前列腺癌診斷治療指南

前列腺癌診斷治療指南前列腺癌診斷治療指南第一版，2006年4月

前列腺癌診治指南推廣活動：全國和各地區(qū)會議或?qū)W習(xí)班

廣泛征求對指南的修改意見：各種會議、學(xué)習(xí)班信件、通訊前列腺癌診斷指南前列腺癌(初次)治療指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南

激素非依賴性前列腺癌治療指南前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA)

經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南PSA和DRE〔臨床〕篩查：年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿病癥者*PSA檢查后行DRE檢查，防止影響PSA值PSA檢查：DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象時機:前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺一個月后進行PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。*

AUA,ASCO,臺灣指南：年齡＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標(biāo)：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

PSAV(PSAVelocity):

*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7

fPSA:*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%

PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7前列腺癌診斷指南符合中國人?適合所有病人?XiaoyingYuChicago,ILtPSA與PSAV關(guān)系對PC診斷前有完整的系列PSA檢查1222例進行了分析PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%結(jié)論PSAV根據(jù)總PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITYtPSA與PSAV關(guān)系ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA?DavidConnolly,etal.UnitedKingdom前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS):年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿病癥其他影像學(xué)檢查(MRI,CT):MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期為防止影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查*MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7實用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：

BS:一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查特別是在PSA＞20，GS評分＞7

X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常注:PSA4~10ng/ml如f/tPSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺穿刺穿刺時機:

前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導(dǎo)下進行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征:

非典型性增生或高級別PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學(xué)均正常每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

重復(fù)穿刺的時機：

間隔1~3月前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù)：有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿病癥，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)那么，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)那么融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反響。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)那么圓形或不規(guī)那么狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級前列腺癌分期前列腺癌TNM分期〔AJCC，2002年〕前列腺癌分期方法：DRE穿刺活檢陽性針數(shù)和部位MRI、CT骨掃描淋巴結(jié)切除活檢PSA〔協(xié)助分期〕臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*

局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床病理***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價PNx無區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）遠處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）***注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期低危中危高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險因素分析:指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

前列腺癌診斷指南前列腺癌治療指南前列腺癌的初次治療根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療前列腺癌的初次治療

觀察等待治療(WatchfulWaiting)

根治手術(shù)(Radicalprostatectomy)

內(nèi)放療(Brachytherapy)體外放療〔EBRT〕

內(nèi)分泌治療(HT)

實驗性前列腺癌局部治療前列腺癌分類——根據(jù)危險因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS≥8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)

低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險大于延長壽命對臨床局灶性前列腺癌〔如選擇觀察等待治療〕患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險。低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7觀察等待治療

3-6個月復(fù)診，必要時縮短復(fù)診間隔時間

PSA、DRE、

必要時復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)進展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標(biāo)：低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7禁忌癥：嚴(yán)重心、腦、肺疾??；出血、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命＜10年根治性手術(shù)(RP)低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7適應(yīng)癥：分期≤T2預(yù)期壽命＞10年

T2c,T3a：可選擇NHT+RP預(yù)期壽命計算〔估算〕？手術(shù)方法：

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)

手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等

保護神經(jīng)血管束——可選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時機

有人建議穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治療——近距離照射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7單純近距離治照射療的適應(yīng)證同時符合以下3個條件：臨床分期為T1-T2a期，Gleason評分為2－6，PSA<10ng/ml。統(tǒng)一名詞：近距離治照射療〔近距離治療，內(nèi)放療，粒子植入等〕近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥臨床分期為T2b－T2cGleason評分8－10或PSA≧20ng/mlGleason評分7，PSA為10－20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療近距離照射治療的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療方案，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm范圍因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療〔粒子值入〕后的劑量學(xué)評估種植后4周行CT劑量評估發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時補充再植粒子發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，那么可以考慮行外放療問題：近距離照射治療是完全參照美國近距離照射治療指南需要進一步完善？是否符合中國人？體外放療〔EBRT〕高齡、預(yù)期壽命＜10年低危、中危PC可達根治性放療目的低危、中危PC治療——體外放射治療Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治療——內(nèi)分泌治療Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)預(yù)期壽命＜10年嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)方法：

單純?nèi)菟幬锶莼蚴中g(shù)去勢

去勢+抗雄

間歇內(nèi)分泌治療

連續(xù)內(nèi)分泌治療高危前列腺癌治療復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)高危前列腺癌治療根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療

