的預(yù)防策略來考慮，是流行病學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)基本概念。第62頁/共120頁流行病學(xué)層次的病因

一般稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor），含義是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(xiǎn)（risk）升高的因素。必須確定：危險(xiǎn)因素發(fā)生于疾病之前“升高的概率”未受其他因素的干擾第63頁/共120頁病因的種類來自疾病的宿主體內(nèi)，如遺傳、年齡、性別、民族、免疫狀況、心理、行為習(xí)慣等；來自宿主賴以生存的自然環(huán)境:如生物因素、物理因素、化學(xué)因素、氣候因素、地理因素）等；來自宿主所處的社會(huì)環(huán)境:如社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)地位、婚姻、風(fēng)俗、宗教信仰等。第64頁/共120頁因素與疾病的作用方式單因單果單因多果多因單果多因多果第65頁/共120頁病因作用的方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1第66頁/共120頁1.充分病因2.必要病因3.危險(xiǎn)因素4.直接病因和間接病因二、病因的類型第67頁/共120頁1.充分病因充分病因（sufficientcause)指有某因素存在，必定（概率為100％）導(dǎo)致某疾病的發(fā)生是一個(gè)完整的病因機(jī)制因此，充分病因也可理解為：是與疾病發(fā)生有關(guān)的諸因素第68頁/共120頁必要病因(necessarycause)指有相應(yīng)疾病發(fā)生以前，必定（概率為100％）有該病因存在病因?qū)μ囟膊《允潜夭豢缮俚模ǜ鞣N人類傳染病病原體）2.必要病因第69頁/共120頁人類各種疾病的病因中有些屬于必要病因（人類傳染病病原體）有些屬于充分病因（理化因素所致的電擊、燒傷）多數(shù)既不符合必要病因的條件又不符合充分病因的條件（吸煙、飲酒、肥胖等）充分病因和必要病因的關(guān)聯(lián)第70頁/共120頁指某種暴露、行為或特性，它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(xiǎn)（risk）升高的因素，也意味著病因（暴露條件）與疾病相關(guān)。確定該危險(xiǎn)因素發(fā)生于疾病之前，以及“升高的概率”未受到其他因素的干擾。危險(xiǎn)因素既不符合必要病因的條件，又不符合充分病因的條件（如吸煙、飲酒、肥胖等）流行病學(xué)的病因研究是測(cè)量某因素使疾病發(fā)生率升高的程度3.危險(xiǎn)因素第71頁/共120頁4.直接病因和間接病因病因X1病因X2疾病YX2為直接病因（directcause），它與疾病Y之間沒有中間病因X1為間接病因，它與疾病Y之間有一個(gè)X2（或多個(gè)）中間病因第72頁/共120頁結(jié)核病遠(yuǎn)因侵犯組織產(chǎn)生反應(yīng)近因遠(yuǎn)離結(jié)果的接近結(jié)果的感染精神狀態(tài)生活水平預(yù)防接種遺傳易感宿主暴露于結(jié)核桿菌結(jié)核病病因示意圖直接病因和間接病因第73頁/共120頁

將因素分為兩個(gè)層次：外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素外圍的遠(yuǎn)因流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要指外圍的遠(yuǎn)因特點(diǎn)：數(shù)目多，疾病發(fā)生概率低直接病因和間接病因第74頁/共120頁三、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)可能病因（暴露）E與疾病D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)只說明E與D的關(guān)聯(lián)排除了偶然性（隨機(jī)誤差）的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)還要排除選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚確定暴露E與疾病D的時(shí)間先后關(guān)系仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)第75頁/共120頁確定因果關(guān)聯(lián)的判斷進(jìn)程暴露E與疾病D有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否？有時(shí)間先后否？（提出假設(shè)）（排除偶然）（排除虛假）（前因后果）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)第76頁/共120頁關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差）有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）關(guān)聯(lián)的分類總結(jié)第77頁/共120頁病因研究的步驟描述性研究分析性研究現(xiàn)況調(diào)查病例報(bào)告生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究臨床實(shí)驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)建立病因假說驗(yàn)證病因假說檢驗(yàn)病因假說圖9-5流行病學(xué)病因研究方法第78頁/共120頁建立病因假設(shè)HypothesisDevelopment

密爾氏準(zhǔn)則Mill’scanons第79頁/共120頁密爾氏準(zhǔn)則（Mill’scannons)

求同法

（Methodofagreement）

求異法（Methodofdifference）同異并用法（Jointmethodofagreementanddifference）

共變法

（Methodofconcomitantvariations）

剩余法

（Methodofresidue）第80頁/共120頁

是指在發(fā)生相同事件的不同群體之間尋找共同點(diǎn)，根據(jù)患同種疾病的不同患者的共同特點(diǎn)，尋找可能的病因。

"Iftwoormoreinstancesofthephenomenonunderinvestigationhaveonlyonecircumstanceincommon,thecircumstanceinwhichalonealltheinstancesagree,isthecause(oreffect)ofthegivenphenomenon.”求同法（methodofagreement）鉤端螺旋體病流行，共同點(diǎn)---下水勞動(dòng)第81頁/共120頁求同法（methodofagreement）

是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式為： 事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件第82頁/共120頁

是指在事件發(fā)生的不同情況的不同群體之間尋找不同點(diǎn)。對(duì)群體而言，發(fā)病率高與低之間會(huì)有差異；對(duì)個(gè)體而言，發(fā)病與不發(fā)病會(huì)有差異。求異法（methodofdifference）

第83頁/共120頁“Ifaninstanceinwhichthephenomenonunderinvestigationoccurs,andaninstanceinwhichitdoesnotoccur,haveeverycircumstanceincommonsaveone,thatoneoccurringonlyintheformer;thecircumstanceinwhichalonethetwoinstancesdiffer,istheeffect,orthecause,oranindispensablepartofthecause,ofthephenomenon.”求異法（methodofdifference）察布查爾病第84頁/共120頁錫伯族察布查爾?。姿秃鹾?1958年)肉毒桿菌引起的肉毒中毒圖5－1第85頁/共120頁求異法（methodofdifference）

是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式為： 事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g

…---------……

所以，a

是A的充分條件第86頁/共120頁（jointmethodofagreementanddifference）是指某件事情與某因素之間的關(guān)聯(lián)既符合求同法，又符合求異法。

Alsocalledsimplythe"jointmethod,"thisprinciplesimplyrepresentstheapplicationofthemethodsofagreementanddifference.同異并用法察布查爾病第87頁/共120頁同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：

(1)求同部分 并且

(2)求異部分 所以，a

是A的必要且充分條件第88頁/共120頁

是指如果某因素出現(xiàn)的頻率或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，某事件發(fā)生的頻率和強(qiáng)度也隨之變化，則該因素很可能與該事件呈因果關(guān)聯(lián)。共變法（methodconcomitantvariations）第89頁/共120頁Thefrequencyorstrengthofaneventorriskfactorvarieswiththefrequencyofthediseaseorcondition.Increasednumbersofchildrennotimmunizedagainstmeaslescausestheincidencerateformeaslestogoup.共變法（

methodconcomitantvariations）吸煙與肺癌第90頁/共120頁共變法（methodconcomitantvariation）當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的，并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系（劑量－反應(yīng)關(guān)系），才可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件第91頁/共120頁