根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)

新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)(NHT+RP)

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療〔T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預(yù)期壽命＞10年預(yù)期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等待治療復(fù)發(fā)前列腺癌〔PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：局限高危前列腺癌〔localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8局部進展前列腺癌〔locallyadvancedPC)T3T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌〔MetastasisPC)高危前列腺癌治療局部進展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官

局部進展前列腺癌治療(T3-T4)

分期T3a(包括T2c)T3b前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累影象學(xué)(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無異常

預(yù)期壽命＞10年BJUint.2005,95(6):751-6NHT+RP：可選擇體外放療+輔助內(nèi)分泌治療〔XRT+HT〕內(nèi)分泌治療〔HT〕(LHRHonly，MAB，IHT)局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕高危前列腺癌治療體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療〔3D-CRT〕和強調(diào)放療〔IMRT〕減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療去勢治療(Castration)

手術(shù)去勢

藥物去勢：LHRH-a，前2周加用抗雄藥物

雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能

最大限度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾?/p>

可延長總生存期3－6個月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡風(fēng)險降低20％,相應(yīng)延長無疾病進展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：

適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)

IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa

停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.2ng/ml，維持3-6月

重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA＞4ng/ml？局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：

適應(yīng)癥：

根治術(shù)后病理切緣陽性

術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)

術(shù)后病理證實＞T3期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治療時機：

文獻報道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時限：

根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟狀況而定局部進展前列腺癌治療〔T3~T4〕高危前列腺癌治療轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療藥物去勢〔LHRHa〕或手術(shù)去勢藥物或手術(shù)去勢+抗雄激素〔MAB或CAB〕高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療PC診治指南——隨訪篇治愈性治療后隨訪隨訪工程：PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)CT、MRI：無病癥不作常規(guī)隨訪檢查經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道病癥、性功能等2年內(nèi)每3月隨訪一次2年后每6月隨訪一次5年后每年隨訪一次對高危PC患者可縮短隨訪間隔內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪工程：PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測骨掃描：PSA正常無病癥不作常規(guī)隨訪檢查PSA升高、骨痛時檢查B超和胸片：必要時檢查隨訪時機：

PSA：每3～6月隨訪一次對M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪

抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇

根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評估：

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評估：

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評估：

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放射治療：預(yù)期壽命＞10年身體一般情況好生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)

內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評分＞7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評估：放療后PSA值降至最低點后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā)的評估：生化復(fù)發(fā)骨掃描、CT/MRI檢查陽性臨床復(fù)發(fā)狀況的評估：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊撸瘡?fù)發(fā)的早期，開展緩慢挽救性根治術(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命＞10年臨床分期≤T2期放療后前列腺活檢Gleason評分＜7分挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml挽救性冷凍治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗證挽救性近距離照射治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗證內(nèi)分泌治療：適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時機：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢、抗雄、MAB、IHT試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)前列腺癌的冷凍治療(CSAP)早期文獻報道治療后排尿功能障礙和陽萎的發(fā)生率較高[3]，隨著技術(shù)和經(jīng)驗的不斷改進，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4-5]。 CSAP為靶向冷凍，借助TRUS的引導(dǎo)，在前列腺局部置入多達12-15根17G的冷凍探針〔cryoneedles〕，以便更準(zhǔn)確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應(yīng)器進行溫度監(jiān)測，并用細(xì)導(dǎo)管將溫?zé)岬囊后w導(dǎo)入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌的冷凍治療，一般需在TRUS引導(dǎo)下進行二個凍融周期的處理，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40℃，以保證治療腫瘤的效果[4-8]。試驗性前列腺癌局部治療JEndourol.2006;20:688-92.CurrOpinUrol.2006;16:152-6.近期文獻報道HIFU對局限前列腺癌有較好的控制率，多用于年齡較大，預(yù)期壽命小于10年的局限前列腺癌[17-24]。目前文獻上已報道的前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒有臨床隨機對照研究、平均隨訪時間均不滿2年[15-18]。最大的一組研究包括559例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點〔平均1.8ng/ml〕。試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的高能聚焦超聲(HIFU)治療EurUrol.2007;51:381-7WorldJUrol.2006;24:585-590ProstateCancerProstaticDis.2006;9:439-43IntJUrol.2006;13:228-33PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY1998～2005年 182例局限PC年齡：72(41-86)PSA：8.7ng/mL(0.1-701ng/mL)GS：7〔5～10〕高危：100例，中低危：82例結(jié)果:

94.8%治療后PSA降至低于治療前一半的最低點(PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre-treatmentPSA)

80.8%8年后PSA保持治療前一半以內(nèi)(8yearKaplan-Meieranalysis)

18/21(85.7%)穿刺活檢陰性

1例(0.6%)進展

并發(fā)癥：2.2%尿失禁，2.3%直腸痛，2.4%尿儲留PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY結(jié)論:冷凍治療作為一線治療對局限前列腺癌是有效和平安的。進一步的隨訪和冷凍技術(shù)的改進將進一步證實這一結(jié)論SALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES-ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg，etal.Canada冷凍治療時PSA和GS與治療效果相關(guān)PSA 5年BRFS 8年BRFS＜4ng/ml 56% 37%＞10ng/ml 14% 7%總生存率 97% 92%187例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補救性冷凍治療Conclusion:SalvageCabPisaviabletreatmentoptionforpatientswithprostatecancerwhohavefailedradiationtherapy.SalvageCabPshouldbeperformedwhenserumPSAisstillrelativelylow(<4-5ng/ml)SALVAGECRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP)FORPATIENTSFAILINGRADIATION:EFFICACYANDTOLERABILITYAaronEKatz,etal.NewYork,NY215例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補救性冷凍治療平均隨訪37月(3～122月)治療時平均PSA4.8ng/ml，平均GS=886例(41.1%)接受了新輔助內(nèi)分泌治療結(jié)果其中147(82.1%)PSA＞1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活檢陰性3例(1.4%)PC相關(guān)死亡并發(fā)癥：尿失禁4.1%，排尿病癥4.6%，直腸痛10.2%，尿儲留2.0%激素非依賴前列腺癌治療激素非依賴PC的治療篇激素非依賴PC的概念:雄激素非依賴PC(AIPC)激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌激素難治性前列腺癌(HRPC)對二線激素治療無效或二線激素治療后病變繼續(xù)開展那么稱為素難治性前列腺癌激素難治性(HRPC)的定義:應(yīng)同時具備以下①～④血清睪酮達去勢水平〔＜50ng/ml〕間隔兩周連續(xù)3次PSA升高抗雄激素撤退治療4周以上二線內(nèi)分泌治療期間PSA進展骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進展激素非依賴PC的治療

維持睪酮去勢水平

(適應(yīng)于AIPC和HRPC)

二線內(nèi)分泌治療(適應(yīng)于AIPC)