是指當(dāng)某事件的發(fā)生是由多種因素所致時(shí)，把已知有關(guān)聯(lián)的因素去掉后，仍不能排除的因素就有可能是病因。剩余法（methodofresidues）第92頁/共120頁剩余法

methodofresidues乙肝病毒＋黃曲霉毒素－肝癌（藻類毒素）舉例：肝癌（A）的發(fā)生除了病毒感染(w)和黃曲霉毒素(y)能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸因于其他“剩余”因素，如：飲水中的藻類毒素(x)"Deductfromanyphenomenonsuchpartasisknownbypreviousinductionstobetheeffectofcertainantecedents,andtheresidueofthephenomenonistheeffectoftheremainingantecedents."第93頁/共120頁剩余法（methodofresidues）

對(duì)某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要條件第94頁/共120頁Mill準(zhǔn)則應(yīng)該注意的問題

如果病因假設(shè)清單沒有包括真實(shí)的病因，Mill準(zhǔn)則就并不能提供任何幫助。另外，Mill準(zhǔn)則原本是用于能控制干擾條件的實(shí)驗(yàn)類型，以及假定原因?yàn)榇_定性的必要或充分條件。因此，對(duì)于觀察性研究或非確定性條件，Mill準(zhǔn)則需要控制混雜或作概率性推廣。

第95頁/共120頁AustinBradfordHill1897-1991English英國流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家。最早應(yīng)用嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行疾病模式的研究，和WilliamRichardDoll一起首先證明了吸煙和肺癌的聯(lián)系病因推斷第96頁/共120頁因果關(guān)系的Hill準(zhǔn)則

HillsCriteriaofCausationHill準(zhǔn)則是現(xiàn)代流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)，它試圖在可能的致病原與危害人類的多種疾病之間建立有科學(xué)根據(jù)的因果聯(lián)系。第97頁/共120頁因果關(guān)系的Hill準(zhǔn)則

HillsCriteriaofCausation關(guān)聯(lián)的時(shí)序性關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性實(shí)驗(yàn)依據(jù)關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的一致性TemporalityStrengthBiologicgradientConsistencyPlausibilityExperimentalevidenceSpecificityCoherence第98頁/共120頁美國“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性第99頁/共120頁四、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性4.關(guān)聯(lián)的合理性5.研究設(shè)計(jì)的因果論證強(qiáng)度第100頁/共120頁1.關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序如果懷疑病因（或防治處理）X引起疾?。ɑ蚍乐涡?yīng)）Y，則X必須發(fā)生于Y之前，即前因后果的時(shí)間順序。確定前因后果的時(shí)間順序上實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最好病例對(duì)照（用新病例）和生態(tài)學(xué)時(shí)間序列研究次之橫斷面研究較差這是唯一絕對(duì)必要的準(zhǔn)則第101頁/共120頁2.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)聯(lián)的可能性就越大。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定分類資料關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：OR（病例對(duì)照研究）、RR（隊(duì)列研究）連續(xù)性變量的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：等級(jí)OR或RR、等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)第102頁/共120頁3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

也稱一致性或恒定性，指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到。因素與疾病間關(guān)聯(lián)的一致性越好，因果關(guān)聯(lián)的可能性越大實(shí)驗(yàn)性研究的可重復(fù)性好于觀察性研究第103頁/共120頁4.關(guān)聯(lián)的合理性包括兩方面的含義：在科學(xué)上言之有理，即與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)，相當(dāng)于客觀評(píng)價(jià)。研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，相當(dāng)于主觀評(píng)價(jià)，即科學(xué)家團(tuán)體的意見。有些當(dāng)前不能被已知科學(xué)理論解釋的因果關(guān)聯(lián)并非就不是因果關(guān)聯(lián)，有可能在未來被新的科學(xué)知識(shí)所證實(shí)。

第104頁/共120頁5.研究設(shè)計(jì)的因果論證強(qiáng)度研究設(shè)計(jì)與論證強(qiáng)度密切相關(guān)研究設(shè)計(jì)與因果論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)研究>觀察研究有對(duì)照研究>無對(duì)照研究以個(gè)體為分析單位的研究>以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)）的研究第105頁/共120頁應(yīng)用實(shí)例幽門螺桿菌感染