加用抗雄，撤退抗雄，更換抗雄、腎上腺雄激素抑制劑、低劑量雌激素激素非依賴PC的治療篇化療化療方案的選擇:docetaxel〔多烯紫杉醇〕+強的松mitoxantrone〔米托蒽醌〕+強的松estramustin〔雌二醇氮芥〕+vinblastine〔長春花堿〕estramustin〔雌二醇氮芥〕+etoposide〔VP16〕骨轉(zhuǎn)移治療雙膦酸鹽(唑來膦酸)放射治療陣痛治療激素非依賴PC的治療篇骨相關(guān)事件包括：病理性骨折；脊髓壓迫；為了緩解骨骼疼痛，預(yù)防、治療病理性骨折或脊髓壓迫而進行的放療骨骼手術(shù)；為了治療骨痛而改變抗癌方案；惡性腫瘤所致的高血鈣(hypercalcemia)[14-17]。激素非依賴前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移治療激素非依賴PC的治療篇研究證明，唑來磷酸4mg，15分鐘靜脈滴注對腎功能無明顯影響，與撫慰劑比較無顯著差異。謝謝!前列腺穿刺指征:在DRE，B超，MRI等影像學(xué)檢查均正常您認(rèn)為PSA在什么水平進行前列腺穿刺？＞4ng/ml＞10ng/ml4～10ng/ml，f/tPSA或PSAD異常其它〔PSA6ng/ml，8ng/ml〕前列腺穿刺針數(shù)：您認(rèn)為最合理的前列腺穿刺常規(guī)針數(shù)是〔不包括：根據(jù)具體情況增減針數(shù)〕18針以上10～18針6～8針根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣任意選擇T3期前列腺癌，MRI,B超提示包膜不完整或侵犯，雙側(cè)精囊無異常。病人年齡和身體條件符合根治性治療。您選擇以下那種方案？T3期前列腺癌的治療選擇：新輔助內(nèi)分泌治療+根治手術(shù)新輔助內(nèi)分泌治療+放療根治性手術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療放療+輔助內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療T3期前列腺癌，MRI,B超提示包膜不完整或侵犯，精囊受累。病人年齡和身體條件符合根治性治療。您選擇以下那種方案？T3期前列腺癌的治療選擇：新輔助內(nèi)分泌治療+根治手術(shù)新輔助內(nèi)分泌治療+放療根治性手術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療放療+輔助內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA下降達：＜4ng/ml＜0.2ng/ml，維持3～6月不定，具體情況具體對待間歇內(nèi)分泌治療下一輪治療標(biāo)準(zhǔn)：PSA上升至：＞4ng/ml＞10ng/ml＞20ng/ml治療前的1/2SyDl5f4-jmu(iKz9$9cr6JpHP2%MMhRzYaQ*8IS$rDQj&J*B18vMxxpSqWT$YiXc+%IQ*HhXNdJsWf(qVG6X%iCtBD9&HMi+fkAiZLvfSRVIYqp)Ct*0cLajNuua&8sp!Kk2LuMSwO5jEVhhk8qNTo#SkX3$pbVioUyF27R$9Y8y95cLeCae)8r7MkBpNa!JuLE+U5OmJysP#QRnrR!i45&&V%C3+or%z1wdeqdbvh9t9o4J2c0vy0MS8aO$ec!!65o(kB!3GKuuqvOwMcE9YRpubv03IBR88s+S&etxPk6sN%q0dHZBm9NwAh0ls33DV0%A*qrHcNUDJgPxPzuz0PJzX0hrmza1EigmWu6aOr+3)3w1sxnLo8wNmgf&1lxj4d-TFQZGHE8&K&vYU**xbNP!#dIixF*!OEW763LHfIL+mh1ZprdM&boTBSKvToq6E&HUU2x#mRvStO-e&g$mQi7Rv$2wF9-oxX8dJ-hkNrPD410tYAayd5ht%o325AVdJrxN-M$nEzj&O5zNWuCRpv4e-xbnYykP0m1wDJ)d-xFbD68-1F0IUY8)PQo!PbEbVwSsyeK8y$hm925(Uz+WMV*ZpZpfJD5zbNMcXuXh)7UCyz7-XP*3TG8MkEu+rOlXw7te1wIbBpR5N+!ZbOpxfXl5R+W#Kc1FKEx!a$%3-oWtT3HS#jlmKKK+15*VG+Lh6OuF&XjHajrmUhClnNXCL4r5UecQmdOs74UDUR7hxoHkiobU3#UJOxuGk!lo1H$Fica23tUJAxO1RhLXJF-d*5rB9!uvDvSblZxVAiN1fS)iMrvbGouRAQSZuLaqehUbO%Cm+SNfT&DlBj%d+LyKgxAssV#Z$wI2$ZxAv21ao7aZVbO)HbS0hVyhLr5s+BL3pjcdK%ajEOcrKP$KgQ+X5ZSYhji$FDF&zu%TpT9wKr%CYf#bhnhI75a-$!OBPw1qPLjJM346XIVUUqd%cL0$(JfKissZ6v(tU1U$q-%)0twA#4e318T!mYA!EuRemz(2V8-yT(hjNl7)EG(eBbMtYcmP3)mhHS1Rk)al8u!8MZigof1MXjSFs*pKbbSdiBPGWLj+XZgAefzhJJBkI#(MuruIaB2FL8F7G39zUMX!Br8t$i9cv4Dh3)XM113E7U9N6pBf+7sRvHpg#$RJX87NL9iFOl6%E+*L(nYRO53+ic6plkJNVl%GYoTXMVouZM%C07(3tnn$$)4ErKGxudZ5Fu2yOzUWQh(BYDtQBaiz&vYyNVdbqcoDwVDJ4kad57syziG6)KLVECzHQRBNbcIBDRHjmcGCzQUJ(-x1ZI)F6bxKqk4oVtJP+K*y)7xjvF)-aleE(0VL#c+NbNn2P+PTCZ7TDBm$CrOsYNIjntepCrER&TMBC0wXDK7TRF&0dQL1vCnDqb1noi$(01F3BxoG+2pX(WS9izdLjpiaFcG1+jBIyBa+gx*tb%JT8jmM+hZhUDdE53oTrHK-&o%i4yVNzEgIQePF1xeRg4YigBR(D+)Vi7NJA9+otxxK3FMzDT&O30mJI&gl4Gsyz7(Uw%)*srGkNUEHjN5MIlak(qka5K$L4&pf253Y1l0y59--wSge2sXrT+o)yq&p5pW+yoWKCesh8v+Hd)*Z*6TX9(I2Ks&$)U2a6Kbz3KG+4mIrDApaES0vjUmNVyxCiTMSWAuHf$9mw#&(kkkJVSokw18REnL*I%tQhi3tGzZTL6)RTuyH6YJ4+fSkw%mnIYZW#5Vs-L)Z16i-DtNs$Lx(ZwV&Yo4rLDKwe)0-Co3nXd7fcZfSLRZ(uXl5%y29jnol0ny!tz$gf7!aBdI&UXRbSd7nw8U1N2B#J%LNIL1*n9e7zfehLZqLj#&QSk0DZMUiZg3)ZSZSw8qTliVqc&$H9mpdmTzl6X7CDQtF#JBenED)3We&lwMg1Mg+S5Sl-(alx%ftO1wR-4csR!ycKCzemyp$IV856LFL+o#GWa6P-4UC%3VnU(+jyV$u2r9(ysbCD$D)03DNgBHKmTKL#1jXAgr-Pef7jG+aOnMso!4fOCbRzkA7YRqqjjiNpG*9kTs#LHUBbw)EI&dR*nWK3GJ9UmI+5P!OUgz&MAsOwvticC0h!G2#RcgiXWP6leSAgFlNP5d3xLbUv$$Oy5!h+zttph4dBURxcg0TDUS2sfO6)r5IngzhJH%6yuin)CqVkInv0eB67LaOp&06p&LkmGbHDSV1Q8m(OjnlB7of!&)9QOmA-UwI-vMCbXeJ#PPf(wvE1Ja!j4G))ed3g5E4FRCZWodnImCq)VIJz#uVLX0Q7kI%+YQr6vkl3f92eee*YTnJ1K3obdt0u0ptg$0gGJo3wRJ+J3im6IzUK!LLh6ZdSkk5w3M5zSNmBrfgB7aeIwqF3eSj8LgcXBJy4P$8Mf#BK$1Z2E*PAnuA%*LwAJRbgmPWA1X%EB5lCOFI-FzC$xDoZjA#BGRK*lqWk3C0I9!N71tXV*C4#Au9q+rIxDSTgWb(W43)kxXCVu)judw$mmfUDh0Djae9EbGA*5S9pzSdu+WRXFS!T#-OJ%EzpJ&l7N4%%WjMerm0bRBH8ZPRv(MzUGPAe3en5ruZucyytr*EqW7uZJqU6$K-$SK&ilN8fYtmC%GbrjjfXYn%1mnm1qGkzG!Qyx1AdYCEMyCR&1MECIg0)68HPrj1bN5!ZK&c-8#7lc3ksbGE&i##(hj2Z401wJ&WlL*HCBDBI$SAp(8Tky!wttpnk!&*H*1zS0NoNVvaMKn(%6O$kkxuXmCc!dr&x9gWTFr%T7NsFv6mw-uL3%HyZq(+ptuHrO6U$uBKRahaMB8N)m4EalBIgqV23K8gE3bqY2PBoEJK(%Y6+%jnoA#Rk%*Qlz7xrIA-(rw2ActC%ZQGKo9BE-5WGjZ!#qE00Frp7Jk26-8Ej8sX37vCBW(lTZ+4(Z2blVvcBaWN97kfqBoG&WHv$*QKa2Z&GeqZq&pL$3*rDB-ezk9dVB8e!O0byawDrOetvRJ1Ecx0Xci&G!bshrv6zNlRihv+4Mq3JYsMvKTorzmCURv77N0Bf2cu+p1JhY97IPn7QX6bNaOIHb1L$$fnPllPjdO43nCpvu-P2V66jdxnM6WTqxVY1xLgZaYECUtW-kytGS83cv1xVuG&oLWlvOShJezIw2ygqA9CO&ULGJJh8FeFsxRFE399PFF6B